1、Hand foot and mouth disease (HFMD)重癥甄別與救治體系的建立廣州市婦女兒童醫療中心 兒童醫院楊思達 陶建平 鄧力 賴劍蒲 龔四堂1編輯版pptHand foot and mouth disease (H特別聲明本課件含大量視頻圖像及相片，涉及病人肖像權法律問題，課件僅作教學用途，不予復制，敬請原諒。2編輯版ppt特別聲明本課件含大量視頻圖像及相片，涉及病人肖像權法律問題，從遭遇戰到阻擊戰3編輯版ppt從遭遇戰到阻擊戰3編輯版ppt遭遇的首個重癥病例女，10月齡，2008.05.05 11:00入院。發熱5天，皮疹3天，嘔吐，四肢涼6小時。T:36.2 R:40次

2、/分 P:140次/分 BP：105/70mmHg 神萎，嗜睡，膚色蒼白，手足皮膚斑丘疹，部分皰疹。呼吸淺促，雙肺呼吸音粗，未聞羅音。心音稍低鈍，律齊。腹軟，肝右肋下2cm。下肢皮膚大理石紋，足背動脈搏動弱。神經系統檢查：右下肢肌力和肌張力減弱。實驗室檢查：WBC 13.7G/L N48.7%，L40.5%；血氣分析 正常初步診斷：手足口病（危重癥），休克（代償）。4編輯版ppt遭遇的首個重癥病例女，10月齡，2008.05.05 11:病情演變入院后立即擴容抗休克胸片：左上肺小片狀影，左肺門影增大，考慮左上肺炎。血氣分析：正常范圍。1：00出現呼吸節律不整，心率迅速增至200-250次/分。

3、問題：是否需要高級生命支持（上機）？5/5 13：595編輯版ppt病情演變入院后立即擴容抗休克問題：5/5 13：595編病情演變14:15 行氣管插管呼吸機輔助通氣。經抗休克處理,患兒情況一度好轉. 21:15 突然嘔吐咖啡樣胃內容物，并面色轉青灰，血氧明顯下降，吸出大量粉紅色泡沫痰，雙肺密集細濕羅音。胸片：左上肺炎合并肺泡性肺水腫。休克加重血氧下降血壓開始升高，后來降低。四肢冰冷，大量大理石紋。5/5 18：336編輯版ppt病情演變14:15 行氣管插管呼吸機輔助通氣。5/5 15/5 22：087編輯版ppt5/5 22：087編輯版ppt病情演變處理：肺出血及早插管及時清理氣道分泌

4、物（多量泡沫樣痰）？粉紅色痰：止血？高PEEP？心血管功能酚妥拉明：24g/kgmin東莨菪堿：0.010.1mg/kg次，q1030min8編輯版ppt病情演變處理：8編輯版ppt病情演變5月5 23:15 面色轉紅，四肢轉暖，血氣復查好轉，血糖20.1mmol/l，加胰島素維持0.1u/kg.h，監測血糖。5月6 8:30 心率下降到190次分，血壓82/44mmHg。10:15 出現血壓下降，59/42mmHg，床邊心電圖示ST-T改變，肌鈣蛋白 I弱陽性，CKMB 68u/L，心彩超左室收縮功能稍降低。予強心，調整呼吸機參數等處理后，血壓恢復。腦干誘發電位：雙側異常(橋腦上段)。胸片復

5、查：1.ARDS較前改變不明顯（肺水腫），2.右側少量胸積液。 6/5 10：249編輯版ppt病情演變5月5 23:15 面色轉紅，四肢轉暖，血氣復查好轉病情演變5月7-8 患兒各生命體征趨于穩定，P 133分/次，Bp 90/60mmHg ，處于昏迷狀態。5月9 患兒體溫，心率和血壓正常。5月10 患兒血壓波動，嚴密觀察生命體征變化。10編輯版ppt病情演變5月7-8 患兒各生命體征趨于穩定，P 133分/次轉歸手足口病（危重癥），腦干腦炎休克急性肺水腫，肺出血心肌炎中樞神經系統功能衰竭急性呼吸循環衰竭5+月后放棄治療。11編輯版ppt轉歸手足口病（危重癥），腦干腦炎11編輯版ppt手足口

6、病危重癥究竟有多危重？例： 6月5日入院 17:20:14 17:33:14 病情急劇變化 既往的“經驗”可靠嗎？12編輯版ppt手足口病危重癥究竟有多危重？12編輯版ppt背景資料typically a benign and common illness among children and infants characterized by rapidly ulcerating vesicles in the mouth and lesions, usually vesicular, on the hands and feet. become an important public heal

7、th disease due to its tendency to cause large outbreaks and deaths among children and infants. Hand foot and mouth disease may be related to coxsackieviruses A16, A5, A9, A10, B2, B5 and enterovirus 71. caused by enterovirus 71 (EV71) can be more severe and may be complicated with meningitis, enceph

8、alitis and neurogenic pulmonary edema.13編輯版ppt背景資料typically a benign and com背景資料From:N Engl J Med 1999;341:929-35. In Taiwan, based on 1998 epidemic, the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth disease or herpangina in two waves of the epidemic, which probably represents le

9、ss than 10 percent of the estimated total number of cases. There were 405 patients with severe disease, most of whom were five years old or younger. Seventy-eight patients died （19.2）, 71 of whom (91 percent) were five years of age or younger. Of the patients who died, 65 (83 percent) had pulmonary

10、edema or pulmonary hemorrhage. Complications included encephalitis, aseptic meningitis, pulmonary edema or hemorrhage, acute flaccid paralysis, and myocarditis. 14編輯版ppt背景資料From:N Engl J Med 1999;341背景資料 中國小兒急救醫學 2008；15：217-220近年全國多個地區爆發疫情，導致部分嬰兒死亡和致殘。回顧性分析重癥、危重癥病例，早期特點如下：年齡3s，口周發紺而SpO295%。軀干四肢冰冷和皮

11、膚發花范圍越廣、程度越深，其預后越差意識障礙嚴重或快速加重 GSC：3-8分外周血WBC可達20.0 x109/L,中性比例0.6-0.7以上，強烈應激成熟池釋放血糖明顯增高呼吸急速、困難，節律不整持續高熱心率明顯加快，血壓增高15編輯版ppt背景資料 中國小兒急救醫學 2008；15：217-220近 手足口癥/咽峽炎病毒侵襲腦、脊髓損害神經源性反應心血管、肺損害后遺癥或死亡康復16編輯版ppt 手足口癥/咽峽炎病毒侵襲腦、脊髓損害神經源性反應重癥指標：中國疾病預防控制中心2008版手足口病診療指南少數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，病情兇險，可致死

12、亡或留有后遺癥。神經系統：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為昏迷、腦水腫、腦疝。呼吸系統：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環系統：面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼，指（趾）發紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 17編輯版ppt重癥指標：中國疾病預防控制中心2008版手足口病診療指南 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要

13、的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 持續高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環不良。高血壓或低血壓。外周血白細胞計數明顯增高。高血糖。危重指標：中國疾病預防控制中心2008版手足口病診療指南18編輯版ppt 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重4分期法Enterovirus 71 infection can be classified into 4 stages: Stage 1 Hand foot and mouth disease (HFMD), oral ulcers and vesicular rash appear

14、ing on the hands, feet, knees and / or buttocks; or herpangina including oral ulceration over anterior tonsillar pillars, the soft palate, buccal mucosa or uvula. Stage 2 CNS involvement - aseptic meningitis with headache, irritability or myoclonic jerk and CSF pleocytosis ( 5 x 10 6 leucocytes / li

15、tre) but without altered level of consciousness and focal signs, or encephalitis with altered level of consciousness plus CSF pleocytosis or poliomyelitis like syndrome with acute limb weakness and decreased reflex and muscle strength, or encephalomyelitis with the occurrence of both encephalitis an

16、d poliomyelitis like syndrome. Stage 3 Cardiopulmonary failure, pulmonary edema or hemorrhage with decreased ejection fraction of left ventricle as assessed by echocardiography necessitating inotropic agent support. Stage 4 Convalescence - is defined as recovery from cardiopulmonary failure.19編輯版ppt

17、4分期法Enterovirus 71 infection c基本危險因素：重癥病例年齡小于5歲；發熱3天或持續高熱；血常規WBC計數增高或明顯減低；血糖輕度升高；精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神經系統癥狀；肢體循環不良。符合兩條以上者考慮為重癥病例，尤其出現時，必須進入“二級防御”HFMD留觀病區和住院病區。 重癥患者多13天內發生20編輯版ppt基本危險因素：重癥病例年齡小于5歲；20編輯版ppt危重癥危險因素：危重病例危重標準1、主要指標：出現明顯情緒性格改變、嘔吐、精神差反應低下、不安、易驚、極度煩躁、驚恐或躁狂、肢體震顫、抖動或無力等中樞神經系統癥狀，意識障礙嚴重或快速加重；尤其出

18、現腦干癥狀；出現呼吸急促或呼吸困難，節律不規則；末梢循環不良，嚴重者（CRT顯著延長）預后差并有肺出血可能；心率明顯增快、高血壓、低血壓；胸片提出肺部滲出性改變。 2、次要指標：持續高熱常無皮疹或皮疹不典型血常規WBC計數增高/中性粒細胞比例升高、或WBC明顯減低血糖明顯升高年齡93%MBP一定保持65mmHg65編輯版ppt治療措施氣道開放、給氧65編輯版ppt治療措施避免刺激放置胃管放置導尿管注意煩躁、咳嗽及吸痰刺激等致顱壓增高，腦疝發生66編輯版ppt治療措施避免刺激66編輯版ppt治療措施降溫處理（保持在36左右）物理或化學降溫有條件者亞低溫技術對超高體溫病例除積極降溫外，保證充分體液

19、、改善循環尤為重要建立有效靜脈通路（雙管及中心靜脈置管），積極增加攝入量，保證有效循環67編輯版ppt治療措施降溫處理（保持在36左右）67編輯版ppt腸道管理除搶救技術操作時，應盡早進食，不主張禁食微泵持續腸道內營養胃酸抑制：洛賽克68編輯版ppt腸道管理68編輯版ppt擴容晶體：入院時即刻給予。循環良好者：10ml/kg/組，靜脈滴注。循環不良者20ml/kg/組，20分鐘內滴完。每組液體滴完后再次評估，需要時重復使用。膠體：循環不良者經晶體擴容后給予20%白蛋白稀釋至5%給予10-20ml/kg /次，或血漿10-20ml/kg /次。相關指引：液體限制初期如有容量不足，可擴容試驗第一天

20、常有入量出量6080ml/kgd69編輯版ppt擴容晶體：入院時即刻給予。循環良好者：10ml/kg/組，靜靜脈丙球總量2g/kg2天滴完(1g/kg.次2d )1天滴完(2g/kg.次1d)中和腸病毒并避免進一步擴散文獻報道有一定療效70編輯版ppt靜脈丙球總量2g/kg70編輯版ppt激素甲基強的松龍（僅用于重癥病例）常規劑量變動較大，建議510mg/kgd危重癥者必要時予沖擊劑量1530mg/kgd連用3-5天按常規減量，1周內撤藥重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質、潰瘍等）71編輯版ppt激素甲基強的松龍（僅用于重癥病例）71編輯版ppt維持有效晶體滲透壓在血

21、氣分析與電解質的監測下，維持血漿滲透壓285mOsm-310mOsm或血鈉140145mmol/L必要時可選用3%NaCl，及其他等滲鹽水。*注意醫源性高鈉72編輯版ppt維持有效晶體滲透壓在血氣分析與電解質的監測下，維持血漿滲透壓血管活性藥物東莨菪堿：用于皮溫低、皮膚濕冷、毛細血管充盈時間延長、機械通氣患兒。劑量為0.01-0.1mg/kg.次（多選用0.03mg/kg.次，根據病情q10-30分鐘重復應用，隨著末梢循環的改善延長用藥間隔時間）米力農：心功能不良者給予，劑量為0.5ug/kg.min維持多巴胺：510ug/kg.min維持。米力儂調整交感神經興奮性，明顯低血壓慎用73編輯版p

22、pt血管活性藥物東莨菪堿：用于皮溫低、皮膚濕冷、毛細血管充盈時間顱內高壓與脫水劑積極降低顱內壓！減輕細胞水腫甘露醇：20%甘露醇：5ml/kg.次，q3-6h一次。（一般選用q3-4h，根據病情連用12天或更長。考慮腦疝者應先予速尿，應用時間可延至5天，每天復查尿常規了解腎功能狀態，出現血尿者停用）3%Nacl：急性腦水腫者即刻給予3%Nacl 2-3ml/kg/組 ，1-2h滴完；及時復查血氣分析與電解質，動態監測體液滲透壓20%人體白蛋白：5ml/kg。根據病情每天12次輸注速尿：腦水腫嚴重時與20%甘露醇、3%Nacl、20%人體白蛋白交替使用。尿量充分時少用高通氣低CO2?74編輯版p

23、pt顱內高壓與脫水劑積極降低顱內壓！減輕細胞水腫74編輯版p鎮靜安定(Diazepam)：0.10.2mg/kg咪唑安定(Midazolam)：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kgh芬太尼(Fentanyl)：12ug/kg，14ug/kgh萬可松(Vecuronium)：0.080.1mg/kg75編輯版ppt鎮靜75編輯版ppt抗驚厥魯米鈉：負荷量1020mg/kg，次日維持5mg/kg.d安定：0.30.5mg/kg.次冬眠靈非那根：各12mg/kg.次咪唑安定： 0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h水合氯醛：0.51ml/kg.次注射用丙戊酸鈉：15mg/kg緩慢推注，1mg/kg/hr維持，血藥濃度監測至50100mg/L，可根據臨床情況調整藥物的推注速度。平均劑量2030mg/kg.d注意氣道護理76編輯版ppt抗驚厥魯米鈉：負荷量1020mg/kg，次日維持5mg/k血糖處理血糖15.0mmol/L 使用胰島素0.030.1u/kgh(注意慢速，并30min一次監測血糖)，控制糖輸入速度持續高糖預后不良低血糖的處理77編輯版ppt血糖處理血糖15.0mmol/L 使用胰島素0.030.心血管功能相關指引：米力農：0.5g/kgmin酚妥拉明：24g/kgmin硝普納：0.030.3mg/k