1、肺表面活性物質的基礎與臨床1編輯版ppt肺表面活性物質的基礎與臨床1編輯版ppt1929年瑞士科學家Kurt Von Neergaard首先認識到表面張力在肺內的作用。1954年Pattle和Clements證實了動物肺內存在表面活性物質。1959年Avery和Mead確立了缺乏表面活性物質是RDS的病因。1980年Fujiwara首次應用牛肺PS治療RDS獲得成功。1990年美國FDA正是批準PS為臨床藥物。PS與RDS研究歷史2編輯版ppt1929年瑞士科學家Kurt Von Neergaard首先1磷脂：占85902蛋白質 ：占8103中性脂肪：占47PS的組成、功能及代謝特點(一)PS

2、的化學成分3編輯版ppt1磷脂：占8590PS的組成、功能及代謝特點(一)P 磷脂：磷脂酰膽堿（卵磷脂，PC）為主，占8085。分為飽和與不飽和 PC。飽和磷脂酰膽堿：占5060，主要為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC），系最具表面活性的物質。 不飽和磷脂酰膽堿：占2540。其他磷脂：磷脂酰甘油(PG)、磷脂酰乙醇胺(PE)和磷脂酰肌醇(PI)，占1015。PS的組成、功能及代謝特點4編輯版ppt 磷脂：PS的組成、功能及代謝特點4編輯版pptDPPC的功能降低肺泡表面張力，促使肺泡擴張。維持肺泡穩定性。改善氣體交換。5編輯版pptDPPC的功能降低肺泡表面張力，促使肺泡擴張。5編輯版ppt中性脂

3、肪：主要為膽固醇、甘油三酯和脂肪酸。蛋白質 ：10為表面活性物質蛋白（surfactant protein, SP）,可分為A、B、C、D四種，它們不僅與表面活性相關，還與肺局部免疫有關。另外90為非特異性蛋白，主要為白蛋白。PS的組成、功能及代謝特點6編輯版ppt中性脂肪：主要為膽固醇、甘油三酯和脂肪酸。PS的組成、功能及表面活性物質蛋白：SP-ASP-A占SP的50，其DNA位于第10號染色體長臂上，蛋白質含有248個氨基酸，分子量為3060KD?？稍鰪娏字木酆虾头肿优帕?，增強磷脂的吸附作用，促進肺泡巨噬細胞的活性，抵抗滲出到肺泡的蛋白等物質對PS的抑制作用，對肺泡上皮細胞攝取PS進行再

4、循環起作用。SPA可作為反映肺成熟度的指標。7編輯版ppt表面活性物質蛋白：SP-ASP-A占SP的50，其DNA位表面活性物質蛋白：SP-BSP-B的DNA只有1個基因團，位于第2號染色體上；蛋白質含有120個氨基酸，分子量為78KD。促進PS薄膜的形成、展開和吸附；調節磷脂的攝取，在板層小體內促進磷脂和SP的結合。8編輯版ppt表面活性物質蛋白：SP-BSP-B的DNA只有1個基因團，位表面活性物質蛋白：SP-CSP-C的DNA位于第8號染色體的短臂上；蛋白質含有3335個氨基酸，分子量為3.55KD。可促進PS 薄膜的形成、展開和吸附。9編輯版ppt表面活性物質蛋白：SP-CSP-C的D

5、NA位于第8號染色體的表面活性物質蛋白：SP-DSP-D的DNA位于第10號染色體上，與SP-A相鄰；蛋白質含有355個氨基酸，分子量約為43KD。與PS 的表面活性作用關系不大，參與PS的代謝和呼吸道防御功能。10編輯版ppt表面活性物質蛋白：SP-DSP-D的DNA位于第10號染色體 生物物理學效應降低肺泡表面張力；增加肺動態、靜態順應性；維持小氣道開放，穩定肺泡容積，防治肺過度通氣或肺不張。生物物理學效應生理學效應生物及化學效應(二)PS的功能PS的組成、功能及代謝特點11編輯版ppt 生物物理學效應生物物理學生理學生物及化學(二)PS的功能P 生理學效應：復張已萎縮肺泡，改善通氣/血流

6、比值，減少肺內分流；增加組織靜水壓，降低呼吸膜通透性，預防液體滲出，減輕肺水腫；增加FRC 和肺容積，穩定肺體積；增加氧合，減少CO2蓄積及低氧血癥發生；增加組織氧供，減少無氧酵解、酸中毒產生，保護肺內環境穩定。PS的組成、功能及代謝特點12編輯版ppt 生理學效應：復張已萎縮肺泡，改善通氣/血流比值，減少肺內分生物及化學效應：補充內源性PS的不足，或為內源性PS的合成提供底物；增加局部PS濃度，對抗血漿蛋白等在液氣界面的競爭性抑制；SP-A可與細菌體表面多糖和病毒表面蛋白結合；SP-A、SP-D參與炎癥細胞因子的調控。PS的組成、功能及代謝特點13編輯版ppt生物及化學效應：補充內源性PS的

7、不足，或為內源性PS的合成提PS由型肺泡細胞合成，貯存于板層小體。當板層小體成熟后，脫離細胞，沿細胞壁間隙進入肺泡。在呼吸過程中，PS逐漸消耗。（三） PS的合成及代謝特點PS的組成、功能及代謝特點14編輯版pptPS由型肺泡細胞合成，貯存于板層小體。當板層小體成熟后，脫PS分泌到肺泡表面，以大聚集體（LA)和小聚集體(SA)兩種形式存在。LA較重，含SP-A、SP-B和SP-C，是具有表面活性的成分。SA較輕，是LA的代謝產物，蛋白含量低，無表面活性。在正常情況下， LA和SA有穩定的比例，處于動態平衡。（三） PS的合成及代謝特點PS的組成、功能及代謝特點15編輯版pptPS分泌到肺泡表面

8、，以大聚集體（LA)和小聚集體(SA)兩種胎兒肺在2024w已有板層小體形成；但30w肺內PS極少，總量足月兒10；3137w胎兒肺內可有較多板層小體，35w后PS量迅速增加；38w后嬰兒肺液PS含量豐富。足月兒生后2448h肺內PS總量可達80100mg磷脂/kg體重；隨后幾天逐漸降低到1020mg磷脂/kg體重，接近成人水平。胎齡對PS產生的影響16編輯版ppt胎兒肺在2024w已有板層小體形成；但30w肺內PS極少，代謝產物的去向PS的代謝產物大部分有肺泡上皮細胞再吸收進入肺組織成為PS 的前體，然后進入肺泡型肺泡細胞形成新的板層小體。另一小部分產物有3個去向：肺吞噬細胞上有SPA受體，

9、SPA進入后發揮防御功能，然后消失，或進入再循環；經呼吸道排出；被血管或淋巴管吸收進入其他組織代謝。 17編輯版ppt代謝產物的去向PS的代謝產物大部分有肺泡上皮細胞再吸收進入肺反映PS代謝的指標半衰期：約為1220小時。再循環時間與再循環效率： DPPC的再循環 再循環時間 再循環效率 新生家兔 10小時 95 成年家兔 5小時 5018編輯版ppt反映PS代謝的指標半衰期：約為1220小時。18編輯版pp19編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版ppt20編輯版pptPS的內分泌調節腎上腺皮質激素（ACH）1969年Liggin首先發現ACH可促進羊肺的成熟，對早產兒肺也有同樣作用。作用：

10、促進肺泡細胞結構改變；增加SP基因的轉錄和穩定mRNA，從而增加SP合成；還增加磷脂的合成。臨床應用：倍他米松、地塞米松21編輯版pptPS的內分泌調節腎上腺皮質激素（ACH）21編輯版pptPS的內分泌調節甲狀腺素（T3、T4）作用：可增加細胞內cAMP水平，促進肺的成熟。臨床應用：甲狀腺素不易通過胎盤屏障甲狀腺釋放激素能通過胎盤屏障22編輯版pptPS的內分泌調節甲狀腺素（T3、T4）22編輯版pptPS的內分泌調節其他：泌乳激素、表皮生長因子等均可增加細胞內cAMP水平，促進肺的成熟。但臨床應用少。23編輯版pptPS的內分泌調節其他：泌乳激素、表皮生長因子等均可增加細胞內天然型PS合成

11、型PS改進的天然型PS基因重組型PSPS制劑的種類根據其來源及成分可分為：24編輯版ppt天然型PSPS制劑的種類根據其來源及成分可分為：24編輯版p天然型PS來源于健康人羊水的PS：成分：含有PS所有的磷脂和特異蛋白質成分(SPA、B、C)。優點：SPA具有強化表面活性及局部免疫調節作用，對感染和損傷為主的肺病變（如ARDS）有較好療效。缺點：在制備上易受HIV和肝炎病毒污染，故在臨床應用上較困難；來源有限。 主要來源于健康人羊水和異種動物的肺臟25編輯版ppt天然來源于健康人羊水的PS：主要來源于健康人羊水和異種動物的來源于豬肺、牛肺的PS：如肺活通、Curosurf來源于豬肺；Surfa

12、ctant TA、Survanta來源于牛肺。成分：以DPPC為主的飽和磷脂含4050；SPB，C含1-2% ；一般不含SPA。優點：效果與人類PS相似。缺點：含有來自異種動物的SP-B、SP-C，具有誘導抗體產生的危險性。26編輯版ppt來源于豬肺、牛肺的PS：如肺活通、Curosurf來源于豬肺 1美國生產的Exosurf：85DPPC-活性成分916烷醇-非離子表面活性劑，促進DPPC展開和吸附6四丁酚醛-非離子表面活性劑，促進DPPC展開和吸附。2英國生產的ALEC：由DPPC和PG（不飽和磷脂酰甘油）按7：3組成。合成型PS合成PS制劑不含蛋白質成分，故臨床上不必考慮異源蛋白對機體的

13、影響。27編輯版ppt 1美國生產的Exosurf：合成合成PS制劑不含蛋白質成 系天然PS制劑中加入一定量有效成分而制成。如Survanta、Surfactant TA。改進型天然PS 新一代的合成PS將以DNA重組技術合成人類全部SP，然后在體外將之重組為天然PS。如KL4-Surfactant 。重組天然PS28編輯版ppt 系天然PS制劑中加入一定量有效成分而制成。如Surv有效的PS制劑應達到下述標準在37能在肺泡表面迅速地吸附和擴展，形成單分子層；單分子層表面張力應達2.5Pa(25dyn/cm)，在表面壓縮50%時,表面張力應降至1.2Pa(12dyn/cm)以下；在表面重復壓縮

14、、擴張過程中，能保持其表面特性；在表面壓力增加時，萎陷速度慢。29編輯版ppt有效的PS制劑應達到下述標準29編輯版ppt目前國內外使用PS制劑CUROSURF（固爾蘇）：來源于豬肺，意大利生產。肺活通：來源于豬肺，上醫大研制。 開塞肺（CALSURF）：來源于牛肺，首都兒研所研制。（現為珂立蘇）BLES：來源于牛肺，加拿大生產。 Infasurf：來源于牛肺，美國生產。 Alveofact：來源于牛肺，德國生產。 SURVANTA：來源于牛肺，并加入DPPC等，美國生產。SURFACTANT TA：來源于牛肺，加入DPPC等，日本生產。Exosurf:人工合成，美國生產。ALEC：人工合成，

15、英國生產。Surfaxin：合成（ KL-4），德國生產。Venticute：合成（重組SP-C），德國生產。30編輯版ppt目前國內外使用PS制劑CUROSURF（固爾蘇）：來源于豬肺PS用藥指征與時機一、預防性給藥：用于可能發生RDS的高危早產兒；產前給藥或生后1530分鐘內或機械通氣前給藥，可預防RDS發生，至少可減輕癥狀。 降低了由于RDS所致死亡率； 降低了RDS的發病率； 減少了氣壓傷的發生； 改善患兒肺通氣和氧合功能； 提高患兒耐受性。預防性給藥的效果31編輯版pptPS用藥指征與時機一、預防性給藥：用于可能發生RDS的高危早產前PS預防性給藥指征：易患RDS的高危兒并臨近分娩者

16、 具有PS缺乏的依據方法：羊膜腔內注射PS優點：有利于PS在肺內的分布，充分發 揮其降低肺表面張力的作用，改 善臨床經過，減少或避免額外的 干預（氣管插管或機械通氣等）。 32編輯版ppt產前PS預防性給藥指征：易患RDS的高危兒并臨近分娩者32編產后PS預防性給藥用藥指征，一般認為包括以下情況：出生體重1000g或胎齡28周的極不成熟兒；產前未接受糖皮質激素促胎肺成熟者；證實胎兒存在肺成熟度差、PS缺乏者。也有學者認為用藥指征為：出生體重1250g或胎齡32周的有可能發生RDS的高危早產兒。33編輯版ppt產后PS預防性給藥用藥指征，一般認為包括以下情況：33編輯版產后PS預防性給藥用藥時機

17、：最好在嬰兒第一次呼吸前給藥，但難以施行；產后1530分鐘內或在呼吸機開始通氣前，較為實際。34編輯版ppt產后PS預防性給藥用藥時機：34編輯版ppt二、治療性給藥：明確RDS診斷即給藥；生后6小時內給藥效果最好，一般不超過12小時，1224小時或更晚給藥臨床療效較差。 治療性給藥的效果 減少需要機械通氣的時間； 降低肺氣壓傷的發生； 使RDS所致死亡降低50%； 提高患兒耐受性。 PS用藥指征與時機35編輯版ppt二、治療性給藥：PS用藥指征與時機35編輯版ppt氣管內滴入：為目前常用方法。采用細鼻胃管經氣管插管伸入氣管分叉處快速注入，可同時改變體位。 快速法從氣管插管側孔緩慢滴入肺內。慢

18、速法PS用藥方法36編輯版ppt氣管內滴入：為目前常用方法。PS用藥方法36編輯版ppt用藥前準備37編輯版ppt用藥前準備37編輯版ppt用藥前準備使用前放入溫床(35),復溫5-10min呈蓬松狀即可使用38編輯版ppt用藥前準備使用前放入溫床(35),復溫5-10min呈蓬用藥前準備無菌注射器注入2ml無菌注射用水進行復溶輕輕搖動，請勿用力以免產生氣泡，影響藥物抽取39編輯版ppt用藥前準備無菌注射器注入2ml無菌注射用水進行復溶39編輯版用藥前準備使用無菌注射器抽取藥液40編輯版ppt用藥前準備使用無菌注射器抽取藥液40編輯版ppt氣管內注入藥液41編輯版ppt氣管內注入藥液41編輯版

19、ppt氣管內注入藥液42編輯版ppt氣管內注入藥液42編輯版ppt是否改變體位？沿氣管插管一次性注入PS，不變換體位,5分鐘之內兩肺分布均勻，減少對患兒的搬動，減少腦出血的風險Werner et al43編輯版ppt是否改變體位？沿氣管插管一次性注入PS，Werner et 氣管內持續滴注：即將需要劑量在1/2至2小時內持續氣管內滴注。PS用藥方法44編輯版ppt氣管內持續滴注：即將需要劑量在1/2至2小時內持續氣管內滴注霧化吸入法：尚處于實驗階段。將PS制劑5ml/kg（100 mg/kg）置于霧化器中，試用于動物和成人ARDS取得較好效果。PS用藥方法45編輯版ppt霧化吸入法：尚處于實驗

20、階段。將PS制劑5ml/kg（100 霧化吸入法的優點：肺內分布均勻，小于5l的微粒易達氣液界面；避免大量液體團塊一次進入肺內對肺的損害。霧化吸入法的缺點：氣霧劑易沉淀失效；需較長時間才能給足治療劑量；肺部病變程度不同，氣霧劑分布差異。PS用藥方法46編輯版ppt霧化吸入法的優點：PS用藥方法46編輯版ppt羊水內給藥法（IAS）：在超聲引導下行羊膜腔穿刺，抽出一定量羊水后，將所需量PS在靠近胎兒鼻腔的位置注入羊膜腔內；采用光纖鏡行羊膜腔穿刺，在直視下將PS注入口咽部。在進行IAS時，可給孕婦靜注氨茶堿以興奮胎兒呼吸運動，促進PS吸入。PS用藥方法47編輯版ppt羊水內給藥法（IAS）：PS用

21、藥方法47編輯版ppt產后預防性給藥劑量與治療劑量： 一般劑量為50200mg/kg，多采用100mg/kg，臨床療效良好。產前預防性給藥劑量：80mg/kgPS用藥劑量48編輯版ppt產后預防性給藥劑量與治療劑量： 一般劑量為50200mg/ 給予首劑PS后612小時，若患兒病情需要可重復給藥，最多可應用 34次，但一般給予12次即可。 重復用藥指標：MAP7cmH2O FiO20.3PS用藥次數49編輯版pptPS用藥次數49編輯版ppt觀察有無氣道堵塞的表現：早期出現可加壓給氧 后期出現可吸痰 無氣道堵塞表現，一般在用PS后6小時內不吸痰。觀察HR、RR、BP變化。膚色、胸廓運動、TcS

22、O2及血氣變化，及時調整呼吸機參數。復查血氣及胸部X線片。注意防治并發癥。對PS反應不良：約20%應用PS后的臨床觀察50編輯版ppt觀察有無氣道堵塞的表現：應用PS后的臨床觀察50編輯版ppt對PS反應不良的原因：極不成熟早產兒肺 結構發育不成熟；合并其它疾病，如肺炎、肺發育不良；圍產期窒息；肺損傷或肺水腫，炎性蛋白抑制作用；左向右分流所致肺水腫，抑制PS活性；PS在肺內分布不均勻。原因：51編輯版ppt對PS反應不良的原因：原因：51編輯版ppt（一） RDS：外源性PS替代治療是RDS的特效療法。自80年代開始應用PS治療以來，病死率下降近50。（二） 窒息缺氧：缺氧可直接損害肺泡型細胞；同時還可引起肺水腫和肺出血，抑制PS活性。臨床應用52編輯版ppt（一） RDS：外源性PS替代治療是RDS的特效療法。自80（三） 胎糞吸入綜合征：胎糞顆粒阻塞氣道，造成肺通氣障礙，影響PS分泌。胎糞在肺內直接抑制PS活性，干擾肺換氣功能。胎糞刺激肺組織產生化學性炎癥，也抑制PS活性。故PS可改善因PS缺乏或活性抑制所致的呼吸癥