1、上消化道出血的護理查房16919上消化道出血的護理查房16919上消化道出血的護理查房16919目錄病情介紹臨床表現病因概念實驗室及檢查護理診斷、措施治療健康教育出院指導22020/11/30上消化道出血的護理查房16919上消化道出血的護理查房169目錄病情介紹臨床表現病因概念實驗室及檢查護理診斷、措施治療健康教育出院指導2020/11/302目錄病情介紹臨床表現病因概念實驗室及檢查護理診斷、措施治療健 請接診護士朱琳介紹患者入院時情況、護理評估、入院診斷、緊急處理措施及護理要點2020/11/303 請接診護士朱琳介紹患者入院時情況、護理評估、入院診斷病情介紹姓名:于杰 科別ICU 床號6

2、 住院號1513758 性別：男 年齡：46歲 民族：漢入院時間：2015-10-09 14:42主訴：惡心、黑便、頭暈、乏力3天現病史：患者自訴于3天前開始出現腹痛，呈持續性隱痛，以臍周及左側腹部為主，伴惡心，無嘔吐、發熱、大便正常，在家休息兩天，腹痛癥狀未見緩解且逐漸加重，一天患者發現解出大便為柏油樣便，仍有腹痛，伴惡心，全身乏力、頭暈，無發熱、暈厥。今日突感頭暈癥狀加重，伴有惡心，家人急送我院急診科就診。急查血常規示：RBC 2.71012/L,HGB67g/L,HCT20.7%; 測血壓100/60mmhg；故以“上消化道出血”為診斷收住我科。既往史：既往體弱，有膽囊炎病史。無藥物過敏

3、史。 2020/11/304病情介紹姓名:于杰 科別ICU 床號6 護理評估患者神志清，精神差，貧血貌，全身皮膚及粘膜蒼白，皮膚潮濕，彈性差，眼結膜蒼白，口唇蒼白，腹軟，中上腹壓痛明顯，未觸及包塊，叩呈鼓音，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無浮腫。2020/11/305護理評估患者神志清，精神差，貧血貌，全身皮膚及粘膜蒼白，皮膚護理查體： T:36.8P:84次/分 R:16次/分 BP:100/60mmhg專科評估：Norton23分，Morse評分30分。2020/11/306護理查體： T:36.8P:84次/分 R:16次/分 輔助檢查血常規示：RBC （紅細胞）2.71012/L, HGB

4、 （血紅蛋白）67g/L, HCT （紅細胞壓積）20.7%;糞便隱血陽性：BUN：9.01mmmol/L2020/11/307輔助檢查血常規示：RBC （紅細胞）2.71012/L,2入院診斷1.上消化道出血 失血性貧血（中度）2.慢性膽囊炎2020/11/308入院診斷1.上消化道出血 2020/11/308入院后處理措施入院后立即遵醫囑給予ICU特級護理，、鼻導管吸氧3L/分，心電監護及血氧飽和度監測，遵醫囑正確給藥，給予平臥位，嚴密觀察病情變化。2020/11/309入院后處理措施入院后立即遵醫囑給予ICU特級護理，、鼻導管吸治療輸血（紅細胞懸液4U+血漿400ml），止血（0.9%N

5、S250ml+白眉蛇毒2KU）， （0.9%NS50ml+去甲腎上腺素8mg口服，Q4），止酸（0.9%NS50ml+奧美拉唑40mg，泵入Q4），營養支持（復方氨基酸+Kcl 1.5g）（5%GC500ml+VC3g+VB6 0.2g+門冬氨酸鉀鎂2g+KCl1.5g),對癥及相關治療。2020/11/3010治療輸血（紅細胞懸液4U+血漿400ml），2020/11/護理要點1、嚴密觀察患者血壓變化2、嚴密觀察患者的生命體征3、嚴格觀察患者出血的情況，大便的顏色性質、量。4、嚴格記錄患者的出入量。5、觀察藥物的效果和有無不良反應的發生6、嚴密觀察病情，預防并發癥的發生。7、做好基礎護理，保

6、持患者舒適。2020/11/3011護理要點1、嚴密觀察患者血壓變化2020/11/3011 根據病人病情，請責任護士阿依夏木古提出護理診斷、護理目標，并介紹護理措施。2020/11/3012 根據病人病情，請責任護士阿依夏木古提出護理診斷、護理目護理診斷體液不足：與黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關。排便異常：與上消化道出血有關。活動無耐力：與血容量減少有關。營養失調：低于機體需要量與暫禁食水，營養成份攝入不足有關。焦慮/恐懼：與出血量多，發病急，健康受到威脅有關。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規律生活及服藥，手術等知識。潛在并發癥：低血容量性休克2020/11/3013護理診斷體液不

7、足：與黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關護理診斷一體液不足：與黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關護理目標：患者體液得到補充1、迅速建立靜脈通道，遵醫囑快速補充液體，遵醫囑給予止血、止酸等對癥治療，遵醫囑給予交叉配血，做好輸血準備。2、嚴密監測患者體溫、呼吸、血壓，心率的情況。3、加強觀察頭暈，心悸、四肢厥冷，出汗等失血性周圍循環衰竭癥狀。4、嚴密觀察患者神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸靜脈充盈情況5、準確記錄每天的出入量和黑便情況，估計病人出血量。護理評價：2015-10-12 11：52 常規示：RBC 3.091012/L,HGB 95g/L,HCT 28.7

8、%; 患者輸血后癥狀緩解，貧血糾正。2020/11/3014護理診斷一體液不足：與黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不護理診斷二排便異常：與上消化道出血有關。護理目標：患者大便正常1、遵醫囑給予禁食水，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激的冷流質飲食。出血停止后改半流質飲食。2、觀察患者大便的顏色、性質、次數、量。3、密切觀察繼續出血情況和再出血情況。護理評價：2015-10-14 21:21 患者排陶土樣便一次。2020/11/3015護理診斷二排便異常：與上消化道出血有關。護理目標：患者大便護理診斷三活動無耐力：與血容量減少有關護理目標：患者治療后活動能力得到提高1、保持病室安靜舒適

9、，注意保暖。2、囑患者保證充足的睡眠和休息3、協助病人日常基本生活。4、囑患者臥床休息減少活動至出血停止。5、囑患者出血停止后適當床上活動，逐漸增加活動量。護理評價:2015-10-15 10:00 患者乏力癥狀減輕可床上活動。2020/11/3016護理診斷三活動無耐力：與血容量減少有關護理目標：患者治療后護理診斷四營養失調：低于機體需要量與暫禁食水，營養成份攝入不足有關護理目標：患者住院期間得到足夠的營養1、患者禁食期間遵醫囑靜脈補充高熱量及營養物質。如：（氨基酸）2、患者出血停止后遵醫囑給予溫涼的流質飲食。3、給予流質飲食后患者無出血癥狀后遵醫囑給予高蛋白的半流質飲食。4、調節飲食的色，

10、香、味等，以增加食欲。5、準確記錄24小時出入量。護理評價：2015-10-09 15:00 遵醫囑給予靜脈補充營養物質。營養失調癥狀得以補充。2020/11/3017護理診斷四營養失調：低于機體需要量與暫禁食水，營養成份攝護理診斷五焦慮/恐懼：與出血量多，發病急，健康受到威脅有關。 。護理目標：消除患者焦慮/恐懼情緒1、主動給病人做入院宣教。2、盡量滿足病人生理、心理需要。3、對病人提出的疑問給予解釋或指導。4、給病人講解疾病的癥狀，體征和病情發展，治療過程以及治療的效果和預后情況。5、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。護理評價：2015-10-09 15:00 責任護士完善入院宣

11、教，患者表示了解，患者情緒穩定。2020/11/3018護理診斷五焦慮/恐懼：與出血量多，發病急，健康受到威脅有關護理診斷六知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規律生活及服藥，手術等知識。護理目標：讓病人了解疾病發生的原因和怎樣預防疾病的發生1、根據病人文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法，向其介紹有關預防上消化道出血的知識，以減少出血的危險。2、告知病人要遵從醫囑，不要濫用處方以外的藥物，3、告知患者注意調整生活起居不要過度勞累，避免長期精神緊張。戒煙戒酒，注意合理飲食。4、解釋各項檢查后的注意事項。5、指導病人按時服藥。護理目標：2015-10-12 11:00患者了解疾病的發生原因和預防

12、疾病的方法2020/11/3019護理診斷六知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規律生活及服藥，手 護理診斷七 潛在并發癥：低血容量性休克護理目標：住院后紅細胞在正常范圍內，不發生休克癥狀1、嚴格觀察病人的血壓、神志及尿量的變化，如出現神志改變，血壓下降，尿量減少，皮膚粘膜蒼白、冷汗等低血容量休克的表現立即通知醫生，積極配合醫生搶救。2、立即建立靜脈通道，遵醫囑給予輸血，輸液及各種止血治療3、加強觀察生命體征和黑便的顏色、性質、量。4、觀察藥物的效果及不良反應。5、準確記錄24h出入量。6、床邊準備搶救器械。護理評價：2015-10-12 常規示：RBC 3.091012/L,HGB 95g/L,H

13、CT 28.7%; 患者輸血后紅細胞上升，貧血癥狀糾正，未發生休克癥狀。2020/11/3020 護理診斷七 概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血2020/11/3021概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食2020/11/30222020/11/30222020/11/30232020/11/30232020/11/30242020/11/30242020/11/30252020/11/30252020/11/30262020/11/30262020/11/30272020

14、/11/3027出血量的估計2020/11/3028出血量的估計2020/11/30282020/11/30292020/11/3029健康教育1.指導病人平時吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物，避免過激或暴飲暴食，或過冷過熱產氣過多的食物。2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫囑服用保護胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。4.指導病人如發現嘔吐物及大便顏色異常，應及時就診。做好回訪工作，以便給患者及時的健康教育指導。2020/11/3030健康教育1.指導病人平時吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬出院指導1、按時規律的飲食，進食營養豐富、易消化的食物，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙，刺激性食物。2、生活起居規律，勞逸結合