1、診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件第一章 第一章癥狀:是指患者主觀感覺到不適或痛苦的異常感覺或疾病狀態。 體征:是醫師或他人能客觀檢查到的異常改變。廣義的癥狀包括體征。 癥狀:是指患者主觀感覺到不適或痛苦的異常感覺或疾病狀態。 第一節發熱體溫調節中樞受致熱原作用，或體溫調節中樞功能紊亂，使產熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。第一節發熱體溫調節中樞受致熱原作用，或體溫調節中樞功能紊亂，正常體溫與生理變異正常體溫腋下3637，口腔溫度36.337.2，腋下溫度比口腔低0.20.4 生理變異 24小時波動1 下午高于早晨劇烈運動、勞動、進餐后月經前及妊娠期青

2、壯年高于老年人高溫環境正常體溫與生理變異正常體溫腋下3637，口腔溫度36.3診斷學常見癥狀-課件發生機制（1）在正常情況下，人體的產熱和散熱保持動態平衡。由于各種原因導致產熱增加或散熱減少，則出現發熱 致熱源性發熱外源性致熱源所致發熱內源性致熱源所致發熱非致熱源性發熱發生機制（1）在正常情況下，人體的產熱和散熱保持動態平衡。由外源性致熱源：微生物病原體及其產物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復合物、某些類固醇物質、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等發熱機制：外源性致熱源多為大分子物質，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調節中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬

3、細胞系統，使其產生并釋放內源性致熱源 發生機制（2）外源性致熱源外源性致熱源：微生物病原體及其產物、炎性滲出物及無菌性壞死組內源性致熱源：白細胞致熱源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)和干擾素等發熱機制：通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調節中樞的體溫調定點(setpoint)，使調定點(溫閾)上升 發生機制（3）內源性致熱源內源性致熱源：白細胞致熱源（leukocytic pyrog發生機制（4） 外源性致熱源單核吞噬細胞及內皮細胞內源性致熱源體溫調節中樞的體溫調定點神經內分泌系統產熱增加散熱減少發熱發生機制（4） 外源性致熱源單核吞噬細

4、胞及內皮細胞內源發生機制（5）產熱骨骼肌代謝散熱皮膚血管汗腺發生機制（5）產熱散熱發生機制（6） 非致熱源性發熱體溫調節中樞直接受損 如外傷、出血、炎癥引起產熱過多的疾病 如甲亢、癲癇引起散熱減少的疾病 如心衰、皮膚病發生機制（6） 非致熱源性發熱體溫調節中病因(一)感染性發熱 為最主要因素。各種病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。(二)非感染性發熱 非病原體物質引起的發熱。1.無菌壞死物質吸收 包括機械性、化學性因素所致組織損傷，如大面積燒傷、創傷或手術，血管栓塞或血栓形成所致心、腦等器官梗死或肢體壞死；惡性腫瘤、急性溶血等。2.免疫性疾病 如風濕熱、血清病、藥物

5、熱、結締組織病及某些惡性腫瘤。病因(一)感染性發熱 為最主要因素。各種病原體包括細菌、病 病因3.內分泌與代謝性疾病 如甲狀腺功能亢進癥、嚴重脫水等。4.皮膚散熱障礙 如廣泛性皮炎、魚鱗病及慢性心功能不全等。5.體溫調節中樞功能障礙 如中署、安眠藥中毒、腦出血、顱內腫瘤或顱腦外傷等。6.自主神經功能紊亂 多為低熱，常伴自主神經功能紊亂的其他表現。包括(1)原發性低熱；(2)感染后低熱；(3)夏季低熱；(4)生理性低熱。 病因3.內分泌與代謝性疾病 臨床表現一. 臨床分度以腋下溫度為例低熱 37.1380C中等度熱 38.1390C高熱 39.1410C超高熱 41.10C以上臨床表現一. 臨床

6、分度臨床表現二.發熱的臨床經過與特點1.體溫上升期 臨床表現為皮膚蒼白、無汗，畏寒或寒戰，伴全身疲乏不適、肌肉酸痛。驟升型：如瘧疾、敗血癥等；緩升型：如傷寒、結核病等。臨床表現二.發熱的臨床經過與特點臨床表現2.高熱期 臨床表現為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，脈搏隨體溫升高而加速發熱還可引起口腔炎癥，如口唇皰疹、舌炎、牙齦炎等。臨床表現2.高熱期 臨床表現為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，脈臨床表現3.體溫下降期 驟降型：如瘧疾、急性腎盂腎炎等；緩降型：如傷寒、風濕熱等。臨床表現3.體溫下降期 驟降型：如瘧疾、急性腎盂腎炎等；緩(三)熱型 熱型即不同形態的體溫曲線。1.稽留熱 體溫在39400C以上水平

7、持續數日或周，24h波動范圍不超過10C。見于傷寒、大葉性肺炎。(三)熱型 熱型即不同形態的體溫曲線。1.稽留熱 體溫在稽留熱稽留熱(三)熱型2.弛張熱 體溫在390C以上，波動幅度大，24h體溫差可達20C以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、嚴重化膿性感染。(三)熱型2.弛張熱 體溫在390C以上，波動幅度大，24弛張熱弛張熱(三)熱型3.間歇熱 高熱期與無熱期(間歇期)交替出現，無熱期可持續數日，如此反復。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。(三)熱型3.間歇熱 高熱期與無熱期(間歇期)交替出現，無間歇熱間歇熱 (三)熱型4.回歸熱 體溫急驟上升達390C以上，持續數日后又驟降至正常水平，數日后又出

8、現高熱，如此現律地交替出現。見于回歸熱。 (三)熱型4.回歸熱 體溫急驟上回歸熱回歸熱(三)熱型5.波狀熱 體溫逐漸升高達390C以上，持續數日后又逐漸降至正常水平，數日后又逐漸上升，如此反復多次。見于布氏桿菌病。(三)熱型5.波狀熱 體溫逐漸升高達390C以上，持續數日波狀熱波狀熱(三)熱型6.不規則熱 發熱無一定規律。見于結核病、風濕熱。(三)熱型不規則熱不規則熱五、發熱伴隨癥狀 1、發熱伴有咳嗽、咳痰呼吸系統疾病：2、發熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉消化系統疾病。 3、發熱伴有尿急、尿頻、尿痛泌尿系統疾病。 4、發熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關節痛血液系統、結締組織疾病。5、發熱伴昏迷：先熱

9、后昏中樞感染；先昏后熱腦出血、巴比妥類中毒。五、發熱伴隨癥狀 1、發熱伴有咳嗽、咳痰呼吸系統疾病：六、問診要點：起病情況：時間、誘因、程度等伴隨癥狀：診治經過：發病后一般情況:傳染病接觸史、服藥史等。六、問診要點：起病情況：時間、誘因、程度等伴隨癥狀：診還需努力喔，等我下次再來！還需努力喔，等我下次再來！第二節咳嗽與咳痰第二節咳嗽與咳痰 咳嗽是一種保護性反射動作。 咳痰是通過咳嗽將下呼吸道內過多 分泌物排出體外的動作。一、定義 咳嗽是一種保護性反射動作。一、定義有利因素： 防止異物進入下呼吸道 清除氣道內異物或過多分泌物。不利因素： 反射減弱或消失：達不到防御、清除作用 頻繁或反復發生：提示疾

10、病已發生， 可發生各種并發癥咳嗽對機體的利弊有利因素：不利因素：咳嗽對機體的利弊（一）咳嗽 是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經反射過程。 是爆發性的呼氣動作。二、發生機制 （一）咳嗽 是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經反射 粘膜充血、水腫分泌亢進粘膜下粘液腺分泌亢進毛細血管通透性增高感染的壞死組織 （二）咳痰氣管、支氣管的分泌物肺泡滲出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰呼吸道刺激分泌物痰液 粘膜充血、水腫分泌亢進 （二）咳痰氣管、支氣管的分泌物痰呼三、病因： 1、呼吸道疾病：1. 感染 細菌、病毒等2. 變態反應 哮喘等3. 腫瘤 支氣管癌、肺癌4. 理化因素 異物、刺激性氣體等呼吸道感染是

11、引起咳嗽、咳痰最常見的原因。 2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸或胸腔穿刺等。三、病因： 3、心血管疾病：（1）左心衰竭時，因肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物，肺淤血（肺水腫）引起咳嗽。 （2）右心或體循環靜脈栓子脫落造成肺栓塞（肺栓塞）時可引起咳嗽。 3、心血管疾病： 4、中樞神經因素：（1）從大腦皮質發出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑咳反射。 4、中樞神經因素： 四、臨床表現： 1、咳嗽的性質：（1）干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發勝肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。（2）咳嗽伴有咳痰稱為

12、濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結核等。 四、臨床表現： 2、咳嗽的時間與規律：（1）突發性咳嗽可見于百日咳、支氣管內膜結核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（變異性哮喘）等。（2）長期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫及肺結核。（3）夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結核患者，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經興奮性增高有關。 2、咳嗽的時間與規律：3、音色（指咳嗽聲音的特點）：（1）咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經所致。（2）雞鳴樣咳嗽，表現為連續發性劇咳伴有高調吸氣回聲，多見于百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓。（3）金屬音咳嗽，常見于因縱

13、隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽。（4）咳嗽聲音低微或無力，見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。3、音色（指咳嗽聲音的特點）：1.痰的性狀 正常為白色粘痰， 粘液性慢性炎癥。 漿液性滲出 膿性感染；分層痰 血性支擴、肺結核、肺癌、心臟病。 粘液膿性 漿液膿性 上層泡沫粘痰中層漿液下層膿及壞死組織1.痰的性狀 正常為白色粘痰，上層泡沫粘痰 黃色綠色大量膿細胞 黃綠色銅綠假單胞菌 紅色或紅棕色血液或血紅素 粉紅色肺水腫（肺淤血） 鐵銹色含鐵血黃素（大葉性肺炎） 果醬樣肺組織壞死分解物 紅褐色或巧克力色血和膿的均勻混合（阿米巴性肺膿腫） 黑色大量灰塵2. 顏色 黃色綠色大量膿細胞2

14、. 顏色3.氣味 腐臭痰提示厭氧菌感染4.痰量 數毫升至數百毫升不等痰量增加病情進展痰量減少病情好轉痰量減少，全身中毒癥狀加重， 支氣管引流不暢,痰液潴留（三）痰的性狀、顏色、氣味和量3.氣味（三）痰的性狀、顏色、氣味和量咳嗽與咳痰的伴隨癥狀 （）咳嗽伴有胸痛，多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發性氣胸等。（二）咳嗽伴有呼吸困難，見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸及肺淤血、肺水腫等。（三）咳嗽伴大量膿痰，見于支氣管擴張、肺膿腫。咳嗽與咳痰的伴隨癥狀 （）咳嗽伴有胸痛，多見于肺炎、胸膜炎咳嗽與咳痰的伴隨癥狀 （四）咳嗽伴咯血，常見于肺結核、支氣管擴張、支氣管

15、肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。（五）咳嗽伴發熱，多見于呼吸道感染、支氣管擴張并感染、胸膜炎、肺結核等。（六）咳嗽伴杵狀指，主要見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。（七）咳嗽有哮鳴音，見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎。咳嗽與咳痰的伴隨癥狀 （四）咳嗽伴咯血，常見于肺結核、支氣管問答題：1、如何根據咳嗽的音色改變判斷疾病？ 2、怎樣根據痰液性質判斷疾病？問答題：謝謝!謝謝!咯血(hemoptysis)重點：咯血常見病因、臨床表現及診斷方法。定義：喉及喉部以下的呼吸器官的出血經咳嗽動作從口腔排出。咯血(hemoptysis)重點：咯血常見病因、臨床表現及診一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統和

16、心血管疾病為常見。1、支氣管疾病：常見的有支擴、支氣管肺癌、支氣管結核和慢支炎。出血機制主要由于炎癥、腫瘤或結石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統和心血管疾病為常見。2 、肺部疾病：肺結核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血的原因首推肺結核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。出血機制：(1)少量咯血：毛細血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；(3)大量咯血：小動脈或TB性支擴繼發的動靜脈瘺破裂。2 、肺部疾病：肺結核、肺膿腫、肺炎。3、心血管疾病：風心病二狹、肺動脈高壓(先心病房缺、動脈導管末閉)。4、其

17、他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內膜異位等。3、心血管疾病：風心病二狹、肺動脈高壓(先心病房缺、動脈導管二、臨床表現1、咯血量小量：痰中帶血，每日咯血量300ml或一次咯血300-500ml，多見于肺TB空洞、支擴、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。二、臨床表現1、咯血量2、咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺TB、支擴、肺膿腫、支氣管 TB、出血性疾病。鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡 出血。粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。喑紅色血痰：風心病二狹。2、咯血的顏色和性狀3、年齡 青壯年：肺TB、支擴、風心病二狹、 40歲以上有長期大量吸煙史(紙煙2

18、0支/日20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。3、年齡三、伴隨癥狀1、發熱：感染性疾病；2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、 支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴、肺膿腫、肺TB空洞、化 膿性肺炎等；三、伴隨癥狀1、發熱：感染性疾病；5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血 熱等。 6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、 肺梗塞等。5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血四、問診要點1、咯出還是嘔出；2、發病年齡、病程、咯血量、色和性狀， 是否伴有咳痰及痰量及其性狀與嗅味。3、有無發熱、胸痛、呼吸困難及其程度 和與咯血癥狀之間的關系。4、有無周身出血及黃疸表現。四、問診要點

19、1、咯出還是嘔出；嘔血(hematemesis)重點：常見病因、臨床表現和診斷方法。定義：上消化道疾病或全身性疾病所致 的急性上消化道出血，血液經口 腔嘔出。 嘔血(hematemesis)重點：常見病因、臨床表現和診斷一、病因1、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物等。大量嘔血常見于門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血。2、消化性潰瘍：十二指腸潰瘍最常見。3、急性胃粘膜出血： 急性糜爛性胃炎：酗酒、藥物 急性應激性潰瘍：嚴重感染、外傷、 手術、休克、燒傷等。一、病因1、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、4、肝、膽道疾病：肝硬化、肝癌、肝膿 腫或肝A瘤破

20、裂；膽囊、膽道結 石、膽管癌等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫或囊 腫、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性傳染病、尿毒癥、 肝功衰竭、呼吸功能衰竭。4、肝、膽道疾病：肝硬化、肝癌、肝膿二、臨床表現1、嘔血前惡心、嘔吐：胃內潴留的血液在250-300ml以上就可引起嘔血，嘔血后伴黑便。2、嘔血的性狀：取決于出血量及在胃內停留的時間，出血少、時間長：棕黑色、咖啡渣樣(Hb與胃酸作用形成酸化正鐵Hb)；出血多、時間短：鮮紅色。二、臨床表現1、嘔血前惡心、嘔吐：胃內潴留的血液在250-33、病人的全身癥狀：取決于出血量及出血速度。(1) 800-1000ml 急性失血性貧血，頭昏、乏力、心悸、出

21、汗、皮膚粘膜蒼白；3、病人的全身癥狀：取決于出血量及出血速度。(2) 1000ml，除上述癥狀外，出現失血性休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血壓1000ml，除上述癥狀外，出現失血性休克，心率4、上消化道出血后病人常有便意，大便可為血便，也可為正常便，可因失血而昏倒。4、上消化道出血后病人常有便意，大便可為血便，也可為正常便，三、伴隨癥狀1、上腹痛：中青年人，慢性反復發作，具有一定的周期性與節律性，多見于消化性潰瘍。2、肝脾腫大：肝硬化門脈高壓、肝癌。3、黃疸：肝膽疾病、感染性疾病。4、皮膚粘膜出血：血液病、凝血功能障礙的疾病。三、伴隨癥狀1、上腹痛：中青年人，慢性反復發作，具有一定的周5、頭暈、

22、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6、其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病和嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃粘膜出血。5、頭暈、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6、患者的一般情況：有否口渴、頭暈、黑朦、心悸、出汗等癥狀；有否暈厥或昏倒等。7、過去有否上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應等。6、患者的一般情況：有否口渴、頭暈、黑朦、心悸、出汗等癥狀；便血(hematochezia)重點：便血性狀與消化道出血量的關系。定義：消化道出血時，血從肛門排出， 色鮮紅、喑紅、柏油樣便或糞便 帶血，稱為便血。 一般上消化道出血量5

23、0ml即可出 現黑便。便血顏色的不同取決于消化道出血部位的高低以及血在消化道存留的時間。便血(hematochezia)重點：便血性狀與消化道出血量一、病因便血的原因很多，常見的有：1、上消化道疾病，視出血的量與速度的不同，可表現為便血或黑便。2、小腸疾病：腸結核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、小腸腫瘤或潰瘍、小腸血管瘤、腸套疊。3、結腸疾病：急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸癌、結腸炎。一、病因便血的原因很多，常見的有：4、直腸肛管疾病：直腸肛管損傷、非特異性結腸炎、直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等。5、全身性疾病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、維生素C及K缺乏癥、

24、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥等。4、直腸肛管疾病：直腸肛管損傷、非特異性結腸炎、直腸癌、直腸二、臨床表現便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內停留時間的長短而異。1、鮮血便：下消化道出血量多而且停留時間短為鮮紅色，停留時間長可為暗紅色。直腸肛管疾病出血量少鮮紅，可為便后滴血或射出。痢疾、直腸癌，常有里急后重感，血便常常帶有粘液。二、臨床表現便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液2、柏油樣便：黑、亮，不成形。如果成形則稱為黑便。上消化道出血，由于血液中RBC破壞后，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更因為附有粘液而發亮，類似柏油而得名。上消化道

25、出血50ml即可出現黑便。2、柏油樣便：黑、亮，不成形。如果成形則稱為黑便。上消化道出3、暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾。4、粘液膿血便：急性細菌性疾病。5、洗肉水樣血便并有特殊的腥臭味：急性出血性壞死性結腸炎。6、隱血便：少量的消化道出血(每日5ml)，無肉眼可見的糞便顏色改變者，須用隱血試驗才能確定。3、暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾。三、伴隨癥狀1、腹痛：慢性反復上腹痛，且呈周期性與節律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮肝、膽道出血。2、里急后重：肛門、直腸疾病。3、發熱：傳染性疾病、惡性腫瘤。4、全身出血傾向：急性傳染病及血液病。三、伴隨癥狀1、腹痛

26、：慢性反復上腹痛，且呈周期性與節律性，出5、皮膚改變：皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關。皮膚粘膜出現毛細血管擴張，提示遺傳性毛細血管擴張癥。6、腹部腫塊：腸道惡性腫瘤、結腸癌 、腸結核、腸套疊等。5、皮膚改變：皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓咯血(hemoptysis)重點：咯血常見病因、臨床表現。定義：喉及喉部以下的呼吸器官的出血經咳嗽動作從口腔排出。咯血(hemoptysis)重點：咯血常見病因、臨床表現。一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統和心血管疾病為常見。1、支氣管疾病：常見的有支擴、支氣管肺癌、支氣管結核和慢支炎。出血機制主要由于炎癥、腫瘤或結石損

27、傷支氣管粘膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統和心血管疾病為常見。2 、肺部疾病：肺結核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血的原因首推肺結核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。出血機制：(1)少量咯血：毛細血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；(3)大量咯血：小動脈或TB性支擴繼發的動靜脈瘺破裂。2 、肺部疾病：肺結核、肺膿腫、肺炎。3、心血管疾病：風心病二狹、肺動脈高壓(先心病房缺、動脈導管末閉)。4、其他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內膜異位等。3、心血管疾病：風心病二狹、肺動脈高壓(先心

28、病房缺、動脈導管二、臨床表現1、咯血量小量：痰中帶血，每日咯血量500ml或一次咯血300-500ml，多見于肺TB空洞、支擴、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。二、臨床表現1、咯血量2、咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺TB、支擴、肺膿腫、支氣管 TB、出血性疾病。鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡 出血。粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。喑紅色血痰：風心病二狹。2、咯血的顏色和性狀3、年齡 青壯年：肺TB、支擴、風心病二狹、 40歲以上有長期大量吸煙史(紙煙20支/日20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。3、年齡三、伴隨癥狀1、發熱：感染性疾病；2、胸痛：大葉性肺炎、肺T

29、B、肺梗塞、 支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴、肺膿腫、肺TB空洞、化 膿性肺炎等；三、伴隨癥狀1、發熱：感染性疾病；5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。 6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、 肺梗塞等。5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。 咯 血嘔 血病因肺結核、支擴、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部疼痛、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咳出嘔出、可為噴射狀顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下、否則沒有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍持續數日出血后痰性狀常

30、有血痰數日無痰危險窒息而死失血過多咯 血嘔 血病因肺結核、支擴、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟 咯 血 嘔 血病 因肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺癌、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎等 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液 酸堿反應 堿性 酸性 黑便 無（除非咽下時）有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續數日 出血后的痰的性狀 常有血痰中帶血 無痰 咯 血 嘔 血病 再見再見第五節 呼吸困難第五節 呼吸困難呼吸困難呼吸困難概念感到空氣不足、呼吸費力呼吸運動用力

31、，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現發紺，呼吸輔助肌也參與活動伴有呼吸頻率、深度與節律的異常 概念感到空氣不足、呼吸費力呼吸系統疾病：心血管系統疾病：中毒 ：血液病：神經精神因素：病因通氣功能換氣功能糖尿病酮癥酸中毒嗎啡及巴比妥藥物中毒有機磷、一氧化碳中毒呼吸系統疾病：病因通氣功能糖尿病酮癥酸中毒嗎啡及巴比妥藥物中代謝性酸中毒：急性感染：某些藥物和化學物質中毒： 臨床表現 1. 肺源性呼吸因難2心源性呼吸困難 3中毒性呼吸困難 4血源性呼吸困難5神經精神性呼吸困難 (1) 吸氣性呼吸困難 (2) 呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸因難 血紅蛋白減少重癥顱腦患：癔癥：嘆息樣呼吸：代謝性酸中毒： 臨

32、床表現 (1) 吸氣性呼吸困難 血紅蛋白 病機：特點：臨床意義： （1）吸氣性呼吸困難 喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻吸氣時間明顯延長（抬頭）伴干咳、哮鳴三凹征炎癥水腫、痙攣 異物、腫瘤、喉上/喉返神經麻痹大氣道 （1）吸氣性呼吸困難 喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻吸氣鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三 凹 征（three depression sign）鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三 凹 征（three depress病機：特點：臨床意義：（2）呼氣性呼吸困難支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎慢性阻塞性肺氣腫小支氣管痙攣或狹窄肺組織彈性減弱呼氣時間明顯延長（抬頭）伴哮鳴音病機：（2）呼氣性呼吸困難支氣管哮喘小支氣管痙

33、攣或狹窄呼氣病機：特點：臨床意義：（3）混合性呼吸困難重癥肺炎大片肺不張大面積肺梗死大量胸腔積液/氣間質性肺病肺換氣障礙呼吸淺快病機：（3）混合性呼吸困難重癥肺炎肺換氣障礙呼吸淺快2心源性呼吸困難 右心功能不全左心功能不全肺淤血勞累性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難端坐呼吸2心源性呼吸困難 右心功能不全左心功能不全肺淤血勞累性呼吸嚴重左心功能不全時氣喘、哮鳴、面色灰白、出汗、發紺、咳粉紅色泡沫樣痰、濕啰音、心率加快夜間陣發性呼吸困難迷走神經興奮性 回心血量心源性哮喘嚴重左心功能不全時夜間陣發性呼吸困難迷走神經興奮性 伴隨癥狀伴發熱肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿腫等伴一側胸痛大葉性肺炎、急

34、性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌等伴昏迷腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等伴隨癥狀伴發熱肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿伴咳嗽、咳膿痰慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥并發感染等，發作性呼吸困難伴有哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發生的嚴重呼吸困難急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發性氣胸等伴咳嗽、咳膿痰慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發感染、化膿性復習思考題什么叫呼吸困難？呼吸困難的常見病因有哪些？試述吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難的病因及臨床特點。試述心源性哮喘的發病機制和臨床表現。復習思考

35、題什么叫呼吸困難？呼吸困難的常見病因有哪些？診斷學常見癥狀-課件 發紺 發紺 指血液中還原血紅蛋白增多 皮膚與粘膜呈現青紫廣義的發紺 包括由于異常血紅蛋白衍化物（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）皮膚粘膜青紫現象概念 指血液中還原血紅蛋白增多 血液中脫氧血紅蛋白增多或 血中含有異常血紅蛋白衍生物 -皮膚、粘膜呈青紫色。 舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等 皮膚較薄 色素較少毛細血管豐富末梢部位定 義 血液中脫氧血紅蛋白增多或舌、口唇、鼻尖、 皮膚較薄末診斷學常見癥狀-課件發紺（cyanosis）發紺（cyanosis）診斷學常見癥狀-課件病因、發生機制與臨床表現 原因肺性紫紺心性混血性紫紺如呼吸道阻塞；

36、肺部疾病（肺氣腫、肺淤血、肺水腫)胸膜疾病、肺血管疾病（肺栓塞)如法魯四聯癥中心性發紺(）血中還原血紅蛋白增多（50g/L）病因、發生機制與臨床表現 原因肺性紫紺心性混血性紫紺如呼吸道發生機制動脈血氧飽和度血紅蛋白氧含不足心肺疾病臨床表現全身性皮膚是溫暖的除四肢與顏面外還累及粘膜與軀干皮膚中心性發紺發生機制動脈血氧飽和度心肺疾病臨床表現全身性皮膚是溫暖的除四原因淤血性周圍性紫紺缺血性周圍性紫紺如右心功能不全慢性縮窄性心包炎血栓性靜脈炎等如嚴重休克肢體小動脈強烈收縮（如遇寒冷時），如雷諾病周圍性發紺原因淤血性周圍性紫紺缺血性周圍性紫紺如右心功能不全如嚴重休克發生機制過多的血紅蛋白被還原周圍血液循

37、環障礙臨床表現多發生在末梢部位皮膚溫度是冷的如手指或足趾、鼻尖及耳廓等處加溫或按摩使之溫暖后發紺可消退周圍性發紺發生機制過多的血紅蛋白被還原周圍血液循環障礙臨床表現多發生在 2、周圍性紫紺： 發紺部位 2、周圍性紫紺：發紺部位原因為前二者并存，可見于全心功能不全時，因左心功能不全，肺淤血、肺水腫，使血液在肺內氧合不足，加上右心功能不全，造成周圍血液回流障礙，血液在周圍毛細血管中脫氧過多所致。 混合性發紺原因為前二者并存，可見于全心功能不全時，因左心功能不全，肺淤原因藥物或化學藥品中毒所致(如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）臨床表現紫紺呈驟然出現病情嚴重靜脈注射亞甲藍溶液或大量維生素C可使

38、紫紺消退高鐵血紅蛋白血癥（二）血液中含有異常血紅蛋白行化物原因藥物或化學藥品中毒所致臨床表現紫紺呈驟然出現高鐵血紅蛋原因藥物或化學藥品中毒所致(如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）臨床表現 持續時間長，可達幾個月或更長 血液成藍褐色硫化血紅蛋白血癥原因藥物或化學藥品中毒所致臨床表現 持續時間長，可達幾個月伴隨癥狀 ()伴呼吸困難常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、氣胸等。(二）伴杵狀指常見于紫紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。(三）伴衰竭狀態和意識障礙常見于某些藥物或化學藥品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。伴隨癥狀 ()伴呼吸困難常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道梗_ 中心

39、性發紺 周圍性發紺 _ 原因 嚴重呼吸系統疾病， 靜脈淤血，動脈缺血 發紺型先天性心臟病臨床 除四肢與顏面外， 多發生于末梢位， 還累及粘膜與軀干的皮膚. 如手指皮膚、鼻尖及耳廓 皮膚溫度是溫暖的 等處，皮膚溫度是冷的 _思考題毛細血管內還原血紅蛋白增加到多少可出現紫紺？ A、2030gL B、40gL C、50gL D、80gL 肺心病屬中心性or周圍性or 混合性紫紺？思考題毛細血管內還原血紅蛋白增加到多少可出現紫紺？謝謝謝謝 一、概念： 水腫是組織間隙液體增多的現象，分為全身性和局限性兩類。第八節 水 腫 一、概念：第八節 水 腫 二、水腫產生的機理： 1、水鈉潴留： 2、毛細血管濾過壓

40、升高： 3、毛細血管通透性增高： 4、血漿膠滲壓降低： 5、淋巴回流受阻： 二、水腫產生的機理： 三、病因與護理要點： 全身性水腫：常見： 1、心源性水腫：常見于右心功能不全。其特點：水腫首先出現在身體下垂部位（如非臥床病人首先出現在下肢，尤其是踝部；臥床病人首先出現在腰骶部），此外伴頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等。 三、病因與護理要點：右心衰頸靜脈充血 肝臟腫大 腹水 下肢水腫 中心靜脈壓增高 右心衰頸靜脈充血 肝臟腫大 腹水 下肢水腫 中心靜脈壓增高 orthopnea(端坐呼吸)orthopnea診斷學常見癥狀-課件足踝關節水腫足踝關節水腫診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件 2、

41、腎性水腫：常見于各種腎炎、腎病。其特點：水腫首先出現在顏面、眼瞼，伴高血壓、蛋白尿、血尿等。 2、腎性水腫：常見于各種腎炎、腎病。其特點：水腫首先出現診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件 腎性水腫 心性水腫開始部位 從顏面眼瞼開始，延及全身 從足部開始，向上延及 全身 發展速度 快 慢水腫性質 軟而移動性大 堅實，移動性小 伴隨癥狀 高血壓、蛋白尿、血尿、 心臟增大、心臟雜音、 管型尿和眼底的改變等。肝腫大 頸靜脈怒張、靜脈壓高等。 腎性水腫 診斷學常見癥狀-課件患病時平時同一患者正常狀態和發病狀態患病時平時同一患者正常狀態和發病狀態診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-

42、課件診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件 3、肝源性水腫：常見于慢性肝炎、肝硬化等。其特點：水腫首先出現在踝部，以后逐漸向上蔓延，嚴重時可伴有腹水。 3、肝源性水腫：常見于慢性肝炎、肝硬化等。其特點：水腫首診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件4、營養不良性水腫：見于慢性消耗性疾病。其特點：水腫先于消瘦、體重減輕出現，重者可出現胸水、腹水。4、營養不良性水腫：見于慢性消耗性疾病。其特點：水腫先于消瘦診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件 5、粘液性水腫：見于甲減。常在顏面、眼瞼及下肢出現非凹陷性水腫，伴皮膚

43、干燥、毛發脫落等。 5、粘液性水腫：見于甲減。常在顏面、眼瞼及下肢出現非凹陷診斷學常見癥狀-課件診斷學常見癥狀-課件 6、特發性水腫：常出現于身體下垂部位。因站立過久或行走過多所致，多見于女性。 6、特發性水腫：常出現于身體下垂部位。因站立過久或行走過局部性水腫炎癥性靜脈阻塞性淋巴水腫肢體血栓絲蟲病局部靜脈炎局部性水腫局部性水腫炎癥性淋巴水腫絲蟲病局部性水腫診斷學常見癥狀-課件上肢水腫上肢水腫診斷學常見癥狀-課件伴隨癥狀1、肝大：心源性、肝源性、營養不良性2、重度蛋白尿：腎源性3、呼吸困難、發紺：心臟病、上腔靜脈阻塞4、與月經周期有關：經前期緊張綜合征5、消瘦、體重減輕：營養不良伴隨癥狀1、肝

44、大：心源性、肝源性、營養不良性1、試述心肝腎性水腫的臨床現。思考題 1、試述心肝腎性水腫的臨床現。思考題 再見再見惡心與嘔吐惡心：為上腹不適，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗等。嘔吐：則是胃或小腸的內容物，通過食管逆流經口腔而排出體外的現象 概念惡心與嘔吐惡心：為上腹不適，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經興病因、發生機制 中樞性嘔吐反射性嘔吐神經官能性 前庭障礙性 病因可歸納為下列幾類病因、發生機制 中樞性嘔吐反射性嘔吐神經官能性 前庭障礙性 病因、發生機制（1）中樞神經系統疾病： (2）藥物或化學毒物的作用：如抗生素、抗癌藥 （3）其他：妊娠、代謝障礙(如酸中毒、尿毒

45、癥等)、 精神因素(如癔癥、神經性厭食)中樞神經感染腦內血管疾病顱腦損傷癲癇中樞性嘔吐病因、發生機制（1）中樞神經系統疾病：中樞神經感染中樞性嘔 (1）消化系統疾病：（2）其他系統疾病：口咽刺激胃腸疾病：如急性胃腸炎、幽門梗阻、腸梗阻肝、膽、胰疾病：如急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎腹膜及腸系膜疾病如急性腹膜炎泌尿系統及生殖系統疾病：如泌尿系統結石、腎絞痛心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等眼部疾病：如青光眼等急性傳染病反射性嘔吐 (1）消化系統疾病：口咽刺激泌尿系統及生殖系統疾病：如如迷路炎、暈動病等 如胃神經官能癥、癔病等 前庭障礙性嘔吐 神經官能性嘔吐 如迷路炎、暈動病等 如胃神經官能癥、

46、癔病等 前庭障礙性嘔吐 二、臨床表現1.嘔吐的時間： 育齡婦女晨起嘔吐見于早孕,也可見于尿毒癥、 慢性酒精中毒、功能性消化不良 、鼻竇炎；晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。 2. 嘔吐的特點： 精神性嘔吐，惡心很輕或缺如； 顱內高壓，以噴射狀嘔吐為特點。二、臨床表現3.嘔吐與進食的關系： 進餐中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐； 餐后1h以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲； 餐后6h以上或數餐后嘔吐，見于幽門梗阻； 餐后近期嘔吐，集體發病者，多由食物中毒所致3.嘔吐與進食的關系： 4.嘔吐物的性質： 帶發酵、腐敗氣味提示胃潴留； 帶糞臭味提示低位小腸梗阻； 不含膽汁，梗阻多

47、在十二指腸乳頭以上；含多量膽汁則在此平面以下； 含有大量酸性液體多有胃泌素瘤，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩； 上消化道出血常呈咖啡渣樣嘔吐物。4.嘔吐物的性質： 五、伴隨癥狀1.伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎、食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。2.伴右上腹痛、發熱、寒戰或黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥。 3.伴頭痛及噴射狀嘔吐者常見于顱內高壓或青光4.伴眩暈、眼球震顫者見于前庭器官疾病。 5.藥物副作用，如應用抗生素、抗癌藥。 6.已婚育齡婦女晨起嘔吐應注意早孕。五、伴隨癥狀 第九節 嘔血與便血一、嘔血 概念：凡是上消化道出血，經口腔嘔出者稱為嘔血。 嘔血的顏色取決于出血的量及血液

48、在胃內停留的時間長短。 出血量多、在胃內停留時間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色； 出血量少、在胃內停留時間較長，則血液呈咖啡色或黑褐色。 第九節 嘔血與便血一、嘔血病 因1.食道疾病 ：如 胃底食管靜脈曲張破裂等。2.胃及十二腸疾病：消化性潰瘍（最主要因素）急性胃粘膜病變、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂等。3.肝、膽、胰腺疾病：肝硬化門脈高壓、肝癌等。 4.血液系疾病 ：白血病、血友病、過敏性紫癜等。病 因 5.急性傳染病：流行性出血熱、鉤體病、重癥肝炎等。 6.其它：如重癥肺性腦病、腦溢血、重癥尿毒癥等。上述(1)消化性潰瘍 (2)食道、胃底靜脈曲張破裂出血 (3)急性胃粘膜病變，是引起嘔血最常見的

49、三大原因。 5.急性傳染病：流行性出血熱、鉤體病、重癥肝炎等。（三）臨床表現1先兆：嘔血前多有上腹部不適及惡心，之后出現嘔出血性胃內容物。2. 嘔血與黑便：食管/胃底部大出血或出血快者呈鮮紅、暗紅色可有血塊。出血量少或在胃內停留時間長，Hb在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白時，呈咖啡色。嘔血時由于部分血液經腸道排出體外，可形成黑便。（三）臨床表現1先兆：嘔血前多有上腹部不適及惡心，之后出現3失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度輕重與出血量多少、出血速度等有關。出血量越大，出血速度越快，則病情就越重，常表現有面色蒼白、出冷汗、煩躁、口渴、頭暈、乏力、心悸、脈搏增快等，嚴重時出現脈搏快弱、血

50、壓下降、呼吸急促等急性周圍循環衰竭的表現。3失血性休克 (1)出血量達血容量的10-15%（400-500ml）：有頭暈、畏寒，但無血壓及脈搏改變及全身的表現(2)出血量達血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快；(3)出血量達血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快+周圍循環衰竭的表現（BP下降、脈細弱、呼吸促及休克）。診斷學常見癥狀-課件3發熱 出血量大的病人24小時內常出現發熱，多不超過38.5，可持續3-5天。4血象 血液被稀釋才出現RBC與Hb減少。大出血早期不能根據RBC與Hb來判斷有無出血及出血量。5氮質血癥 血液進入腸道， Hb分解產物在腸內被吸收，故在出血

51、數小時后血BUN開始上升，24-48小時可達高峰。如無繼續出血3-4天即可降至正常。3發熱 出血量大的病人24小時內常出現發熱，多不超過38（五）、伴隨癥狀1.嘔血伴上腹痛：潰瘍病、胃癌 2.嘔血伴肝脾腫大：肝硬化門靜脈高壓3.嘔血伴皮膚粘膜出血：血液病、敗血癥、重癥肝炎。4.嘔血伴黃疸：肝硬化、肝癌、鉤體病。5嘔血伴左鎖骨上淋巴結腫大：胃癌。（五）、伴隨癥狀1.嘔血伴上腹痛：潰瘍病、胃癌 二、便血（一）定義：指糞便帶血或自肛門排出鮮紅色或暗紅色血液。一般為下消化道出血，即屈氏韌帶以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃腸道內停留時間短，也可表現為便血。二、便血（一）定義：（二）病因 1.小腸疾

52、病：小腸憩室、Crohn病、腸傷寒、腸結核、急性出血性壞死性腸炎、小腸腫瘤。2.結腸疾病：痢疾、阿米巴痢疾、潰結、腫瘤。3.直腸疾病：炎癥、息肉、腫瘤。4.肛門疾病：痔、肛裂。5.全身性疾病：血液病。（二）病因 1.小腸疾病：小腸憩室、Crohn病、腸傷寒、腸（三）臨床表現1.便血： 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。上消化道出血多為柏油樣，下消化道出血往往排出較鮮紅血便，但小腸出血時，如血液在腸內停留時間較長，亦可呈柏油樣便。（三）臨床表現1.便血： 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快仔細觀察血便的顏色、如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便

53、；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。少量的消化道出血表現為隱血便。仔細觀察血便的顏色、如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血便；2.全身表現：出血大急時可有貧血和周圍循環衰竭的表現；出血緩慢、量少時，表現為持續或間斷性少量血便；長期慢性失血可出現乏力、頭暈、失眠。2.全身表現：出血大急時可有貧血和周圍循環衰竭的表現；出血緩診斷便血前，須排除下列情況：1食用動物血、肝等可出現黑便或隱血試驗假陽性。2口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現黑便或隱血試驗陽性。 3口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等時，糞便可呈黑色。診斷便血前，須排除下列情況：1食用動物血、肝等可出現黑

54、便(四)伴隨癥狀1伴腹痛 慢性反復發作上腹痛、呈周期性與節律性-消化性潰瘍；上腹絞痛、黃疸伴便血-膽囊或膽管出血。2伴里急后重 見于細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等。3伴腹部腫塊見于結腸癌、腸結核、腸套疊等。4伴發熱 常見于傳染病、惡性腫瘤、急性出血性壞死性腸炎等。5伴皮膚粘膜出血見于血液病、急性感染等。(四)伴隨癥狀1伴腹痛 慢性反復發作上腹痛、呈周期性與 第十節 疼 痛概述 疼痛是臨床常見癥狀 ，是許多疾病的先兆信號，也是病人就診的主要原因。疼痛使機體采取防衛性措施，因此對機體具有保護作用 。但強烈的疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克。 第十節 疼 痛概述發生機制 各種刺激（物理或化學性） 致痛物

55、 游離神經末梢 大腦皮質第一感覺區 疼痛致痛物質：引起疼痛的刺激物，包括乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產物等。發生機制 各種疼痛的類型 1.皮膚疼痛 定位明確，表現為急性和慢性 雙重痛感：先刺痛 后燒灼痛 。2.內臟痛 真性內臟痛：深部、緩慢、持續、 定位不夠準 ，類似內臟痛：如胸膜、腹膜 。3.深部痛 肌肉、肌鍵、筋膜、關節痛 。4、牽涉痛 指內臟疾病引起的疼痛，可在體表某一部位，也發生痛覺或痛覺過敏區。 疼痛的類型 1.皮膚疼痛 定位明確，表現為急性和慢性臨床上一般將腹痛分為急性和慢性腹痛兩類。急性腹痛病因 ： 1、腹膜炎癥由:胃、腸穿孔引起者最常

56、見 2、腹腔器官急性炎癥 如急性或慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎等。 3、空腔臟器阻塞或擴張如腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、泌尿道結石梗阻等。 三、腹痛臨床上一般將腹痛分為急性和慢性腹痛兩類。三、腹痛4、臟器扭轉或破裂腸扭轉、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢囊腫扭轉,急性內臟破裂如肝脾破裂、異位妊娠破裂等。 5、腹腔內血管阻塞 6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛如肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死 4、臟器扭轉或破裂腸扭轉、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢囊腫扭轉,7、腹壁疾病8、全身疾病所致的腹痛 如尿毒癥時毒素刺激腹膜引起腹痛；鉛中毒時則引起腸絞痛。2.慢性腹痛的病因(1)腹腔內臟器疾病：慢性炎癥

57、：慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、炎癥性腸病等。7、腹壁疾病 胃、十二指腸潰瘍及胃泌素瘤等。腹腔內臟器的扭轉或梗阻：慢性胃腸扭轉、腸粘連、大網膜粘連綜合征等。臟器包膜張力增加：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌、脾腫大等。 胃腸運動功能障礙：功能性消化不良、腸易激綜合征等。 腫瘤壓迫及浸潤：胃癌、胰腺癌、大腸癌等。 胃、十二指腸潰瘍及胃泌素瘤等。(2)中毒及代謝障礙：慢性鉛中毒、尿毒癥等。(3)胸、腰椎病變：如脊椎結核、膿腫等。(4)器質性神經病變：脊髓結核、脊髓腫瘤等。(2)中毒及代謝障礙：慢性鉛中毒、尿毒癥等。二、發生機制（基本機制有3種） 內臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛 1. 內

58、臟痛特點為： 部位不確切 疼痛感覺模糊 常伴惡心、嘔吐等迷走神經興奮癥狀 2. 軀體性腹痛特點為： 定位準確 二、發生機制（基本機制有3種） 疼痛劇烈呈持續性 可伴局部肌緊張 因咳嗽、體位變化而加重3. 牽涉痛 亦稱感應痛、放射痛，是腹部臟器 病變放射定位于某部體表。 疼痛劇烈呈持續性 涉及多種發生機制的腹痛 如闌尾炎 早期痛位上腹臍周 伴惡心、 嘔吐為內臟性痛。 發展轉右下腹劇烈伴局部肌緊張、壓痛與反跳痛，為軀體性痛。 涉及多種發生機制的腹痛 如闌尾炎三、臨床表現內科急腹癥先有發熱、嘔吐后出現腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發熱三、臨床表現內科急腹癥先有發熱、嘔吐后出現腹痛腹痛部位腹痛起始和最

59、明顯的部位,病變所在部位轉移痛,放射痛闌尾炎-轉移性右下腹痛網膜回腸-中上腹/臍周膽道病變-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射腎絞痛會陰放射腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位腹痛的性質腹膜炎呈持續性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發性絞痛臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續性疼痛血管梗阻疼痛劇烈、持續中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位腹痛的性質腹膜炎呈持續性銳痛腹痛的特點持續性腹痛多反映腹內炎癥和出血陣發性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續性腹痛伴陣發性加重炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥腹痛的特點持續性腹痛多反映腹內炎癥和出血診斷學常見癥狀-課件病例病例誘發加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥

60、減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按壓膽絞痛時因脂肪餐誘發急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂誘發加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體腹痛時的體位輾轉不安，腹痛喜按壓多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。活動疼痛加劇，蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。腹痛時的體位輾轉不安，腹痛喜按壓多為胃腸道疾病；拒按多為肝、伴隨情況惡心、嘔吐反射性闌尾炎,潰瘍穿孔嘔吐-較晚較重-腸梗阻腹痛后停止排便排氣機械腸梗阻腹瀉或里急后重-腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、伴隨情況惡心、嘔吐反射性闌尾炎,潰瘍穿孔伴隨情況小兒果醬樣便腸套疊絞痛伴有尿