1、二級中醫醫院評審標準綜合服務功能二級中醫醫院評審標準綜合服務功能綜合服務功能 基本要求和醫院服務應急管理（9分）患者安全（30分）2二級中醫醫院評審標準綜合服務功能綜合服務功能 基本要求和醫院服務2二基本要求和醫院服務-應急管理1.3.1根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（2分）專門部門定期監督檢查、總結分析信息登記完整3二級中醫醫院評審標準綜合服務功能基本要求和醫院服務-應急管理1.3.1根據中華人民共和基本要求

2、和醫院服務-應急管理1.3.2遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務工作資料完整4二級中醫醫院評審標準綜合服務功能基本要求和醫院服務-應急管理1.3.2遵守國家法律、法規基本要求和醫院服務-應急管理1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。醫院總值班

3、有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。主管職能部門醫院總值班職責和流程各部門、各科室負責人職責與任務訪談主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）5二級中醫醫院評審標準綜合服務功能基本要求和醫院服務-應急管理1.3.2.2有主管職能部門基本要求和醫院服務-應急管理1.3.3加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。1.3.3.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協調

4、機制，有明確的協調部門和協調人。1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。應急隊伍中醫藥專家為主人員構成合理6二級中醫醫院評審標準綜合服務功能基本要求和醫院服務-應急管理1.3.3加強領導，成立醫院基本要求和醫院服務-應急管理1.3.4明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）應急指揮系統應急預案應急響應機制專項預案不同突發公共事件的標準操作程序7二級中醫醫院評審標準綜合服務功能基本要求和醫院服務-應急管理1.3.4明確醫院需要應對的基本要求和醫院服務-應急管理1.3.5開展應急

5、培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。（2分）1.3.5.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。 （訪談3名醫務人員）1.3.5.2醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。8二級中醫醫院評審標準綜合服務功能基本要求和醫院服務-應急管理1.3.5開展應急培訓和演練患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者實行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。身份標識制度兩個科室歸檔病歷5份2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對

6、制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份。查對制度實地考察或模擬兩種以上診療行為如（醫囑開具與執行、發藥、手術等）9二級中醫醫院評審標準綜合服務功能患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.患者安全2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。轉科交接登記制度交接程序和身份識別措施交接記錄抽查兩組轉科交接記錄2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）10二級中醫醫院評審標準綜合服

7、務功能患者安全2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、患者安全2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（6分）2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。手術安全、風險評估制度與工作流程手術安全核查記錄抽查5份三步安全核查記錄三步安全核查： 麻醉前、手術開始前、術后離開手術室前；手術醫師、麻醉師、巡回護士三方11二級中醫醫院評審標準綜合服務功能患者安全2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及患者安全2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或

8、部位有規范統一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。手術部位識別標示制度與工作流程規范統一的標記規定醫師了解訪談2名不同科室手術醫師12二級中醫醫院評審標準綜合服務功能患者安全2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程患者安全2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據醫院實際情況確立“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”?！拔＜敝怠惫芾碇贫扰c工作流程醫院“危急值”項目表定期對有效性進行評

9、估訪談護士、醫技各1人：檢驗、醫學影像、心電圖等相關人員熟悉 “危急值”的檢驗項目、相關制度和工作流程13二級中醫醫院評審標準綜合服務功能患者安全2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（患者安全 2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫護人員應記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。復核確認及報告流程醫生追蹤、處置并記錄抽查5項“危急值”處理記錄14二級中醫醫院評審標準綜合服務功能患者安全 2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，患者安全2.3.3

10、建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。報告制度和工作流程醫師熟悉訪談2名醫師15二級中醫醫院評審標準綜合服務功能患者安全2.3.3建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。報告制度處理預案及工作流程2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。壓瘡風險評估與報告制度診療及護理規范訪談2名護士16二級中醫醫院評審標準綜合服務功能患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。綜合服務功能醫療質量管理組織與制度（10分）醫療技

11、術管理（15分）其他科室質量管理手術治療管理（20分）麻醉治療管理（15分）感染性疾病管理（10分）病歷質量管理（20分）17二級中醫醫院評審標準綜合服務功能綜合服務功能醫療質量管理組織與制度（10分）17二級中醫醫院醫療質量管理組織與制度（10分）18二級中醫醫院評審標準綜合服務功能醫療質量管理組織與制度（10分）18二級中醫醫院評審標準綜3.1.1建立醫院、科室兩級醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室質量管理工作（3分）有文件規定工作記錄中能體現科室成立以科主任為負責人的質量管理小組19二級中醫醫院評審標準綜合服務功能3.1.1建立醫院、科室兩級醫療質量管

12、理責任體系，院長為醫療3.1.2合理設置醫院質量管理組織、定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持（3分）質量管理組織醫療質量與安全管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質量管理委員會定期研究醫療質量管理等相關問題 （查3年資料） 20二級中醫醫院評審標準綜合服務功能3.1.2合理設置醫院質量管理組織、定期研究醫療質量管理等相3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作（4分） 2011，2010，2009三年資料醫療質量管理和持續改進實施方

13、案考核標準、考核辦法、質量指標等考核評價記錄21二級中醫醫院評審標準綜合服務功能3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理醫療技術管理（15分）22二級中醫醫院評審標準綜合服務功能醫療技術管理（15分）22二級中醫醫院評審標準綜合服務功能3.2.1依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程（7分）開展技術合規有指定部門管理管理資料完整有審批、管理流程23二級中醫醫院評審標準綜合服務功能3.2.1依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技3.2.2醫療技術管理符合醫療技術臨床應用管理辦法規定，制定醫療技術管理制

14、度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批（3分） 醫療技術管理相關制度，落實分級分類管理不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術一類技術醫院審核，二類技術須經市局審核批準二、三類醫療技術應提交年度臨床應用情況報告建立二、三類醫療技術管理檔案24二級中醫醫院評審標準綜合服務功能3.2.2醫療技術管理符合醫療技術臨床應用管理辦法規定，3.2.3制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險（5分）25二級中醫醫院評審標準綜合服務功能3.2.3制定醫療

15、技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案新技術、新項目準入管理制度預警機制處置預案3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價新技術、新項目準入管理制度新技術檔案資料26二級中醫醫院評審標準綜合服務功能3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，其他科室質量管理（45分）27二級中醫醫院評審標準綜合服務功能其他科室質量管理（45分）27二級中醫醫院評審標準綜合服務手術治療管理（20分）3

16、.4.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。（2分） 查閱資料，抽查2名醫師手術醫師資格分級授權管理制度與程序實行手術醫師資格準入制分級授權管理手術醫師對授權知曉率100%28二級中醫醫院評審標準綜合服務功能手術治療管理（20分）3.4.1.1制定手術醫師資格分級授權手術治療管理（20分）3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（5分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷病歷中體現病情評估和術前討

17、論29二級中醫醫院評審標準綜合服務功能手術治療管理（20分）3.4.1.2實行患者病情評估與術前討手術治療管理（20分）3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 病歷中體現手術治療計劃或方案（術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄）3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序。知情同意制度制度（談話對象、內容、方式、時限等）30二級中醫醫院評審標準綜合服務功能手術治療管理（20分）3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評手術治療管理（20分）3.4.1.3醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（

18、5分） 3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。報告審批制度及手術目錄重大手術審批單材料3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。急診手術管理的相關制度與流程急診手術綠色通道31二級中醫醫院評審標準綜合服務功能手術治療管理（20分）3.4.1.3醫院建立重大手術報告審批手術治療管理（20分）3.4.1.4手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。（5分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）有手術抗菌藥物應用管理制度預防使用抗菌

19、藥物規范32二級中醫醫院評審標準綜合服務功能手術治療管理（20分）3.4.1.4手術預防性抗菌藥物應用的手術治療管理（20分）3.4.1.5手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷（5分）3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。查閱3份手術病歷按時完成手術記錄手術記錄按照要求簽名 33二級中醫醫院評審標準綜合服務功能手術治療管理（20分）3.4.1.5手術的全過程和術后注意事手術治療管理（20分）3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程

20、；送外院病理有協議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱3份手術病歷明確規定與流程離體組織病理學檢查送檢率100%34二級中醫醫院評審標準綜合服務功能手術治療管理（20分）3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢二級中醫醫院評審標準綜合服務功能培訓課件麻醉治療管理（15分）3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度手術病歷體現相關記錄 3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃 36二級中醫醫院評審標準綜合服務功能麻

21、醉治療管理（15分）3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制麻醉治療管理（15分）3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）（2分）麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度麻醉知情同意書 抽查近1年3份手術病歷 37二級中醫醫院評審標準綜合服務功能麻醉治療管理（15分）3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意麻醉治療管理（15分）3.4.2.4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中（5分）3.4.2.4.1 查閱相關資料 麻醉過程中的意外與并發癥處理規范3.4.2.4.2 抽查近1年3份病歷（不同科室） 執行手術安全核查麻醉的全過

22、程在病歷、麻醉單上得到充分體現3.4.2.4.3 查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室） 有麻醉效果評定規范與規程按規定進行麻醉效果評定 38二級中醫醫院評審標準綜合服務功能麻醉治療管理（15分）3.4.2.4執行手術安全核查，實施麻感染性疾病管理（10分）3.4.3.1執行傳染病防治法及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施（2分）查閱相關資料傳染病防治與醫院感染管理職能部門相關制度、流程、崗位職責、診療規范開展相關制度、規范培訓39二級中醫醫院評審標準綜合服務功能感染性疾病管理（10分）3.4.3.1執行傳染病防治法及感染性疾病管理

23、（10分）3.4.3.2落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。(2分)落實預檢分診制度實行首診負責制報告疫情及時、完整40二級中醫醫院評審標準綜合服務功能感染性疾病管理（10分）3.4.3.2落實預檢分診制度，實行感染性疾病管理（10分）3.4.3.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫療廢物管理條例處理廢物（3分）3.4.3.3.1實地考查，并抽查2名醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品根據標準預防的原則，采取標準防護措施3.4.3.3.2實地考查醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范各類醫療廢物、污水處理符合相關規范

24、41二級中醫醫院評審標準綜合服務功能感染性疾病管理（10分）3.4.3.3根據標準預防的原則，采感染性疾病管理（10分）3.4.3.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報（2分）查閱評審前3年相關資料報告制度完善疫情報告部門和專職人員網絡直報落實傳染病報告責任獎懲制度傳染病報告及時、完整42二級中醫醫院評審標準綜合服務功能感染性疾病管理（10分）3.4.3.4開展對傳染病的監測和報感染性疾病管理（10分）3.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓（1分）查閱近1年相關資料 3.4.3.5.1定期進行傳染病防治知識和技能的培訓傳染病處置演練 3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢43二級中醫醫院評審標準綜合服務功能感染性疾病管理（10分）3.4.3.5定期對工作人員進行傳染病歷（案）質量管理（20分）44二級中醫醫院評審標準綜合服務功能病歷（案）質量管理（20分）44二級中醫醫院評審標準綜合服3.5.1病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任法、醫療事故處理條例、中醫病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范。（4分）查閱本年度人事檔案及