1、2017.9.6頭頸部腫瘤精確放療中危及器官與正常組織勾畫與保護(一)1 2017.9.6頭頸部腫瘤精確放療中1 咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄2 咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄2 咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄3 咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄3 （一）、咽縮肌的生理功能咽縮肌分為上、中、下咽縮肌；自下向上呈覆瓦狀掩蓋；咽上縮肌在咽后部收縮鼻咽及提肌；咽中縮肌收縮口咽；咽下縮肌收縮咽的喉部及喉的提肌；咽縮肌的功能主要是協(xié)助吞咽動作以及防御保護功能。咽縮肌功能受損會導致吞咽障礙以及由此引發(fā)的嗆咳和誤吸4 （

2、一）、咽縮肌的生理功能咽縮肌分為上、中、下咽縮肌；4 （二）、咽縮肌的劑量限制頭頸部腫瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放療時易產(chǎn)生吞咽梗阻癥狀，急性期是咽部炎性水腫導致，晚期是組織纖維化導致；晚期組織損傷導致吞咽功能障礙是放療后遺癥中極為棘手的問題；有學者認為咽縮肌及喉部放療劑量超過70GY，發(fā)生吞咽困難及咽部狹窄的可能性增大；也有報道咽縮肌受照50GY時損傷明顯；Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(5):1289-1298Radiother Oncol,2009,93(3):510-515.5（二）、咽縮肌的劑量限制頭頸部腫瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽

3、癌、下咽上縮肌損傷不會導致急性反應，但與延遲發(fā)生的吞咽困難相關(guān), 通常發(fā)生在放療結(jié)束后3-6個月后；咽中縮肌的損傷與急性吞咽困難密切相關(guān)，若咽中縮肌劑量控制不佳（Dmean50GY，Dmax60GY，V5070%），將在放療3個月內(nèi)導致急性吞咽困難；咽下縮肌與吞咽困難關(guān)系不顯著；環(huán)咽肌的高劑量將（Dmax60GY）導致級以上的急性吞咽困難；（二）、咽縮肌的劑量限制6咽上縮肌損傷不會導致急性反應，但與延遲發(fā)生的吞咽困難相關(guān), 咽縮肌頸長肌頭長肌（三）、咽縮肌的勾畫7咽縮肌頸長肌頭長肌（三）、咽縮肌的勾畫7咽縮肌頭長肌頸長肌8咽縮肌頭長肌頸長肌8咽縮肌頭長肌頸長肌9咽縮肌9咽縮肌頭長肌頸長肌10咽

4、縮肌10咽縮肌頭長肌頸長肌11咽縮肌11咽縮肌頭長肌頸長肌12咽縮肌12咽縮肌頭長肌頸長肌13咽縮肌13咽縮肌頭長肌頸長肌14咽縮肌14咽縮肌頭長肌頸長肌15咽縮肌15咽縮肌頭長肌頸長肌16咽縮肌16咽縮肌頭長肌頸長肌17咽縮肌17咽上縮肌頭長肌咽中縮肌咽下縮肌18咽上縮肌18咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬19咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬19（一）、臂叢神經(jīng)的生理功能臂叢神經(jīng)由C5-C8頸神經(jīng)前支和T1神經(jīng)前支的大部分纖維組成；以鎖骨為界，臂叢神經(jīng)分為鎖骨上分支和鎖骨下分支；臂叢神經(jīng)損傷致殘性強，修復效果差；上臂叢神經(jīng)（C5-C7）損傷，導致上肢伸面感覺缺失，三角肌麻痹及肱二頭肌麻痹；下

5、臂叢神經(jīng)（C8-T1）損傷，導致尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹；全臂叢神經(jīng)損傷，整個上肢肌弛緩性麻痹，上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)外全部消失；20（一）、臂叢神經(jīng)的生理功能臂叢神經(jīng)由C5-C8頸神經(jīng)前支和T（二）、臂叢神經(jīng)的劑量限制放射性臂叢神經(jīng)損傷（RIBPI）潛伏期數(shù)月到數(shù)年，潛伏期越短，進展越快，病情越重；RIBPI 診斷無金標準；RTOG擬HNNs使用IMRT時，臂叢神經(jīng)耐受量為60-66GY；實際HNNs放療中很難將臂叢神經(jīng)劑量限制在此范圍，尤其是晚期病例；RIBPI 是一種不可逆疾病，目前無有效治療方法，藥物（激素、抗凝藥）、高壓氧、手術(shù)松解療效均欠佳；Int J Radiat Oncol

6、Biol Phys,2008,72(5):1362-136721（二）、臂叢神經(jīng)的劑量限制放射性臂叢神經(jīng)損傷（RIBPI）潛（二）、臂叢神經(jīng)的勾畫增強CT掃描；先定位C4-C5神經(jīng)孔神經(jīng)根位置，并據(jù)此確定前、中斜角肌；前、中斜角肌的間隙為臂叢神經(jīng)行程，漸向外移行；直至主動脈弓顯示水平；22（二）、臂叢神經(jīng)的勾畫增強CT掃描；22頸總動脈頸內(nèi)靜脈前斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)23頸總動脈前斜角肌23頸總動脈頸內(nèi)靜脈前斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)24頸總動脈前斜角肌24頸總動脈頸內(nèi)靜脈臂叢神經(jīng)中斜角肌前斜角肌25頸總動脈臂叢神經(jīng)25臂叢神經(jīng)中斜角肌前斜角肌頸總動脈頸內(nèi)靜脈26臂叢神經(jīng)頸總動脈26前斜角肌中斜角

7、肌臂叢神經(jīng)頸總動脈頸內(nèi)靜脈27前斜角肌頸總動脈27前斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)頸總動脈頸內(nèi)靜脈28前斜角肌頸總動脈28頸總動脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈前斜角肌臂叢神經(jīng)鎖骨下動脈鎖骨下動脈29頸總動脈29頸總動脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經(jīng)鎖骨下動脈30頸總動脈30鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經(jīng)主動脈弓31鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經(jīng)31頸內(nèi)靜脈臂叢神經(jīng)頸總動脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈32頸內(nèi)靜脈32咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬33咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬33（一）、喉和甲狀腺的生理功能喉的生理功能主要有：呼吸、發(fā)音、吞咽、保護；甲狀腺的主要生理功能是：合成、儲存和分泌甲狀腺激素；甲狀腺濾泡

8、旁細胞（C細胞）釋放降鈣素；34（一）、喉和甲狀腺的生理功能喉的生理功能主要有：呼吸、發(fā)音、（二）、喉和甲狀腺的劑量限制喉水腫是最常見的放射損傷，由此引發(fā)的纖維化會出現(xiàn)發(fā)聲和吞咽功能受損；研究建議喉受照劑量50GY時，體積百分比27%，平均劑量 44Gy為宜；喉部照射劑量分別為20Gy、20-30Gy， 30-40Gy，40-50Gy，50Gy時，發(fā)音質(zhì)量分別下降10%，20%，25%，30%及60% ；甲狀腺功能減退在頭頸部腫瘤放療中發(fā)生率為10%-53%；甲減分為原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減；又分為臨床甲減和亞臨床甲減；亞臨床甲減表現(xiàn)為血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者無甲減癥狀和體征；V

9、45是預測甲減的對立變量；甲減發(fā)生的中位時間在放療后1.4-1.8年；甲減一旦發(fā)生需終生補充甲狀腺激素；Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(3):577-578Cancer,2001,92(11):2892-289735（二）、喉和甲狀腺的劑量限制喉水腫是最常見的放射損傷，由此引（三）、喉和甲狀腺的勾畫舌骨會厭前間隙會厭喉咽后壁（頭長肌、頸長肌、咽縮肌）36（三）、喉和甲狀腺的勾畫舌骨36喉前庭腔梨狀窩喉咽后壁37喉前庭腔37室?guī)ц紩挵欞爬鏍罡C喉咽后壁38室?guī)?8聲帶杓狀軟骨環(huán)狀軟骨39聲帶39聲門下腔甲狀腺食管入口40聲門下腔40舌骨會厭梨狀窩室?guī)晭?/p>

10、喉前庭腔甲狀腺41舌骨41咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬42咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬42（一）、海馬的生理功能海馬位于顳葉內(nèi)側(cè)、側(cè)腦室下角底部深面，包括海馬、齒狀回、下托和圍繞的海馬殘體，其中海馬、齒狀回是主要構(gòu)成部分；海馬結(jié)構(gòu)是形成大腦認知功能的重要組織結(jié)構(gòu)，與近期記憶、情緒反應或情緒控制相關(guān)；海馬受損可引起近期記憶的高度喪失，而遠期記憶通常不受影響，但可能出現(xiàn)記憶提取困難，從而導致順行性失憶癥和逆行性失憶癥；海馬受損會引起癇性發(fā)作；43（一）、海馬的生理功能海馬位于顳葉內(nèi)側(cè)、側(cè)腦室下角底部深面，（二）、海馬的劑量限制海馬是晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療損傷的主要結(jié)構(gòu)；40%的雙側(cè)海馬接受7

11、.3Gy時，出現(xiàn)長期記憶受損；14.88Gy時，50%的患者出現(xiàn)記憶受損；目前調(diào)強放療中海馬結(jié)構(gòu)Dmean為18.7Gy；PTV包含鼻咽部時，海馬受照劑量會引起80%的患者出現(xiàn)認知功能障礙；RTOG 0933建議增強MRI的T1加權(quán)像勾畫海馬，主要保護齒狀回；吳晨彬，鼻咽癌調(diào)強放療中海馬結(jié)構(gòu)功能保護的研究，2012Cancer Res,2011,71(14):4834-484544（二）、海馬的劑量限制海馬是晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療損傷的主要結(jié)（三）、海馬的勾畫海馬頭部位于側(cè)腦室顳角前端后，可作為初始識別的解剖標志；海馬體邊緣被側(cè)腦室顳角和環(huán)池內(nèi)的腦脊液所包圍；側(cè)腦室顳角的前、內(nèi)、外側(cè)界可作為海馬頭與海馬旁回的分界；海馬旁回在海馬外、下、內(nèi)方包繞海馬，可以幫助海馬定位；海馬整體結(jié)構(gòu)周圍為腦池環(huán)繞，頭體部位于側(cè)腦室顳角的內(nèi)方，內(nèi)側(cè)緊鄰環(huán)池和四疊體池，恰似坐落于池中的海馬；45（三）、海馬的勾畫海馬頭部位于側(cè)腦室顳角前端后，可作為初始識側(cè)腦室顳角海馬頭側(cè)腦室顳角海馬旁回海馬頭46側(cè)腦室顳角側(cè)腦室顳角46側(cè)腦室顳角海馬頭側(cè)腦室顳角海馬旁回海馬頭47側(cè)腦室顳角側(cè)腦室顳角47海馬頭側(cè)