1、頭頸部鼻和鼻竇影像診療頭頸部鼻和鼻竇影像診療第三節 鼻和鼻竇頭頸部鼻和鼻竇影像診療2第三節 鼻和鼻竇頭頸部鼻和鼻竇影像診療2本節教學目的與要求熟悉鼻和鼻竇的影像學檢查技術及其價值和限度掌握鼻和鼻竇病變的正常和基本病變的影像學表現了解感染性疾病及良惡性腫瘤的影像學表現及鑒別診斷要點 頭頸部鼻和鼻竇影像診療3本節教學目的與要求熟悉鼻和鼻竇的影像學檢查技術及其價值和限度一、正常影像學表現（X線）鼻骨側位鼻骨軸位華氏位(Water位)柯氏位(Caldwell位)側位視神經孔位頭頸部鼻和鼻竇影像診療4一、正常影像學表現（X線）鼻骨側位頭頸部鼻和鼻竇影像診療4一、正常影像學表現（CT）軸位基線：下眶耳線層

2、厚和層距：3mm或5mm距陣：512512掃描范圍：上牙槽突至額竇消失骨窗及軟組織窗冠狀位基線：與聽眥線垂直或與上頜竇后壁平行頭頸部鼻和鼻竇影像診療5一、正常影像學表現（CT）軸位頭頸部鼻和鼻竇影像診療5鼻竇CT正常解剖額竇:左、右兩側，四壁，開口篩漏斗，中鼻道篩竇：每側約10個氣房，分為前、后組，分別開口于中鼻道和上鼻道蝶竇：位于蝶骨體內，氣化程度不一，中間有分隔，兩側不對稱，開口于蝶篩隱窩上頜竇：5個壁，前壁；后外側壁；內壁；上壁（眶底）。竇口位置高，開口于中鼻道頭頸部鼻和鼻竇影像診療6鼻竇CT正常解剖額竇:左、右兩側，四壁，開口篩漏斗，中鼻道頭鼻竇CT正常解剖（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療

3、7鼻竇CT正常解剖（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療7竇口鼻道復合體（Ostiomeatal complex，OMC)廣泛開展鼻內窺鏡手術時提出的新概念獨立的解剖學結構，指以篩漏斗為中心的附近區域是指上頜竇開口、篩漏斗、半月裂孔、鉤突和中鼻道構成的一含氣通道提供上頜竇、前組篩竇和額竇的空氣引流和借助于黏膜纖毛運動將竇腔內分泌物排出竇口鼻道復合體附近有輕微的黏膜病理改變就可以干擾黏膜清除功能，進而干擾鼻旁竇的通風換氣和引流頭頸部鼻和鼻竇影像診療8竇口鼻道復合體（Ostiomeatal complex，O竇口鼻道復合體鉤突篩漏斗半月裂孔中鼻道上頜竇開口頭頸部鼻和鼻竇影像診療9竇口鼻道復合體鉤突頭頸部鼻和

4、鼻竇影像診療9常見變異的CT表現中鼻甲氣房、肥厚或中鼻甲反向鉤突氣房、鉤突偏斜和鉤突肥大眶下氣房（Haller氣房）和篩大泡頭頸部鼻和鼻竇影像診療10常見變異的CT表現中鼻甲氣房、肥厚或中鼻甲反向頭頸部鼻和鼻竇一、正常影像學表現（MRI）常規序列（T1WI、T2WI）多方位重建脂肪抑制技術增強檢查水成像技術頭頸部鼻和鼻竇影像診療11一、正常影像學表現（MRI）常規序列（T1WI、T2WI）頭二、異常影像學表現黏膜增厚竇腔積液腫塊竇腔形態、大小異常鼻腔大小、形態異常骨質異常鄰近解剖結構改變頭頸部鼻和鼻竇影像診療12二、異常影像學表現黏膜增厚頭頸部鼻和鼻竇影像診療12三、觀察、分析和診斷了解個體發

5、育和正常變異分析病變確切部位及與周圍結構關系觀察病變所致骨質改變觀察病變強化表現，了解血供狀態頭頸部鼻和鼻竇影像診療13三、觀察、分析和診斷了解個體發育和正常變異頭頸部鼻和鼻竇影像四、不同成像技術的臨床應用平片 價值有限CT 常規檢查技術，應用最廣，價值最大MRI 有利于定性診斷，是CT檢查的補充DSA 疑血管性病變時使用頭頸部鼻和鼻竇影像診療14四、不同成像技術的臨床應用平片 價值有限頭頸部鼻和鼻竇影像疾病診斷五、后鼻孔閉鎖六、鼻竇炎性病變七、鼻和鼻竇腫瘤八、鼻和鼻竇骨折頭頸部鼻和鼻竇影像診療15疾病診斷五、后鼻孔閉鎖頭頸部鼻和鼻竇影像診療15五、后鼻孔閉鎖胚胎發育期口鼻膜未能穿破，從而形成

6、后鼻孔閉鎖可為單側或雙側，部分性或完全性，膜性、軟骨性或骨性以骨性或混合性多見，約占90%多見于嬰幼兒，表現為不能閉口呼吸，嚴重者吸奶時即出現呼吸困難和紫紺；年齡較大者表現為鼻塞、張口呼吸、鼻音等CT：常規行橫斷及冠狀位掃描準確顯示閉鎖為骨性、膜性或混合性，并能顯示閉鎖板的厚度頭頸部鼻和鼻竇影像診療16五、后鼻孔閉鎖胚胎發育期口鼻膜未能穿破，從而形成后鼻孔閉鎖頭六、鼻竇炎性病變（一）鼻竇炎（二）鼻及鼻竇息肉（三）黏液囊腫（四）粘膜囊腫（五）鼻竇霉菌病頭頸部鼻和鼻竇影像診療17六、鼻竇炎性病變（一）鼻竇炎頭頸部鼻和鼻竇影像診療17（一）化膿性鼻竇炎supprative sinusitis繼發于急

7、性鼻炎或上呼吸道感染或鄰近器官炎癥蔓延上頜竇發病率最高，其次為篩竇，可多發或全組鼻竇病理：黏膜血管擴張、充血、分泌物增多，黏膜腫脹慢性期，黏膜肥厚、息肉樣變、黏膜纖維化萎縮、乳頭狀增生、竇壁骨質增生頭頸部鼻和鼻竇影像診療18（一）化膿性鼻竇炎supprative sinusitis影像學表現CT鼻竇黏膜增厚與竇壁平行，黏膜腫脹明顯可呈分葉狀或息肉狀分泌物潴留，呈氣液平面慢性期竇壁骨質硬化增厚增強檢查，黏膜明顯強化MRI增厚的黏膜T1WI為等信號，T2WI為高信號滲出液信號受蛋白含量影響頭頸部鼻和鼻竇影像診療19影像學表現CT頭頸部鼻和鼻竇影像診療19慢性鼻竇炎（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療20慢

8、性鼻竇炎（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療20全組鼻竇炎伴骨質增生（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療21全組鼻竇炎伴骨質增生（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療21（二）鼻及鼻竇息肉polyps of nasal cavity鼻黏膜在變態反應或長期慢性炎癥刺激下形成的帶蒂腫物多見于上頜竇、篩竇和鼻腔病理：呈大小不等的質軟、半透明狀水腫樣組織塊。鏡下息肉為高度水腫的疏松結締組織，組織間隙明顯擴大，有嗜酸細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤鼻鏡檢：表面光滑、灰色或淡紅色如荔枝肉樣半透明腫物，柔軟無痛，一般無出血頭頸部鼻和鼻竇影像診療22（二）鼻及鼻竇息肉polyps of nasal cavi影像學表現CT鼻腔或鼻竇內軟組

9、織密度影，常多發，邊緣光滑，有蒂為其特征增強檢查，腫物表面可呈線狀強化，代表黏膜組織MRIT1WI呈中等信號，T2WI呈高信號如有出血則T1及T2WI均為高信號增強檢查，呈線樣強化；出血性息肉可呈均一強化頭頸部鼻和鼻竇影像診療23影像學表現CT頭頸部鼻和鼻竇影像診療23鼻腔鼻竇息肉（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療24鼻腔鼻竇息肉（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療24鼻腔息肉（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療25鼻腔息肉（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療25（三）黏液囊腫mucocele由于竇口阻塞或黏膜分泌物蛋白含量過高，分泌物在竇腔大量潴留所致，又稱潴留囊腫好發于額竇和篩竇，蝶竇和上頜竇內少見囊腫壁即為鼻竇黏膜，

10、黏膜上皮化生，黏膜下炎性細胞浸潤囊內液體為淡黃色稀薄漿液，棕褐色濃稠黏液或咖啡色混有血樣物質竇腔變大，竇壁變薄，呈氣球樣頭頸部鼻和鼻竇影像診療26（三）黏液囊腫mucocele由于竇口阻塞或黏膜分泌物蛋白影像學表現CT：竇腔膨大，有薄層囊壁包圍囊內密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均勻骨壁變薄外移或部分消失，但無蟲蝕樣破壞可壓迫鄰近結構，如眼眶及眶內容物增強掃描：病變不強化；若為膿囊腫，可見邊緣環狀強化MRI囊內液體信號取決于囊液中的蛋白含量、水含量和水化狀態以及粘稠度含黏蛋白少、水分多T1WI為中等信號，T2WI為高信號若含黏蛋白較多時T1WI及T2WI均為中等或高信號當分泌物十分

11、粘稠時，T1WI及T2WI均為低信號頭頸部鼻和鼻竇影像診療27影像學表現CT：頭頸部鼻和鼻竇影像診療27篩竇黏液囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療28篩竇黏液囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療28蝶竇巨大黏液囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療29蝶竇巨大黏液囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療29（四）黏膜潴留囊腫mucous retention cyst黏膜囊腫黏液腺囊腫（潴留囊腫）：為黏膜腺體分泌物在腺泡內潴留而形成漿液性囊腫（黏膜下囊腫）：屬假性囊腫，為滲出的漿液在黏膜下層結締組織內潴留頭頸部鼻和鼻竇影像診療30（四）黏膜潴留囊腫mucous retention cys影像學表現CT上頜竇內球形或

12、半球形低密度影，廣基與竇壁相連，常位于竇底，邊緣光滑，銳利增強檢查，無強化MRI黏膜下囊腫因滲出液含蛋白量較低，呈T1WI低信號，T2WI高信號黏膜潴留囊腫于T1WI呈略低或中等信號，T2WI高信號頭頸部鼻和鼻竇影像診療31影像學表現CT頭頸部鼻和鼻竇影像診療31左上頜竇黏膜囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療32左上頜竇黏膜囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療32（五）鼻竇霉菌病常見致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等多見于長期使用抗生素、類固醇激素、免疫抑制劑或患糖尿病、腫瘤等消耗疾病CT：鼻竇內結節狀或息肉樣改變，密度較高，增強后部分有強化高密度結節周圍低密度環，為黏液附著所致點狀或斑塊狀高密度鈣化

13、，為本病特征MRI：軟組織結節影，T1WI呈稍低或等信號，T2WI病變內鈣化區呈低信號影 頭頸部鼻和鼻竇影像診療33（五）鼻竇霉菌病常見致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等頭頸部鼻左上頜竇霉菌病（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療34左上頜竇霉菌病（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療34七、鼻和鼻竇腫瘤（一）良性腫瘤內翻性乳頭狀瘤骨瘤血管瘤（二）惡性腫瘤上皮性非上皮性頭頸部鼻和鼻竇影像診療35七、鼻和鼻竇腫瘤（一）良性腫瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療35（一）良性腫瘤內翻性乳頭狀瘤骨瘤血管瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療36（一）良性腫瘤內翻性乳頭狀瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療36內翻乳頭狀瘤（inverting papillom

14、a）為常見的良性腫瘤，發病率為鼻部新生物的3%男女比例為27:1，4050歲為好發年齡病理：呈息肉狀，好發于鼻腔側壁，常侵入篩竇和上頜竇，組織學上為移行上皮或柱狀上皮細胞增殖，特點是增生的上皮團塊向水腫的基質內倒生鼻鏡檢查：鼻腔內息肉樣腫物，質軟，觸之易出血3060%術后復發；515%惡變頭頸部鼻和鼻竇影像診療37內翻乳頭狀瘤（inverting papilloma）為常影像學表現CT一側鼻腔和同側上頜竇，有時篩竇內軟組織密度腫塊不規則分葉狀，密度均勻部分腫瘤可見鈣化鄰近骨壁可有吸收、破壞MRI于T1WI為等信號，T2WI為高信號增強檢查，呈輕度強化頭頸部鼻和鼻竇影像診療38影像學表現CT頭頸

15、部鼻和鼻竇影像診療38左鼻腔內翻乳頭狀瘤（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療39左鼻腔內翻乳頭狀瘤（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療39骨瘤（osteoma）來自胚胎性軟骨殘余，成年后有自行停止生長的趨勢多為男性，好發于額篩交界區，以額竇發病最多，其次為篩竇，鼻腔、上頜竇較少病理分型：密質骨型、松質骨型及混合型X線：較大骨瘤表現為高密度腫塊影CT：采用骨算法，以區別密質骨型、松質骨型及混合型骨瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療40骨瘤（osteoma）頭頸部鼻和鼻竇影像診療40血管瘤為血管組織先天性異常，多起源于粘膜，少數可原發于骨內以鼻腔、上頜竇多見，呈膨脹性生長CT：鼻腔及鼻竇內軟組織密度腫塊影，邊界清楚、密度均

16、勻，增強后腫塊明顯強化膨脹性生長，竇壁骨質受壓移位或呈吸收改變骨內血管瘤呈蜂窩狀破壞，有細小骨間隔MRI：T1WI等信號，T2WI高信號，顯著增強頭頸部鼻和鼻竇影像診療41血管瘤為血管組織先天性異常，多起源于粘膜，少數可原發于骨內頭頭頸部鼻和鼻竇影像診療培訓課件（二）鼻和鼻竇惡性腫瘤上皮性惡性腫瘤5060%起源于上頜竇，1530%起源于鼻腔，1025%發生于篩竇，額竇、蝶竇少見以鱗癌常見，其次為腺癌、腺樣囊腺癌，未分化癌非上皮惡性腫瘤包括嗅神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、軟骨肉瘤、淋巴瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療43（二）鼻和鼻竇惡性腫瘤上皮性惡性腫瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療上頜竇癌上

17、頜竇惡性腫瘤是最常見的鼻竇惡性腫瘤，占鼻竇惡性腫瘤的4/5多見于中老年，男性多見臨床：進行性鼻塞、分泌物增多、膿血涕、鼻衄及嗅覺減退病理：鱗癌多見，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。肉瘤少見，多為淋巴肉瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療44上頜竇癌上頜竇惡性腫瘤是最常見的鼻竇惡性腫瘤，占鼻竇惡性腫瘤影像學表現CT上頜竇內不規則軟組織腫塊，平掃等密度，其內密度不均，邊緣模糊，腫塊中有時見殘存骨片90%以上病人有不同程度骨質破壞腫瘤向周圍浸潤，表現局限或廣泛骨質破壞和軟組織腫塊上頜竇癌向內破壞內側壁并伴鼻腔外側壁腫塊；如上頜竇后壁脂肪墊消失，提示腫瘤侵入顳下窩或翼腭窩MRIT1WI呈等信號，T2WI為中等稍高信

18、號腫瘤較大時，其內可見壞死、囊變區增強掃描：腫瘤呈輕至中度強化骨壁破壞表現為竇壁黑線消失頭頸部鼻和鼻竇影像診療45影像學表現CT頭頸部鼻和鼻竇影像診療45右上頜竇鱗癌（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療46右上頜竇鱗癌（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療46右上頜竇腺樣囊性癌（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療47右上頜竇腺樣囊性癌（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療47嗅神經母細胞瘤olfactory neuroblastoma嗅神經母細胞瘤發生于嗅上皮分布的部位，即鼻腔頂、篩板、上鼻甲和鼻中隔的上部兩個發病高峰：1020歲和5060歲，女性略多主要表現為鼻阻塞和鼻出血影像學表現CT：鼻腔內密度均勻的軟組織腫塊，輕度強化，易侵犯前顱底，可伴有繼發性鼻竇炎改變晚期可侵及鄰近結構，如眼眶、顱內等。常見骨質破壞MRI：腫塊T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，大部分信號均勻，中度至明顯強化頭頸部鼻和鼻竇影像診療48嗅神經母細胞瘤olfactory neuroblastom嗅神經母細胞瘤（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療49嗅神經母細胞瘤（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療49八、鼻和鼻竇骨折鼻骨骨折上頜竇骨折額竇骨折篩竇骨折蝶竇骨折腦脊液鼻漏頭頸部鼻和鼻竇影像診療50八、鼻和鼻竇骨折鼻骨骨折頭頸部鼻和鼻竇影像診療50上頜骨骨折LeFort骨折型骨折（低位骨折）型骨折（上頜錐形骨折）型骨折（顏面分離）三角架骨折：包括眼眶