1、中國成人患病率為 : 0.9%估計中國心衰總人數約為 585萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國：1.4%; 南中國：0.5%城市人口:1.1%; 農村人口:0.8%在西方國家，心衰患病率在1.52%之間，美國有4.5百萬心衰患者，每年新增4070萬心力衰竭流行病學中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6中國成人患病率為 : 0.9%心力衰竭流行病學中華心血管病雜其他有關心衰的數據心衰患者平均服6種藥378% 的心衰患者每年至少入院兩次3 美國每年因心衰的經濟消耗大約在$10 billion到 $38 billion4 所有紐約分級心衰患者5年生存率僅為50%21 World

2、Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update3 English M and Mastream M. Crit Care Nurse Q 1995;18:1-6.4 Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.其他有關心衰的數據1 World Health Stati心衰會有什么感覺

3、? 限制患者日常生活能力心衰會有什么感覺? 心衰的臨床評價Heart failure with preserved ejection fraction (舒張功能不全)Heart failure with reduced ejection fraction (收縮功能不全)紐約心功能分級（NYHA）急性心肌梗塞時采用KILLIP分級6分鐘步行距離超聲心動圖（左室大小，LVEF），胸片腦鈉肽（BNP）水平心衰的臨床評價Heart failure with pres肺間質水腫肺水腫肺間質水腫肺水腫心衰治療藥物：利尿藥、ACEI、ARB、地高辛、 -Blockers、螺內酯、重組腦利鈉肽、左西孟旦等

4、心臟移植：目前因為供體心臟缺乏，美國每年僅能進行大約2500例心臟移植器械治療： CRT、心室輔助設備、IABP基因、干細胞：探索研究中心衰治療藥物：利尿藥、ACEI、ARB、地高辛、 -Blo洋地黃類藥物William Withering最早在1785年使用毛地黃治療心衰 可逆抑制心肌細胞的細胞膜的Na+ / K+ ATP酶泵，通過Na +/ Ca+交換增加胞漿鈣激活迷走神經，減慢心率和減慢房室結傳導速度DIG研究證實可減少心衰住院率，但不減少死亡率嚴重心衰，心臟擴大患者易出現地高辛中毒洋地黃類藥物William Withering最早在1785地高辛就像放在毛驢前面的胡蘿卜，吸引其快跑地高

5、辛就像放在毛驢前面的胡蘿卜，吸引其快跑利尿劑作用于亨氏袢升支利尿劑是心臟衰竭治療的基石，以速尿為代表。它抑制Na2CI- K+轉運，有直接血管擴張作用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）抑制Na + CI- CO 遠曲小管的轉運，單獨使用作用較弱保鉀利尿劑（如螺內酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑制鈉再吸收，螺內酯可抑制心肌重構，降低死亡率利尿劑抵抗持續泵入長效利尿劑+血管擴張劑可改善利尿劑抵抗利尿劑作用于亨氏袢升支利尿劑是心臟衰竭治療的基石，以速尿為代血管擴張劑減輕心臟的前后負荷口服或靜脈點滴硝酸酯類硝普鈉擴張動靜脈，減輕前后負荷硝酸甘油+烏拉地爾作用與硝普鈉類似易產生耐藥（每天至少8小時無藥期）血管擴張劑

6、減輕心臟的前后負荷ACEI或ARB心衰時腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統（RAAS）激活促進鹽和水潴留及周圍血管收縮，有助于增加血漿量，心輸出量，維持動脈壓持續激活增加心臟前后負荷，心室重構 ARB用于不耐受ACEI患者，不主張兩者合用腎功能不全時需慎用ARB和ACEI可抑制促紅素生成，心衰伴貧血患者需注意醛固酮逃逸現象抑制心肌纖維化，有抗心律失常作用ACEI或ARB心衰時腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統（利尿劑, ACE 抑制劑，血管擴張劑 好比減輕貨車上的貨物利尿劑, ACE 抑制劑，血管擴張劑-受體阻滯劑 交感神經的持續激活導致心衰惡性循環-受體阻滯劑能使心臟反向重構，減小左室直

7、徑，改善收縮功能 ，降低死亡率應從小劑量開始，每兩周劑量加倍直至目標劑量對伴有COPD及哮喘患者也可使用，但慎用2激動劑緩慢性心律失?；颊咝杳芮杏^察心衰加重時可減量，不必完全停用美托洛爾，阿替洛爾，比索洛爾的區別-受體阻滯劑 交感神經的持續激活導致心衰惡性循環-Blockers 限制毛驢速度，從而節約能量-Blockers 限制毛驢速度，從其他藥物 心衰合并房顫或下肢靜脈血栓時需考慮抗凝他汀類藥物可能使患者獲益避免使用大多數抗心律失常藥物，所有非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，和所有非甾體抗炎藥物（NSAIDS）噻唑類（吡格列酮）和3型磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑） 也應避免使用對合并心律失?；颊?，胺碘

8、酮和-受體阻滯劑是安全的能量優化治療：左卡尼汀；曲美他嗪，輔酶Q10其他藥物 心衰合并房顫或下肢靜脈血栓時需考慮抗凝MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. Heart Failure Modes of Death12%24%64%CHFOtherSuddenDea

9、thn = 103NYHA II26%15%59%CHFOtherSuddenDeathn = 103NYHA III56%11%33%CHFOtherSuddenDeathn = 27NYHA IVMERIT-HF Study Group. Effect 同步化異常在心衰發病中的作用 房室，左右室間，左室內同步化異常引起機械收縮異常如何從心電圖判斷：I度房室傳導阻滯，左束支傳導阻滯，QRS波增寬查體：聽診二尖瓣反流引起的雜音或UCG證實同步化異常在心衰發病中的作用 房室，左右室間，左室內同步化異心室不同步的發病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見心室不同步的發

10、病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功心衰發病機制和治療培訓課件QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數， 患者壽命QRS波群寬度呈反相關系右室起搏后QRS寬度大于250ms時，將明顯影響心臟功能QRS寬度與死亡率的關系QRS波群的寬度與死亡率QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數， 患者壽命Q不同PR間期對血流動力學影響不同PR間期對血流動力學影響I度房室傳導阻滯對血流動力學影響心房收縮出現在舒張早期和中期，UCG顯示E峰與A峰重疊，在舒張晚期出現二尖瓣反流，患者出現胸悶，憋氣癥狀，也稱假性起搏器綜合征I度房室傳導阻滯對血流動力學影響心房收縮出現在舒張早期和中期NSR

11、with long PRAV pacing AVD 60ms AV pacing AVD 100msD-MRYNNCO 3.3 L/M2.8 L/M4.5 L/MNSR with long PRAV pacing AVD左束支阻滯對心室同步性的影響以往植入起搏器，心室電極位于右室心尖部，起搏后造成LBBB，術后患者心衰及房顫發生率增加，而將起搏模式由DDD調整為AAI后，情況明顯好轉心室起搏造成LBBB，導致左右心室間，左室內收縮不同步，二尖瓣反流。應盡量開啟房室搜索功能，鼓勵自身房室傳導左束支阻滯對心室同步性的影響以往植入起搏器，心室電極位于右室A-V搜索程控A-V搜索程控心衰發病機制和治療

12、培訓課件室間隔與左室后壁不同步評價（M型）達峰時間差SPWMD室間隔與左室后壁不同步評價（M型）達峰時間差SPWMD心衰發病機制和治療培訓課件心衰發病機制和治療培訓課件組織追蹤正常人 Base segment Middle segment Apex segment側壁間隔組織追蹤正常人 Base segment Middle sa局部室壁運動速度TDI正常人a局部室壁運動速度TDI正常人局部室壁運動速度TDI正常人 心房收縮 等容收縮心室收縮等容舒張心室舒張局部室壁運動速度TDI正常人 室壁運動不同步室壁運動不同步LV不同步的評價-組織同步顯像前間隔和左室后壁的TSI差值65ms預測CRT短期

13、療效的敏感性為87，特異性100LV不同步的評價-組織同步顯像前間隔和左室后壁的TSI差值正常心臟衰竭（不同步）心臟正常心臟衰竭（不同步）心臟心衰發病機制和治療培訓課件心臟再同步化治療充血性心衰右房電極右室電極冠狀竇電極心臟再同步化治療充血性心衰右房電極右室電極冠狀竇電極何為CRT？ CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心 室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭何為CRT？ CRT心臟再同步治療(Cardiac 心衰發病機制和治療培訓課件心衰發病機制和治療培訓課件適應癥潛在適應癥Jan Steffel* an

14、d David Hurlimann European Heart Journal (2009) 30, 24332435適應癥潛在適應癥Jan Steffel* and VV間期優化的原理竇房結房室結改變CRT中左右心室電極刺激順序進一步改善收縮同步性部分代償電極位置的不理想使患者最大受益于CRT的治療起搏治療傳導阻滯 VV間期優化的原理竇房結房室結改變CRT中左右心室2001年5月（治療前）2004年10月（治療后）CRT治療后QRS變窄2001年5月（治療前）2004年10月（治療后）CRT治優化后優化前主動脈速度時間乘積（VTI）優化后優化前主動脈速度時間乘積（VTI）心衰發病機制和治療培訓課件CRT后二尖瓣反流減少術前術后CRT后二尖瓣反流減少術前術后擴張型心肌病CRT術后一周復查TSI改善術前術后擴張型心肌病CRT術后一周復查TSI改善術前術后心衰發病機制和治療培訓課件CARE-HF（NEJM 2005） 平均隨訪29.4個月后，CRT組與藥物對照組相比，全因死亡或因心血管事件住院的聯合終點下降3737CARE-HF（NEJM 2005） 平均隨訪29.4個月后CRT的療效評價 心電激動 機械活動 心臟同步 力和血流 MV反流