1、將醫療質量管理與等級評審工作緊密結合，實現常態化質控管理的實踐西安交通大學第二附屬醫院李西英2016年元月將醫療質量管理與等級評審工作緊密結合，實現常態化質控管理的實內 容一、現實下的質量管理工作二、建立質量與安全管理指標體系，實現質量的目標 管理三、質量管理工具案例體驗四、等級評審醫療質量條款解析五、等級評審實踐案例六、將質量管理與等級評審密切結合，實現常態化質控的幾點體會內 容一、現實下的質量管理工作 一、現實下的醫療質量管理工作 1、存在的問題2、體系建立3、架構4、標準5、方法6、范圍7、層次8、制度9、院、科兩級質量管理10、臺賬本內容11、切入點12、特別強調13、目標管理14、專

2、項檢查 一、現實下的醫療質量管理工作 1、存在的問題8、制度質量管理存在問題1、分工和職責不明確2、臨床科室負責人不重視3、醫師認為管理部門吹毛求疵4、質量管理意識不到位5、不能很好運用數據分析質量缺陷6、對問題缺乏PDCA，系統中改進少質量管理存在問題1、分工和職責不明確質量管理體系建立質量萬里行活動醫院管理年醫療技術臨床應用管理辦法抗菌藥物專項整治活動臨床用血管理辦法三級綜合醫院評審細則（2011版）質量管理體系建立質量萬里行活動質量管理體系建立明確院長為第一責任人建立專門質量管理部門明確質量控制職責及范圍明確質量管理相關組織架構理順各級質量管理組織關系及職責質量管理體系建立明確院長為第一

3、責任人質量管理體系建立修訂質量管理細則完善質量管理標準明確質量控制指標體系建立督導專家隊伍質量管理體系建立修訂質量管理細則三級質控三級質控三級質控三級質控四級網絡院質控辦抽查督導科室質控小組每月自查職能部門定期巡檢醫藥技質控員定期互查四級網絡四級網絡院質控辦科室質控職能部門醫藥技質控員定期互查四級網絡三級質控、四級網絡模式構建思路 相關文件 職能部門培訓 現階段 配套政策 院科兩級質控員培訓 評分辦法 考核、遴選 獎懲措施出臺第一步第二步第三步準備階段構建推廣階段實施階段三級質控、四級網絡模式構建思路第一步第二步第三步準備階段構建 一級質控 二級質控組織 三級質控組織醫院質量管理委員會各職能管

4、理科室科室質量與安全 管理小組醫療質控護理質控醫技質控 行政后勤質控醫院質量控制 信息財務設備質控質量管理架構 一級質控 二級質控組織 三級質控組織醫院質量管理委員會各職醫院質量管理與監督的組織架構院長醫院質量與安全管理委員會人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會倫理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫院感染管理委員會病案管理委員會臨床用血管理委員會護理質量管理委員會 職能科室 各科室醫療質量與安全小組臨床路徑管理委員會和指導評價小組醫務人員臨床資格認定（準入）管理委員會醫療質量與安全管理委員會重癥管理委員會臨床即時檢驗管理委員會臨床實驗室管理委員會 醫院質量管理與監督的組織架構院長醫院質量與安全

5、管理委員會人體科室質量與安全管理小組制定質量管理計劃完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規范能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進組織科室人員參加質量與安全管理培訓對本科室質量與安全指標進行資料收集與分析對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施科室質量與安全管理制定質量管理計劃組織科室人員參加質量與安全質量管理標準質量管理標準質量管理方法質量管理方法醫院質量管理范圍醫院質量管理范圍醫院質量管理層次醫院質量管理層次質量管理制度質量管理制度學會使用管理學工具PDCA留下記錄分析總結提出整改措施發現問題學會使用管理學工具PDCA留下記錄分析總結提出整改措施發現目標管理醫療目

6、標管理護理設備目標管理醫療目標管理醫療目標管理工作量醫療質量病歷質量醫院感染控制合理用血管理醫療安全管理 醫療目標管理工作量專項檢查手術首臺開臺時間手術安全核查手術風險評估圍手術期 .專項檢查手術首臺開臺時間目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。目標八：防范與減少患者壓瘡

7、發生。目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫療安全。 需要重點落實的指標（1）十大患者安全目標目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性1、急性心肌梗死2、急性心力衰竭3、社區獲得性肺炎-住院、成人4、腦梗死5、髖關節置換術、膝關節置換術6、冠狀動脈旁路移植術7、圍術期預防感染8、社區獲得性肺炎-住院、兒童(3）八個單病種 24 各監測指標執行率 重返率死亡率 1、急性心肌梗死(3）八個單病種 24 各監測指標1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦出血和腦梗死 4、創傷性顱腦損傷5、消化道出血（無并發癥）6、累及身體多個部位的損傷7、細菌性肺炎（成人、

8、無并發癥）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期與長期并發癥10、結節性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥（成人）15、高血壓病（成人）16、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術后化療18、惡性腫瘤維持性化學治療25（4）十八種住院重點疾病1、急性心肌梗死10、結節性甲狀腺腫25（4）十八種住院重點1、髖、膝關節置換術2、椎板切除術或脊柱融合相關手術3、胰腺切除手術4、食管切除手術5、腹腔鏡下膽囊切除術6、冠狀動脈旁路移植術7、經皮冠狀動脈介入治療8、顱、腦手術9、子宮切除術10、剖宮產11、陰道分娩12、乳腺手術13、肺切除術14、胃切除術15、直腸切除

9、術16、腎與前列腺相關手術17、血管內修補術18、惡性腫瘤手術26 （5）十八種住院重點手術1、髖、膝關節置換術10、剖宮產26 （5）十八種住院重點2、用管理學工具監測院、科質控指標2、用管理學工具監測院、科質控指標3、建立健全醫療質量數據庫3、建立健全醫療質量數據庫新一輪醫院評審的內容 新一輪醫院評審的內容 第一章至第七章各章節標準與監測指標分布章 節 條 款 核心條款 第一章（堅持醫院公益性） 6 31 33 4 第二章（醫院服務） 8 33 38 5 第三章（患者安全） 10 25 26 4 第四章（醫療質量安全管理與持續改進） 27 163 379 27 第五章（護理管理與質量持續改

10、進） 5 30 53 2 第六章（醫院管理） 11 60 107 6 第七章（日常統計學評價） 6 36 總 計 73 378 636 48 三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版) 第一章至第七章各章節標準與監測指標分布章 節 各級醫院評審結論：甲等、乙等、不合格 項目 類別 第一章至第六章基本標準 其中，48項核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 三級甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 各級醫院評審結論：甲等、乙等、不合格 第一章至第六章基本評審新方法追蹤方法學追蹤檢查 個案追蹤 系統追蹤 跟蹤單個患者就醫經歷，對患者從就診到出院期間所得到的醫療、護理和服務過

11、程進行連續追蹤，從患者實際感受診療服務的過程來評價醫院整體的服務水平。在從系統層面討論有關醫療、護理、服務的質量與安全水平，如從藥事管理、院感管理等追蹤全院醫療護理乃至行政后勤保障等工作流程。 打破了科與科的界限，系統、交叉，相互印證 評審新方法追蹤方法學追 個案追蹤 系統追蹤 跟蹤單醫療質量管理任務分布 職能部門管理狀況 臨床醫療管理狀況 重點科室管理狀況 醫療輔助管理狀況醫療質量管理任務分布 職能部門管理狀況醫療質量管理評價條款1. 共同條款2. 共查條款3. 專項條款醫療質量管理評價條款1. 共同條款一、遵循新的理念，掌握新的方法二、關注患者安全，保護患者權益三、抓住核心條款，實現常態管

12、理四、以循證為導向，運用數據說話一、遵循新的理念，掌握新的方法醫療質量與安全管理 通過強化臨床科室和醫療輔助科室管理提高醫院的醫療安全管理水平。 通過強化質量與安全關鍵環節的管理達到醫療安全更高水平的運行狀態。醫療質量與安全管理 通過強化臨床科室和醫療輔助科室將醫療質量管理與等級評審工作緊密結合課件本PPT為可編輯版本，您看到以下內容請刪除后使用，謝謝您的理解本PPT為可編輯版本，您看到以下內容請刪除后使用，謝謝您的理【解析】【解答】（1）氯化鈉是由鈉離子和氯離子構成的；金剛石是由碳原子構成的；干冰是由二氧化碳分子構成的；（2）質子數為11的是鈉元素，鈉元素原子的最外層電子數1，在化學反應中容

13、易失去一個電子形成陽離子；（3）化學變化是生成新分子的變化，其實質是分子分解成原子，原子重新組合形成新的分子，故該反應中沒有變的是碳原子和氧原子。故答案為：氯化鈉；失去；D。【分析】物質有微粒構成，構成物質的微粒有原子、分子、離子是那種，金屬、稀有氣體由原子構成；常見氣體由分子構成；堿和鹽由離子構成。在化學變化中，原子種類、質量、數目保持不變。26.用微粒的觀點解釋下列現象： （1）今年我國要求“公共場所全面禁煙”非吸煙者往往因別人吸煙而造成被動吸煙。 （2）夏天鋼軌間的縫隙變小。 【答案】（1）分子是在不斷的運動的.（2）夏天溫度高，鐵原子間的間隔變小. 【考點】物質的微粒性 【解析】【解答

14、】（1）吸煙生成煙霧，煙霧分子因為運動，擴散到空氣中，使非吸煙者被動吸入煙霧分子，造成被動吸煙；（2）鋼軌由鐵原子構成.每兩根鋼軌間都有一定的間隙，夏天由于氣溫高，使得鋼軌中鐵原子的間隔變大，表現為鋼軌的體積膨脹，則鋼軌間的間隙變小.故答案為：（1）分子是在不斷運動的；（2）夏天高溫，鐵原子間的間隔變小.【分析】微粒觀點的主要內容：物質是由分子（或原子構成），分子間有間隔，分子處于永停息的運動狀態中.（1）煙霧分子屬氣體分子，在空氣中擴散較快，使非吸煙者被動吸煙；（2）鐵原子間有一定的間隔，溫度升高，則鐵原子間間隔變大，反之則變小，夏天高溫狀態下，鐵原子間間隔變大，使得鋼軌體積膨脹，則鋼軌間的

15、縫隙變小.【解析】【解答】（1）氯化鈉是由鈉離子和氯離子構成的；金剛石【考點】物質的微粒性 【解析】【解答】（1）鐵屬于金屬單質，是由鐵原子直接構成；氯化鈉是由鈉離子和氯離子構成的；二氧化碳是由二氧化碳分子構成的（2）當質子數=核外電子數，為原子，a=2+8=10，該粒子是原子原子序數=質子數=10當a=8時，質子數=8，核外電子數=10，質子數核外電子數，為陰離子。故答案為：原子；離子；分子；10；10；陰離子。【分析】物質有微粒構成，構成物質的微粒有原子、分子、離子是那種，金屬、稀有氣體由原子構成；常見氣體由分子構成；堿和鹽由離子構成。當核電荷數等于核外電子數，表示原子，小于時表示陰離子，

16、大于時表示陽離子。25.初中化學學習中，我們初步認識了物質的微觀結構。（3）升高溫度分子運動速度就加快，只要能說明溫度高了運動速度快了的例子都可以，例如陽光下或者溫度高衣服干得快，溫度高水蒸發的快，糖在熱水里比在冷水里溶解的快等；（4）由于注射器裝入的藥品少，現象明顯，又是封閉狀態，所以可以控制體積節省藥品、可以減少氣體揮發造成的污染等故答案為：（1）固體；（2）分子的質量大小或者相對分子質量大小（合理即給分）；（3）陽光下或者溫度高衣服干得快，溫度高水蒸發的快，糖在熱水里比在冷水里溶解的快等；（4）可以控制體積節省藥品、可以減少氣體揮發造成的污染等【分析】（1）根據實驗現象判斷氯化銨的狀態；

17、（2）根據它們的相對分子質量的區別考慮；（3）根據溫度與運動速度的關系考慮；（4）根據注射器的特點考慮【考點】物質的微粒性 【解析】【解答】A、向一定質量的鹽酸和氯化鈣的混合溶液中逐滴加入碳酸鈉溶液至過量的過程中，生成氯化鈉的質量不斷增大，當碳酸鈉與鹽酸和氯化鈣完全反應時，氯化鈉的質量不再增大，A符合題意；B、向稀硫酸中加水，溶液的pH逐漸增大至接近于7，B不符合題意；C、向一定質量的稀硫酸中逐滴加入氫氧化鋇溶液至過量的過程中，氫氧化鋇不斷和硫酸反應生成硫酸鋇沉淀和水，溶質的質量減小，質量分數也減小，當氫氧化鋇和稀硫酸完全反應時，繼續滴加氫氧化鋇溶液時，質量分數應該由小變大，C不符合題意；D、

18、加熱高錳酸鉀時，當溫度達到一定程度時，高錳酸鉀開始分解生成錳酸鉀、二氧化錳和氧氣，隨著反應的進行，剩余固體的質量不斷減少，當高錳酸鉀完全反應時，剩余固體的質量不再變化，D符合題意。【解析】【解答】A、可燃物的在著火點是一定的，不會降低，故說法錯誤，可選；B、爆炸是物質在有限的空間內，發生急劇燃燒，短時間內聚集大量的熱，使周圍的氣體的體積膨脹造成的可見爆炸需要氧氣的參與，可使燃燒處于暫時缺氧狀態，達到滅火的目的故說法正確，不可選；【解析】【解答】燃燒需要同時滿足三個條件：一是要有可燃物，二是可燃物要與氧氣接觸，三是溫度要達到可燃物的著火點；以上三個條件都能滿足時，可燃物才能發生燃燒。滅火的原理就

19、是破壞燃燒的條件。根據描述，自動滅火陶瓷磚會噴出氦氣和二氧化碳，故滅火的原理是隔絕氧氣。【解析】【解答】A、向一定質量的鹽酸和氯化鈣的混合溶液中逐滴【解析】【解答】解：A、從題目中表格知，H2體積分數為10%70%的H2和空氣混合氣體，點燃時會發生爆炸，故A正確；B、收集的H2能安靜燃燒，說明H2的純度大于等于80%，故B項錯誤；C、用向下排空氣法收集H2 ， 保持試管倒置移近火焰，如果沒有聽到任何聲音，表示收集的H2純度大于等于80%，故C項錯誤；D、氫氣和空氣的混合氣體點燃不一定發生爆炸，只有在爆炸極限范圍內才會發生爆炸，故D項錯誤故選A【分析】可燃物質（可燃氣體、蒸氣和粉塵）與空氣（或氧

20、氣）在一定的濃度范圍內均勻混合，遇著火源可能會發生爆炸，這個濃度范圍稱為爆炸極限可燃性混合物能夠發生爆炸的最低濃度和最高濃度，分別稱為爆炸下限和爆炸上限，在低于爆炸下限時不爆炸也不著火，在高于爆炸上限同樣不燃不爆因此可燃性氣體在點燃前需要先檢驗氣體的純度，以防發生爆炸【解析】【解答】A、通過實驗可以知道燒杯中的白磷沒有燃燒，說明燒杯中的白磷雖然溫度達到著火點，但沒有與氧氣接觸，所以不能燃燒，從而可以判斷燒杯中的熱水不僅僅是只起到加熱的作用，故A說法正確；B、銅片上白磷燃燒是溫度達到了著火點且與氧氣接觸，滿足燃燒的條件，故B說法正確；C、銅片上的紅磷沒有燃燒是溫度過低沒有達到其著火點，沒有滿足燃

21、燒的條件，故C說法正確；D、燒杯中的白磷通入空氣（氧氣）就會燃燒，出現“水火相容”的奇觀，故D說法錯誤故選D【解析】【解答】解：A、從題目中表格知，H2體積分數為10%24.能源、環境、安全已成為人們日益關注的問題 （1）三大化石燃料包括煤、_、天然氣等；它們都是_（填“可再生”或“不可再生”）能源 （2）控制反應的條件可使燃料充分燃燒燃煤發電時，將煤塊粉碎成煤粉的目的是_ （3）天然氣主要成分為甲烷，寫出甲烷充分燃燒的化學方程式_ 下列有關天然氣（或甲烷）的說法正確的是_（填字母）A沼氣中的主要成分是甲烷B甲烷氣體不會產生溫室效應C用天然氣代替煤作燃料，有利于減少酸雨形成 You and your friends are leaving a concert on a Friday night. When you get outside, your ears are ringing. You have to shout to be heard. 36 So no harm doneright? Not quite. Temporary buzzing may be easy to ignore, but repeated exposure to loud noise will eventually cause serious- and irreversi