1、心力衰竭內科學心力衰竭第八版1心力衰竭內科學心力衰竭第八版1內科學心力衰竭第八版2內科學心力衰竭第八版2概 念 心力衰竭(heart failure)是各種心臟結構和（或）功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環和（或）體循環淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現是呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。內科學心力衰竭第八版3概 念 心力衰竭(heart心力衰竭的類型 左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收縮性心衰和舒張性心衰 內科學心力衰竭第八版4心力衰竭的類型 左心衰、右心衰和全心衰內科學心力衰竭第八版4收縮和舒張功能不全的

2、比較內科學心力衰竭第八版5收縮和舒張功能不全的比較內科學心力衰竭第八版5心力衰竭分期A期(pre-heart failure ,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。 B期(pre-clinical heart failure ,前臨床心衰階段 ):有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。 C期(clinical heart failure ,臨床心衰階段):有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 、體征。D期(refractory end-stage heart failure ,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。 內科學心力

3、衰竭第八版6心力衰竭分期A期(pre-heart failure ,前心心功能的分級（NYHA ） 級：患者有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難。級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現上述癥狀。級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。級：心臟病患者不能從事任何體力勞動。休息狀態下也出現上述癥狀，體力活動后加重。 內科學心力衰竭第八版7心功能的分級（NYHA ） 級：患者有心臟病，但活動量不受6分鐘步行試驗 輕度心功能不全 ：426-550m中度心功能不全 ：150-425m重度心功能不全 ：150m

4、內科學心力衰竭第八版86分鐘步行試驗 輕度心功能不全 ：426-550m內科學心力病 因 基本病因 原發性心肌損害 心臟負荷過重誘因 內科學心力衰竭第八版9病 因 基本病因 內科學心力衰竭第八版9原發性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病 內科學心力衰竭第八版10原發性心肌損害缺血性心肌損害內科學心力衰竭第八版10心臟負荷過重壓力負荷（后負荷）過重容量負荷（前負荷）過重 心臟瓣膜關閉不全（valvular insufficiency） 左、右心或動靜脈分流性先心病 伴有全身血容量或循環血量增多疾病內科學心力衰竭第八版11心臟負荷過重壓力負荷（后負荷）過重內科學心力衰竭第八版1

5、1心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協調性心臟機械結構完整性原發性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因內科學心力衰竭第八版12心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷后負荷心率房室收縮誘 因 感染(infection)心律失常(cardiac arrhythmia)血容量增加過度體力消耗或情緒激動治療不當原有心臟病變加重或并發其它疾病 內科學心力衰竭第八版13誘 因 感染(inf

6、ection)內科學心力衰竭第八病理生理 代償機制 體液因子的改變 舒張功能不全 心肌損害和心室重塑內科學心力衰竭第八版14病理生理 代償機制 內科學心力衰竭第八版14代償機制Frank-Starling 機制心肌肥厚神經體液的代償機制 內科學心力衰竭第八版15代償機制Frank-Starling 機制內科學心力衰竭第八神經體液機制交感神經興奮性增強 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活內科學心力衰竭第八版16神經體液機制交感神經興奮性增強內科學心力衰竭第八版16Frank-Starling 機制內科學心力衰竭第

7、八版17Frank-Starling 機制內科學心力衰竭第八版17 心肌肥厚內科學心力衰竭第八版18 內科學心力衰竭第八版18心室重塑 心臟功能受損，導致心室擴大或心肌肥厚代償過程中，心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有相應的變化，也就是心室重塑過程。 內科學心力衰竭第八版19心室重塑 心臟功能受損，導致心室擴大或心心力衰竭神經體液的代償和失代償交感神經激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫 肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統激活代償失代償心衰癥狀體征

8、加重治療目標內科學心力衰竭第八版20心力衰竭神經體液的代償和失代償交感神經激活細胞因子或血管舒張功能不全 主動舒張功能障礙 其原因多為Ca2+不能及時地被肌漿網回攝及泵出胞外。 心室肌的順應性減退 心肌肥厚 內科學心力衰竭第八版21舒張功能不全 主動舒張功能障礙內科學心力衰竭第八版21內科學心力衰竭第八版22內科學心力衰竭第八版22體液因子的改變精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP）心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B

9、型利鈉肽前體（NT-proBNP )300pg/ml （150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 腎病、腎充血、ACEI/ARB, MRA、脫水、NSAIDs 和其它腎毒性藥物計算eGFR、考慮減少ACE I/ARB或 MRA 劑量（或延期加量）、檢查鉀和BUN、考慮減少利尿劑、如果脫水但緊充血較多利尿可能有幫助、審查藥物治療貧血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀釋, 鐵丟失或利用差、腎衰、慢性病、腫瘤診斷性檢查，考慮治療低鈉血癥(150 mmol/L) 水丟失/水攝入不足評估水攝入、

10、診斷性檢查低鉀血癥(5.5 mmol/L) 腎衰、補鉀、RAS 抑制劑停止補鉀/ 保鉀利尿劑、減量/停止ACEI/ARB 、MRA、評估腎功和尿pH 、心動過緩和嚴重心律失常的危險高糖血癥(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰島素抵抗評估水化作用、處理糖不耐受高尿酸血癥(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿劑治療、痛風、惡性腫瘤別嘌醇、減少利尿劑劑量白蛋白高(45g/L) 脫水、骨髓瘤再水化、診斷性檢查白蛋白低 (3.5 抗凝劑過量、肝充血/ 肝病、藥物相互反應審查抗凝劑劑量、評估肝功能、審查治療藥物CRP10 mg/L, 中性白細胞升高感染、炎癥診斷性檢查內科學心力衰

11、竭第八版33心衰時常見的實驗室檢查異常異常 原因臨床意義腎損害(cBNP/ NT-proBNP腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml ) 氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) 300pg/ml (125pg/ml )內科學心力衰竭第八版34BNP/ NT-proBNP腦鈉肽（brain natriu心衰時心電圖檢查最常見的異常異常 原因臨床意義竇性心動過速 失代償心衰、貧血、發熱、甲亢臨床評估，實驗室檢查竇性心動過緩 阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實驗室檢查房性心動過速

12、/房撲/房顫 甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導、抗凝、藥物復律、電復律、導管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過量實驗室檢查、運動試驗、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超聲心動圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、預激超聲心動圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血壓、主動脈病變、肥厚型心肌病超聲心動圖/CMRAV阻滯 心梗、藥物中毒、心肌炎、結節病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評估系統疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS 低電壓 肥胖、肺氣腫、心

13、包積液、淀粉樣變性超聲心動圖/CMR 、胸片、針對性淀粉樣變性進一步影像檢查（CMR, 99mTc-DPD掃描）心內膜心肌活檢QRS間期120ms并呈LBBB 圖形 心電、機械失同步超聲心動圖、CRT-P, CRT-D內科學心力衰竭第八版35心衰時心電圖檢查最常見的異常異常 原因臨床意義竇性心動X線檢查心影大小及外形肺淤血間質性肺水腫（pulmonary interstitial edema）肺泡性肺水腫（pulmonary alveolar edema）胸腔積液（pleural effussion）內科學心力衰竭第八版36X線檢查心影大小及外形內科學心力衰竭第八版36表8 心衰患者常見的超聲

14、心動圖異常測量 異常臨床意義與收縮功能相關參數LVEF 降低(50%)左室整體收縮功能不全LV內徑縮短率 降低(32mm/m2,容量97 mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室收縮末內徑增加(直徑45mm,25 mm/m2, 容量43mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室流出道速度時間積分 降低(34mL/m2）（過去或現在）LV充盈壓增高左室質量指數增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關參數瓣膜結構和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發原因或結果（繼發于二尖瓣反流）；評估功能不全的嚴重性和血

15、流動力學后果；考慮手術其它參數RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(50 mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎內科學心力衰竭第八版37表8 心衰患者常見的超聲心動圖異常測量 異常臨床意義與表9 在心衰患者常用的左室舒張功能不全超聲心動圖測量指標測量指標 異常臨床意義e 降低(8cm/s間隔, 10cm/s側壁, 或15) 左室充盈壓高低(2) 左室充盈壓高容量負荷過重“松弛受損”(3

16、0 ms左室充盈壓高內科學心力衰竭第八版38表9 在心衰患者常用的左室舒張功能不全超聲心動圖測量指標測量內科學心力衰竭第八版39內科學心力衰竭第八版39有創性血流動力學檢查 CI 2.64.0L/min.m2 PCWP 12mmHg內科學心力衰竭第八版40有創性血流動力學檢查 CI 2.64.0L/min.m2 心力衰竭的診斷HF-REF 的診斷需要滿足 3 個條件1HF的典型癥狀 2HF的典型體征3LVEF 降低HF-PEF 的診斷需要滿足 4 個條件條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征3LVEF 正常或輕度降低，LV無擴大4相關的結構性心臟病變（LV肥厚/LA 大）和/或舒張功能不全內科學

17、心力衰竭第八版41心力衰竭的診斷HF-REF 的診斷需要滿足 3 個條件1H表3 心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型 較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發性夜間呼吸困難第3 心音（奔馬律）運動耐力降低心尖搏動側面移位疲勞、乏力，運動后恢復時間延長 心臟雜音踝部水腫不太典型 不太特異夜間咳嗽 外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（2kg/W）空氣進入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動過速腫脹感脈搏不規則食欲喪失呼吸加快（16 次/分）意識模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質）昏厥內科學心力衰竭第八版42表3 心力衰竭的癥狀和體征癥狀體

18、征典型 較特異氣促頸靜脈壓對于疑似HF患者的診斷流程圖疑 似 心 衰急性起病非急性起病ECG胸 片ECG可能胸 片BNP/NTpro BNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療內科學心力衰竭第八版43對于疑似HF患者的診斷流程圖疑 似 心 衰急性起

19、病非急性起病診 斷左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)內科學心力衰竭第八版44診 斷左心衰竭(left heart failure)鑒別診斷 急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常

20、，肺氣腫征治 療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素內科學心力衰竭第八版45鑒別診斷 急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與心治療目標 防止和延緩心衰的發生發展；糾正血流動力學異常，緩解癥狀；提高運動耐量，改善生活質量；改善長期預后，降低死亡率與住院率。內科學心力衰竭第八版46治療目標 防止和延緩心衰的發生發展；內科學心力衰竭第八版46治療原則去除心衰發生發展的始動機制病因治療。調節心衰的代償機制，減少其負面效應，阻止或延緩心室重塑的進展。內科學心力衰竭第八版47治療原則去除心衰發生發展的始動機制病因治療。內科學心力衰竭一般治療生活方式管理：患者教育 體重管理 飲食管理休息與運動訓練病因治療

21、：治療原發病，消除誘因內科學心力衰竭第八版48一般治療生活方式管理：患者教育內科學心力衰竭第八版48藥物治療內科學心力衰竭第八版49藥物治療內科學心力衰竭第八版49利尿劑 通過排鈉利水對緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應用至關重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是電解質紊亂。內科學心力衰竭第八版50利尿劑 通過排鈉利水對緩解淤血癥狀，減內科學心力衰竭第八版51內科學心力衰竭第八版51利尿劑的作用皮質髓質髓襻集合管噻嗪類抑制遠曲小管吸收a 保鉀利尿劑 抑制遠曲小管吸收Na襻利尿劑 抑制髓襻升支排

22、Na、K內科學心力衰竭第八版52利尿劑的作用皮質髓質髓襻集合管噻嗪類 袢利尿劑 作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑，口服后24h達高峰。靜脈注射10min內起效，作用持續34h。內科學心力衰竭第八版53袢利尿劑 作用于H袢利尿劑呋塞米（furosemide） 20100mg qd或qod 、bid po iv.內科學心力衰竭第八版54袢利尿劑呋塞米（furosemide） 內科學心力衰竭第八版噻嗪類利尿劑 作用于腎遠曲小管近端和Henle袢的升支遠端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR30ml/min時作用明顯受限。

23、抑制尿酸排泄，長期大劑量應用可影響糖、脂代謝。內科學心力衰竭第八版55噻嗪類利尿劑 作用于腎遠噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.550mg qd，qod或2/W po內科學心力衰竭第八版56噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazi保鉀利尿劑 螺內酯（aldactone）氨苯蝶啶 阿米諾利 內科學心力衰竭第八版57保鉀利尿劑 螺內酯（aldactone）內科學心力衰竭第八版螺內酯 作用于腎遠曲小管遠端，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿。 20mg tid po 內科學心力衰竭第八版58螺內酯 作用于腎遠曲小管遠端，干擾醛固酮

24、ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶 血管舒張一氧化氮前列腺素 EDHF無活性肽BK B2受體 ACE抑制劑 拮抗神經體液機制，抑制心室重塑ARB阻斷內科學心力衰竭第八版59ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2ACEI常用藥物 卡托普利（captopril） 12.525mg bid po 苯那普利（benazepril） 510mg qd po培哚普利 （perindopril） 24mg qd po內科學心力衰竭

25、第八版60ACEI常用藥物 卡托普利（captopril）內科學心力衰ACEI副作用 低血壓腎功能一過性惡化高血鉀干咳：50%（12W）內科學心力衰竭第八版61ACEI副作用 低血壓內科學心力衰竭第八版61禁用 ACEI無尿性腎功能衰竭妊娠哺乳期婦女對ACEI藥物過敏者 （血管性水腫）內科學心力衰竭第八版62禁用 ACEI無尿性腎功能衰竭內科學心力衰竭第八版62慎用 ACEI雙側腎動脈狹窄CREA225mol/LK+5.5 mol/LSBp90mmHg 內科學心力衰竭第八版63慎用 ACEI雙側腎動脈狹窄內科學心力衰竭第八版63AT1拮抗劑纈沙坦（valsartan） 80160mg 12/d

26、 po坎地沙坦（candesartan） 24mg 12/d po內科學心力衰竭第八版64AT1拮抗劑內科學心力衰竭第八版64醛固酮受體拮抗劑 螺內酯 20mg 12/d po 依普利酮內科學心力衰竭第八版65醛固酮受體拮抗劑 螺內酯 內科學心力衰竭第八版65受體阻滯劑 卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprolol）比索洛爾 （ bisoprolol ）內科學心力衰竭第八版66受體阻滯劑 卡維地洛（carvedilol）內科學心力衰竭受體阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病心動過緩(HR60次/分)二度、三度房室傳導阻滯嚴重的周圍血管疾病內科學心力衰竭第八版67受體阻滯劑禁忌證支氣管

27、痙攣性疾病內科學心力衰竭第八版67受體阻滯劑 起始劑量卡維地洛 3.125mg bid po 美托洛爾 6.25mg bid po 比索洛爾 1.25mg qd po 內科學心力衰竭第八版68受體阻滯劑 起始劑量卡維地洛內科學心力衰竭第八版68受體阻滯劑目標劑量 卡維地洛 25mg bid po 美托洛爾 50mg bid po 比索洛爾 5mg qd po 內科學心力衰竭第八版69受體阻滯劑目標劑量 卡維地洛內科學心力衰竭第八版69洋地黃類藥物 可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但不影響生存率。內科學心力衰竭第八版70洋地黃類藥物 可明顯改善癥狀，減少住院率洋地黃藥理作

28、用 抑制心肌細胞膜的Na+-K+ ATP酶正性肌力作用：電生理作用：迷走神經興奮作用： 作用于迷走神經傳入神經，提高心臟壓力感受器的敏感性。抑制腎素分泌：作用于腎小管細胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。 內科學心力衰竭第八版71洋地黃藥理作用 抑制心肌細胞膜的Na+-K+ ATP酶內科學內科學心力衰竭第八版72內科學心力衰竭第八版72常用洋地黃制劑 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C） 內科學心力衰竭第八版73常用洋地黃制劑 地高辛（digoxin） 內科學心力衰竭第八地 高 辛 0.125mg- 0.25mg qd po 口服后經小腸吸收23h血濃度達高峰，48h獲最

29、大效應，85%由腎臟排出，T1/2 36h，維持量給藥方法，適用于中度心力衰竭維持治療，中毒發生率411%。 內科學心力衰竭第八版74地 高 辛 0.125mg- 0.25m毛花苷丙 0.20.4mg iv. q24h ， 0.81.2mg/24h 注射后10min起效，12h達高峰，負荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。中毒發生率2030%。 內科學心力衰竭第八版75毛花苷丙 0.20.4mg iv.洋地黃適應證 心力衰竭 快速性室上性心律失常 內科學心力衰竭第八版76洋地黃適應證 心力衰竭 內科學心力衰竭第八版76洋地黃禁忌證 絕對禁忌證

30、洋地黃中毒相對禁忌證 內科學心力衰竭第八版77洋地黃禁忌證 絕對禁忌證內科學心力衰竭第八版77洋地相對黃禁忌證肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM）單純性二尖瓣狹窄二、三度房室傳導阻滯室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）， 2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛血濃度 為1.02.0ng/ml)。內科學心力衰竭第八版83洋地黃中毒表現胃腸道反應內科學心力衰竭第八版83影響洋地黃中毒的因素心肌缺血 缺氧低血鉀、低血鎂

31、甲狀腺功能減退腎功能不全、低體重藥物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI 內科學心力衰竭第八版84影響洋地黃中毒的因素心肌缺血 內科學心力衰竭第八版84洋地黃中毒的處理 立即停藥，單發室性期前收縮，IoAVB等停藥后常自動消失。快速性心律失常者，補鉀，利多卡因、苯妥英鈉。緩慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。內科學心力衰竭第八版85洋地黃中毒的處理 立即停藥，單發室性期前收縮，IoAVB等停非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺 25g/min.kg。磷酸二酯酶抑制劑 氨力農、米力農內科學心力衰竭第八版86非洋地黃類正性肌力藥 腎

32、上腺能受體興奮劑內科學心力衰竭第八 心衰患者的心肌處于血液或能量供應不足的狀態，過度或長期應用正性肌力藥物將擴大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導致死亡率反而增高。內科學心力衰竭第八版87 心衰患者的心肌處于血液或能量供應不足的抗心衰藥物治療進展rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受體拮抗劑：托伐普坦腎素拮抗劑：阿利吉侖內科學心力衰竭第八版88抗心衰藥物治療進展rhBNP：奈西立肽內科學心力衰竭第八版8內科學心力衰竭第八版89內科學心力衰竭第八版89其他治療血液濾過或超濾心臟再同步化治療機械輔助循環:主動脈內球囊反搏 左心室機械輔助裝置心臟移植細胞替代治療內科學心力衰竭第八版90

33、其他治療血液濾過或超濾內科學心力衰竭第八版90內科學心力衰竭第八版91內科學心力衰竭第八版91對竇性心律盡管用了優化的藥物治療 NYHA心功能 III 級和不臥床IV級心衰且射血分數持續降低的患者 推薦用心臟再同步化治療（CRT）推 薦推薦類別證據水平LBBB QRS波圖形 對竇性心律、QRS間期120 ms、呈LBBB QRS 圖形、EF35%、功能狀態良好、預期生存1年的患者，推薦植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和過早死亡的危險IA非LBBB QRS圖形 無論QRS圖形如何，對竇性心律、QRS間期150ms、EF35%、功能狀態良好、預期生存1年的患者，應考慮植入CRT-P/C

34、RT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險IIaA內科學心力衰竭第八版92對竇性心律盡管用了優化的藥物治療 NYHA心功能 III 級對竇性心律盡管用了優化的藥物治療 NYHA 心功能 II級且射血分數持續降低的患者 推薦用心臟再同步化治療（CRT）推 薦推薦類別證據水平LBBB QRS波圖形 對竇性心律、QRS 間期130 ms、呈LBBB QRS圖形、EF30%、功能狀態良好、預期生存1年的患者，推薦植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險IA非LBBB QRS圖形 無論QRS圖形如何，對竇性心律、QRS間期150ms、EF30%、功能狀態良好、預期生存1年的患者，應考慮

35、植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和過早死亡的危險IIaA內科學心力衰竭第八版93對竇性心律盡管用了優化的藥物治療 NYHA 心功能 II級且內科學心力衰竭第八版94內科學心力衰竭第八版94內科學心力衰竭第八版95內科學心力衰竭第八版95內科學心力衰竭第八版96內科學心力衰竭第八版96內科學心力衰竭第八版97內科學心力衰竭第八版97內科學心力衰竭第八版98內科學心力衰竭第八版98內科學心力衰竭第八版99內科學心力衰竭第八版99慢性收縮性心力衰竭治療小結(按心力衰竭分期)A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應證的患者使用ACEI、受體阻滯劑。

36、C期及D期： 按NYHA心功能分級進行治療。內科學心力衰竭第八版100慢性收縮性心力衰竭治療小結(按心力衰竭分期)A期：積極治療慢性收縮性心力衰竭治療小結 (按NYHA心功能分級)NYHA心功能級：控制危險因素；ACEI。NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩定者，謹慎應用受體阻滯劑。 內科學心力衰竭第八版101慢性收縮性心力衰竭治療小結 (按NYHA心功能分級)NYH舒張性心力衰竭的治療 積極尋找并治療基礎病因降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應

37、用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB維持竇性心律、房室順序傳導。禁用正性肌力藥物內科學心力衰竭第八版102舒張性心力衰竭的治療 積極尋找并治療基礎病因內科學心力衰竭第內科學心力衰竭第八版103內科學心力衰竭第八版103 急性心力衰竭內科學心力衰竭第八版104 急性心力衰竭內科學心力衰竭第八版1概 念 是指心力衰竭急性發作和/或加重的一種臨床綜合癥。內科學心力衰竭第八版105概 念 是指心類型急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰： 高心排血量綜合征 嚴重腎臟疾病（心腎綜合征） 嚴重肺動脈高壓內科學心力衰竭第八版106類型急性左心衰竭內科學心力衰竭第八版106急性左

38、心衰竭病因 急性冠脈綜合癥感染性心內膜炎：急性心瓣膜功能障礙高血壓急癥嚴重快速性和緩慢性心律失常急性重癥心肌炎、圍生期心肌病輸液過多過快內科學心力衰竭第八版107急性左心衰竭病因 急性冠脈綜合癥內科學心力衰竭第八版107急性左心衰竭發病機制 急性發作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，心排血量急劇減少，左心室舒張末期壓( left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。嚴重時可發生心源性休克。內科學心力衰竭第八版108急性左心衰竭發

39、病機制 急性發作或加重的Killip分級級：無心力衰竭。級：有左心衰竭的癥狀與體征，肺部羅 音50%肺野。級：心源性休克。 內科學心力衰竭第八版109Killip分級級：無心力衰竭。內科學心力衰竭第八版109急性左心衰竭臨床表現 突發嚴重呼吸困難，R3040次/分,強迫坐位,面色灰白，發紺，大汗，煩躁，頻繁咳嗽,咯粉紅色泡沫狀痰。神志模糊，心源性休克。兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，HR快、S1弱 、S3、P2 亢進。內科學心力衰竭第八版110急性左心衰竭臨床表現 突發嚴重同一患者治療前后胸片比較 男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11內科學心力衰竭第八版111同一患者治療前后胸片比較 男性，70歲，急性心肌梗死患者急性左心衰竭診斷和鑒別診斷 診斷鑒別診斷 內科學心力衰竭第八版112急性左心衰竭診斷和鑒別診斷 診斷內科學心力衰竭第八版112急性心力衰竭患者的初始評估（同時評估緊急處理） 疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓