1、 低血糖癥的臨床診治 低血糖癥的臨床診治概 述由多種病因引起的一組綜合癥臨床以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)一般血漿葡萄糖低于2.8 為低血糖標(biāo)準(zhǔn)患者血糖低于3.9 考慮存在低血糖概 述由多種病因引起的一組綜合癥低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病因和臨床分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療低血糖癥血糖調(diào)節(jié)低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病因和臨床分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療低血糖癥血糖調(diào)節(jié)血糖調(diào)節(jié) 糖代謝的調(diào)節(jié)血糖濃度的調(diào)節(jié)血糖調(diào)節(jié) 糖代謝的調(diào)節(jié)糖代謝的調(diào)節(jié)進(jìn)食狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài)禁食狀態(tài)運(yùn)動時糖代謝的調(diào)節(jié)進(jìn)食狀態(tài)糖代謝的調(diào)節(jié)進(jìn)食狀態(tài)食物中的碳水化合物經(jīng)酶降解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟窃谛∧c上段吸收進(jìn)入門靜脈血葡萄糖濃

2、度升高肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加糖原分解及糖異生受抑制 糖代謝的調(diào)節(jié)進(jìn)食狀態(tài)食物中的碳水化合物經(jīng)酶降解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟翘谴x的調(diào)節(jié)空腹時空腹?fàn)顟B(tài)通常指晚餐后至次晨早餐前的一段非進(jìn)食時間（10-14 h）禁食56h以上的血糖水平主要靠肝糖原分解維持生成的葡萄糖主要供給腦組織利用糖代謝的調(diào)節(jié)空腹時空腹?fàn)顟B(tài)通常指晚餐后至次晨早餐前的一段非糖代謝的調(diào)節(jié)禁食時肝糖原分解肝、腎糖異生脂肪分解、酮體生成脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來源腎臟的糖異生占有很重要的地位 糖代謝的調(diào)節(jié)禁食時肝糖原分解肝、腎糖異生脂肪分解、酮體生糖代謝的調(diào)節(jié)運(yùn)動時運(yùn)動（5-10分鐘）：肌肉利用葡萄糖增加（為空腹的數(shù)倍）；

3、內(nèi)源性葡萄糖生成增多（7-8倍）運(yùn)動（10分鐘以上）：肌糖原利用減少；機(jī)體主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量糖代謝的調(diào)節(jié)運(yùn)動時運(yùn)動（5-10分鐘）：肌肉利用葡萄糖增加（糖代謝的調(diào)節(jié)運(yùn)動時長時間劇烈運(yùn)動（數(shù)小時）：肝糖原輸出肌糖原消耗，血糖降低長期規(guī)律運(yùn)動：血脂氧化的能力很強(qiáng)，可節(jié)約大量血糖，糖原的分解率減慢，與肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4（4）明顯增加有關(guān)糖代謝的調(diào)節(jié)運(yùn)動時長時間劇烈運(yùn)動（數(shù)小時）：肝糖原輸出肌糖血糖濃度的調(diào)節(jié) 激素調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)葡萄糖生成的自身調(diào)節(jié)血糖濃度的調(diào)節(jié) 激素調(diào)節(jié)血糖濃度的調(diào)節(jié)激素調(diào)節(jié)降糖激素：胰島素、腸促胰素，如1升糖激素：胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素血糖濃度的

4、調(diào)節(jié)激素調(diào)節(jié)降糖激素：胰島素、腸促胰素，如1交感神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素有升高血糖作用副交感神經(jīng)作用與此相反肽類神經(jīng)遞質(zhì)也有調(diào)節(jié)血糖作用 血糖濃度的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素有升高血糖作用血糖濃度的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)高血糖抑制而低血糖刺激葡萄糖的生成自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素是葡萄糖激酶活性的自動調(diào)節(jié)血糖濃度的調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)高血糖抑制而低血糖刺激葡萄糖的生成血糖濃度的調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病因和臨床分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病因和臨床分類空腹（吸收后）低血糖餐后（反應(yīng)性）低血糖病因和臨床分類空腹（吸收后）低血糖空腹低血糖內(nèi)源性胰島素分泌過多胰島B細(xì)胞疾病：胰島素瘤、

5、胰島增生胰島素分泌過多：磺脲類藥物、其他藥物自身免疫性：胰島素抗體異位胰島素分泌藥物：胰島素、磺脲類藥、飲酒 等重癥疾病：肝、腎衰竭、膿毒血癥、營養(yǎng)不良癥升糖激素缺乏：胰高糖素、皮質(zhì)醇、腎上腺素 等胰外腫瘤空腹低血糖內(nèi)源性胰島素分泌過多餐后低血糖糖類代謝酶的先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖癥（包括傾倒綜合征）腸外營養(yǎng)治療功能性低血糖2型早期餐后低血糖糖類代謝酶的先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病因和臨床分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病理生理血糖下降至2.8-3.0 ，胰島素分泌受抑制，升糖激素分泌增加

6、，交感神經(jīng)興奮癥狀血糖下降至2.5 ，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自助神經(jīng)中樞，最后累及延髓病理生理血糖下降至2.8-3.0 ，胰島素分泌受抑制，升糖激低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病因和臨床分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療低血糖癥血糖調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)腦功能障礙表現(xiàn)臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)出汗、心悸、饑餓、臉色蒼白、心率加快、四周冰涼、血壓升高等交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)出汗、心悸、饑餓、臉色蒼白、心率加快、四腦功能障礙表現(xiàn)I期(大腦皮質(zhì)損害)：定向力下降，吐詞不清，嗜睡期(腦皮質(zhì)下-間腦損害)：感覺分辨力喪失，對刺激無反應(yīng)，但有自主性

7、運(yùn)動行為，心率快，瞳孔擴(kuò)大 期(中腦損害)：張力性肌強(qiáng)直，眼非同向偏斜，跖反射異常期(神經(jīng)元損害)：轉(zhuǎn)動頭部可誘發(fā)四肢的伸肌痙攣期(生命中樞損害)：昏迷、呼吸弱、心動過緩，無對光反射，體溫下降，眼球固定，瞳孔縮小腦功能障礙表現(xiàn)I期(大腦皮質(zhì)損害)：定向力下降，吐詞不清，嗜低血糖臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于低血糖程度發(fā)生速度及持續(xù)時間個體差異對低血糖的反應(yīng)發(fā)病頻率年齡低血糖臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于低血糖程度低血糖反應(yīng)糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖大于2.8，也可以出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀低血糖反應(yīng)糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖大于2.8，也未察覺的低血糖癥往往是中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖下降

8、的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀常見于以往發(fā)生過低血糖的患者（尤其是強(qiáng)化治療的1型患者）、嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者、夜間低血糖、現(xiàn)象、妊娠婦女未察覺的低血糖癥往往是中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖下降的信號，加低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡 低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病因和臨床分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別

9、診斷預(yù)防與治療低血糖癥血糖調(diào)節(jié)低血糖的診斷程序三步曲確定有無低血糖癥明確低血糖癥的類型確定低血糖癥的病因低血糖的診斷程序三步曲確定有無低血糖癥低血糖癥的診斷根據(jù)三聯(lián)征可確定低血糖癥狀和體征血漿葡萄糖濃度低供糖后癥狀迅速緩解如果有低血糖的臨床表現(xiàn)，而測得的血糖不低，應(yīng)多次檢測有無空腹或餐后低血糖，必要時采用4872h禁食試驗低血糖癥的診斷根據(jù)三聯(lián)征可確定其他試驗室檢查空腹血漿胰島素和血糖測定當(dāng)空腹血糖低于2.8，血漿胰島素應(yīng)降至10以下其他試驗室檢查空腹血漿胰島素和血糖測定胰島素釋放指數(shù)為血漿胰島素()與同一標(biāo)本測定的血糖值()之比正常 0.4為異常，胰島素瘤患者常 1.0胰島素釋放修正指數(shù)10

10、0血漿胰島素()/（血糖值30）()該值 80胰島素釋放指數(shù)為血漿胰島素()與同一標(biāo)本測定的血糖值()之比血漿胰島素原和C肽測定 和診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖 300 ，胰島素原 20 ，考慮胰島素瘤血漿胰島素原比總胰島素值 20%血漿胰島素原和C肽測定 和診斷標(biāo)準(zhǔn)：羥丁酸測定由于胰島素具有抗生酮作用， 羥丁酸可間接反應(yīng)胰島素水平低血糖時，羥丁酸水平2.7 ，提示為胰島素介導(dǎo)的低血糖羥丁酸測定由于胰島素具有抗生酮作用， 羥丁酸可間接反應(yīng)胰4872小時饑餓試驗少數(shù)未察覺的低血糖或處于非發(fā)作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者停用不必要的藥物允許進(jìn)食不含熱卡的飲料試驗期間鼓勵患者活動開始前取血查血糖、胰島素、C肽，之

11、后每6 h一次，如血糖3.3 ，改為每12 h一次如血糖2.8 ，且患者出現(xiàn)低血糖癥狀時結(jié)束試驗4872小時饑餓試驗少數(shù)未察覺的低血糖或處于非發(fā)作期以及高低血糖癥臨床診治課件低血糖癥血糖調(diào)節(jié)病因和臨床分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療低血糖癥血糖調(diào)節(jié)預(yù)防與治療低血糖發(fā)作的處理病因治療低血糖的預(yù)防預(yù)防與治療低血糖發(fā)作的處理低血糖發(fā)作的處理供糖補(bǔ)充吸收快的含糖食品如含糖飲料50-100，糖果2-3個，餅干2-3塊，饅頭半兩-1兩不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品昏迷患者：50 60100 ，繼以10 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100 胰高糖素：0.51.0 血糖監(jiān)測必須持

12、續(xù)到病人康復(fù)為止低血糖發(fā)作的處理供糖低血糖的病因治療如因藥物引起者，應(yīng)予停藥或調(diào)整用藥胰島素瘤者，術(shù)前明確定位并進(jìn)行手術(shù)切除低血糖的病因治療如因藥物引起者，應(yīng)予停藥或調(diào)整用藥低血糖的預(yù)防加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識按時進(jìn)食，生活規(guī)律合理用藥，提倡少飲酒運(yùn)動量相對恒定經(jīng)常監(jiān)測血糖隨身攜帶糖果以備急用、佩戴溫馨提示卡低血糖的預(yù)防加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識小 結(jié)血糖調(diào)節(jié)低血糖癥病因和臨床分類低血糖癥臨床表現(xiàn)低血糖癥診斷與鑒別診斷低血糖癥預(yù)防與治療小 結(jié)血糖調(diào)節(jié)胰島素瘤（）胰島素瘤胰島素瘤概述臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)治療原則與方法胰島素瘤概述 概 述又稱胰島細(xì)胞瘤，是一種以分泌大量胰島素而引起發(fā)作性低血糖癥候群為特征的疾病為器

13、質(zhì)性低血糖癥中較常見的病因多見于成人發(fā)病，男女無明顯差別 概 述又稱胰島細(xì)胞瘤，是一種以分泌大量胰島素而引起發(fā)作臨床表現(xiàn) 起病隱匿，緩慢進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作性低血糖癥，三聯(lián)癥多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等頻率：偶發(fā)（每年一次）-頻發(fā)（一日數(shù)次）時間：數(shù)分鐘-數(shù)日肥胖、反應(yīng)慢、智力下降臨床表現(xiàn) 起病隱匿，緩慢進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作性低血糖癥，三聯(lián)癥特殊臨床表現(xiàn) 意識障礙、抽搐、精神異常癌腫患者：消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉約4%的胰島素瘤與其他內(nèi)分泌腺瘤同時存在，與甲狀旁腺瘤和垂體瘤組成型也可以伴有腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生、甲狀腺腺瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生長抑素等 特殊臨床表現(xiàn) 意識障礙、抽搐、精神異常病 理約90%為良性腺瘤，83%為單個腺瘤，少數(shù)為B細(xì)胞增生和癌腫瘤直徑：87% 0.5-5，65%1.5 可分布在胰頭、胰體和胰尾異位極少數(shù)，位于十二指腸、肝門及胰腺附近病 理約90%為良性腺瘤，83%為單個腺瘤，少數(shù)為B細(xì)胞增 定性診斷典型的或不典型的臨床表現(xiàn)低血糖時胰島素分泌不被抑制：血糖 10排除促胰島素分泌藥物及外源性胰島素使