1、腦血管病影像診斷基礎1.腦血管病影像診斷基礎1.主要內容腦的解剖與功能定位腦的血液供應腦血管疾病的影像診斷2主要內容腦的解剖與功能定位2一、腦的解剖與功能定位3一、腦的解剖與功能定位3端腦 telencephalon (大腦 cerebrum) 胼胝體大腦橫裂大腦縱裂cerebrallongitudinalfissure大腦半球 cerebral hemisphere4端腦 telencephalon (大腦 cerebr大腦半球上外側面外側溝 中央 溝額葉frontal l.顳葉temporal l.枕葉occipital l.頂葉parietal l.額上回superior frontal

2、 gyrus 中央前 回頂上小葉顳中回緣上回角回顳橫回temporal transverse gyrus3條溝sulcus,5個葉lobe,多溝回gyrus5大腦半球上外側面外側溝 中額葉顳葉枕葉頂葉額上回 中頂顳中回大腦半球外側面6大腦半球外側面6腦島 insulaInsular lobe7腦島 insulaInsular 7胼胝體扣帶溝中央溝頂枕溝距狀溝calcarine sulcus枕顳溝側副溝海馬旁回parahippocampal gyrus海馬回鉤 uncus海馬溝中央旁小葉大腦半球內側、底面枕顳外側回海馬hippocampus8胼胝體扣帶溝中央溝頂枕溝距狀溝枕顳溝側副溝海馬旁回海馬

3、回鉤 腦 底 面額葉嗅球olfactory bulb嗅束olfactory tract前穿質鉤海馬旁回枕顳外側回9腦 底 面額葉嗅球嗅束前穿質鉤海馬旁回枕顳外側回91010大腦半球上外側面外側溝 中央 溝額上回 中央前 回顳中回緣上回角回顳橫回第 I 軀體運動區primary motor area第 I 軀體感覺區primary sensory area聽區auditory area平衡覺區味覺區taste area11大腦半球上外側面外側溝 中額上回 中顳中回緣上回角回顳橫回第扣帶溝距狀溝枕顳溝側副溝海馬回鉤中央旁小葉大腦半球內側、底面視區visual area內臟運動中樞嗅覺區olfact

4、ory area12扣帶溝距狀溝枕顳溝側副溝海馬回鉤中央旁小葉大腦半球內側、底面大腦半球上外側面外側溝 中央 溝額上回 中央前 回顳中回緣上回角回顳橫回第 I 軀體運動區第 I 軀體感覺區聽區平衡覺區味覺區運動性語言中樞 Broca書寫中樞聽覺性語言中樞視覺性語言中樞13大腦半球上外側面外側溝 中額上回 中顳中回緣上回角回顳橫回第上下顛倒 頭部為正左右交叉面積決定 于功能第 I 軀體運動區：中央前回和中央旁小葉前部 14上下顛倒第 I 軀體運動區：中央前回和中央旁小葉前部 14第 I 軀體感覺區：中央后回和中央旁小葉后部上下顛倒 頭部為正左右交叉面積決定 于功能15第 I 軀體感覺區：中央后回

5、和中央旁小葉后部上下顛倒15大腦皮質的機能定位1. 第 I 軀體運動區：中央前回和中央旁小葉前部2. 第 I 軀體感覺區：中央后回和中央旁小葉后部3. 視區：距狀溝兩側的皮質4. 聽區：顳橫回5. 平衡覺區：中央后回下端頭面部代表區6. 味覺區：中央后回下方的島蓋部7. 嗅覺區：海馬回鉤附近8. 內臟運動中樞：邊緣葉16.大腦皮質的機能定位1. 第 I 軀體運動區：中央前回和中央 大腦皮質的機能定位 # 語言區language areas在優勢半球8. 運動性語言中樞：額下回的后部9. 書寫中樞：額中回的后部10. 聽覺性語言中樞：顳上回的后部11. 視覺性語言中樞：角回17. 大腦皮質的機能

6、定位 # 語言區language 大腦基底核 basal nuclei紋狀體corpus striatum蒼白球殼豆狀核lentiform n.尾狀核caudate n.：舊紋狀體屏狀核claustrum杏仁體amygdaloid body新紋狀體錐體外系:邊緣系統:功能不明尾狀核體尾狀核頭豆狀核背側丘腦尾狀核尾杏仁體amygdaloid body18.大腦基底核 basal nuclei紋狀體corpus 蒼白內囊 internal capsule 1.位置 2.分部 內囊前肢 anterior limb內囊膝 genu內囊后肢 posterior limb19內囊 internal cap

7、sule內囊前肢19尾狀核頭丘腦前輻射額橋束蒼白球殼豆狀核皮質紅核束頂枕顳橋束聽輻射視輻射外側膝狀體內側膝狀體背側丘腦丘腦上輻射皮質脊髓束皮質核束內 囊 模 式 圖20尾狀核頭丘腦前輻射額橋束蒼白球殼豆狀核皮質紅核束頂枕顳橋束聽側腦室 lateral ventricle位置 大腦半球內， 圍繞尾狀核形態：C形,四部 中央部、前角、 后角、下角交通 前角室間孔第三腦室21.側腦室 lateral ventricle位置21.腦室的鑄型22腦室的鑄型22額 葉主要引起隨意運動、言語以及精神方面的障礙 （1）額葉前部以精神障礙為主，表現為記憶力和注意力減退，表情淡漠，反應遲鈍，缺乏始動性和內省力思維

8、和綜合能力下降，故表現為癡呆和人格改變。可有欣快或易激怒。（2）可產生對側肢體共濟失調，步態不穩，這是由于影響了額葉腦橋小腦徑路的額橋束纖維,多無眼球震顫。額葉前部的病變早期癥狀往往不明顯。（3）額中回后部有側視中樞，受損時引起兩眼向病灶側同向斜視，刺激性病變時則向病灶對側斜視。（4）額葉后部受損可產生對側上肢強握與摸索反射。23額 葉主要引起隨意運動、言語以及精神方面的障礙 （5）中央前回(Precentral gyrus)處皮質為運動中樞，刺激性病灶產生對側上肢、下肢或面部的抽搐（Jackson癲癇），也可出現癲癇發作。破壞性病灶多引起單癱，中央前回上部受損產生下肢癱瘓；下部受損引起上肢癱

9、及面癱。（6）旁中央小葉(Paracentral lobus)損害產生痙攣性截癱、尿潴留和感覺障礙。（7）左側半球（優勢半球,Dominant- hemisphere）受損產生運動性失語（Broca區）。言語中樞在左側半球，部分左利手者則在右側，習慣上稱大腦左則半球為為優勢半球，近代生理學認為左則大腦半球在言語、邏輯思維、分析、計算方面起重要作用，右則為認識、音樂、美術、綜合能力、空間形狀的高級中樞。 24（5）中央前回(Precentral gyrus)處皮質為運 頂 葉為皮質感覺中樞，故受損以感覺障礙為主（1）感覺：A、感覺性癲癇發作：刺激性病灶時，病人神志清楚，病變對側某部肢體或半身麻木

10、、刺疼，并按一定方式擴散，然后終止或出現肌肉抽搐，甚至出現癲癇發作。B、皮質感覺障礙（破壞性病灶）。（2）體象障礙，尤其右側頂葉病變，常見的有偏癱無知癥、失肢體感、幻多肢癥。（3）Gerstmann綜合征 此征有計算不能、書寫不能、不能識別手指、左右認識不能。（4）同向下象限偏盲。25 頂 葉為皮質感覺中樞，故受損以感覺障礙為主（1 顳 葉以聽力及嗅覺障礙為主（1）一側顳上回中部、顳橫回聽覺中樞受損時常無聽覺障礙，或為雙側聽力減退。（2）感覺性失語，也可命名性失語。（優勢半球顳上回后部、顳中回）（3）精神運動性癲癇與顳葉癲癇幾乎是同意詞。鉤回發作是顳葉癲癇的典型表現，發作時病人突然嗅到或嘗到一

11、種異樣的惡臭或怪味。（4）海馬損害：嚴重的近記憶障礙。也可有幻覺、自動癥、夢游、精神行為異常。（5）對側視野的同向上象限盲。26 顳 葉以聽力及嗅覺障礙為主（1）一側顳上回中部 枕 葉主要引起視覺障礙（1）枕葉病變主要引起視覺障礙，特征為同向偏盲而中心視力不受影響。（2）刺激病灶引起幻視性癲癇（閃光、暗影、色彩等）。（3）視覺失認。27 枕 葉主要引起視覺障礙（1）枕葉病變主要引起視、顱神經出自間腦、 顱神經與中腦聯系、 、顱神經與腦橋聯系、顱神經與延髓聯系。12對顱神經28、顱神經出自間腦12對顱神經28二、腦的血液供應29二、腦的血液供應29頸內動脈椎動脈基底動脈.30頸內動脈椎動脈基底動

12、脈.30頸內動脈大腦前動脈前交通動脈大腦中動脈后交通動脈脈絡叢前動脈31頸內動脈大腦前動脈前交通動脈大 大腦前動脈（ACA）皮質支:半球內側面，額葉底面，額、頂葉外側面的上部。中央支:又名內側豆紋動脈，供應尾狀核、豆狀核頭部，內囊前肢。胼胝體旁支：胼胝體和透明隔大腦前動脈32 33333434大腦中動脈（MCA）皮質支：中央支：半球上外側面的大部分及島葉又名外側豆紋動脈，出血動脈，供應尾狀核頭和體、豆狀核的大部、內囊前和后肢的上2/3及其鄰近的輻射冠大腦中動脈35大腦中動脈（MCA）皮質支：中央支：半球上外側面的大部分及36363737脈絡膜前動脈皮層支：海馬和鉤中央支：內囊后肢的后下部和蒼白

13、球38脈絡膜前動脈皮層支：海馬和鉤38 2、椎基底動脈小腦下后動脈：分布小腦下面后部、延髓后外側部小腦下前動脈：分布小腦下面前部迷路動脈：分布于內耳腦橋動脈：分布于腦橋基底部腦橋動脈小腦上動脈：分布小腦上部大腦后動脈小腦下后動脈小腦下前動脈小腦上動脈39 2、椎基底動脈小腦下后動脈：分布小腦下面后部、延髓后4040大腦后動脈穿動脈：供應腦干、背側丘腦、下丘腦和外側膝狀體。皮質支：供應顳葉的底面和內側面以及枕葉。胼胝體壓支：供應胼胝體的后半上面。41大腦后動脈穿動脈：供應腦干、背側丘腦、下丘腦和外側膝狀體。4242434344443、大腦動脈環（Willis circle）：組成：前交通動脈，兩

14、側大腦前動脈始段，兩側頸內動脈末段，兩側后交通動脈，兩側大腦后動脈始段。位置：在腦底面圍繞視交叉、灰結節及乳頭體453、大腦動脈環（Willis circle）：組成：前交通顱腦的斷面解剖46顱腦的斷面解剖4647474848494950505151525253535454555556565757腦血管疾病的CT診斷58.腦血管疾病的CT診斷58.一、出血性腦血管?。海ㄒ唬└攀觯?原因：高血性腦出血，動脈瘤破裂出血，腦血管畸形出血，出血性腦梗死。 部位：腦實質內，腦室內，蛛網膜下腔。 年齡分布：兒童青壯年腦血管畸形，中年后 動脈瘤破裂，老年人高血壓腦出血。59一、出血性腦血管?。?9（二）高血

15、壓性腦出血：（腦實質出血）1病理： 常見原因（40%）。高血壓致微動脈瘤或玻璃樣變。 部位：殼核，外囊，丘腦，內囊，腦葉等。大腦半球白質。 分期： A 急性期：(2月)壞死組織消除，缺損處小血腫形成（膠質細胞，膠原纖維）瘢痕；大血腫囊腔。60（二）高血壓性腦出血：（腦實質出血）602 臨床： 50歲以上成人。 誘因。 起病驟，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，意識障礙，24內高峰。 破入腦室腦干出血則深昏迷，。 破入蛛網膜下，血性腦脊液，分為急性期（15天）。612 臨床：61 3 CT表現：分型：內側型（內囊內側）、外側型（內囊外側）、混合型、皮質下型、小腦型、腦干型。血腫表現：急性期（2.5cm）： A

16、 無血栓形成型：平掃等或略高圓、橢圓形，增強均勻強化； B 部分血栓形成型（最常見）：略高密度，壁弧形線樣鈣化，增強血栓無強化，有時呈“靶征” C 完全栓塞型：平掃混雜略高密度，增強見環狀高密度，中心無強化，瘤壁常見鈣化。4 CT表現：73（1）直接征象：4 CT表現：73 蛛網膜下腔出血： A 腦溝、腦池密度增高，密度與腦脊液由血液的濃度有關，隨時間推移，高密度3-14天呈陰性。 B 鄰近動脈瘤部位：出血或出血密度稍高（血凝塊），其存在可提示動脈瘤的部位。 腦內出血：同樣可提示動脈瘤的部位。（2）間接征象：74 蛛網膜下腔出血：（2）間接征象：74 腦血管痙攣：紅細胞破裂釋放致痙攣因子，導致

17、相應供血區腦水腫，腦梗死，繼發性腦出血等； 腦積水：早、后期均可發生； 硬膜下血腫：前交通動脈瘤和頸內動脈瘤破裂，穿破蛛網膜時形成。（3）伴發征象：75 腦血管痙攣：紅細胞破裂釋放致痙攣因子，導致相應供 根據病變位置，CT特征表現可做出診斷； 鞍區附近的動脈瘤有時需與鞍區腫瘤如垂體瘤，顱咽管瘤和腦膜瘤鑒別，注意強化程度的差異，并結合臨床多可鑒別。5 診斷與鑒別診斷：76 根據病變位置，CT特征表現可做出診斷；5 診斷動脈瘤77動脈瘤77 先天發育異常，四種基本類型：動靜脈畸形（AVM），海綿狀血管瘤，靜脈畸形和毛細血管擴張癥，AVM最多見，毛細血管擴張癥CT難顯示。（五）腦血管畸形78（五）腦

18、血管畸形78 （1）病理： 由一條或多條供養動脈，畸形血管團，一條或多條引出靜脈組成； 多發生于大腦半球表面，尤其大腦中動脈分布區； 大小差別甚大； 畸形血管團夾雜變性的腦組織，可合并動脈瘤； 可發生“盜血”效應，使鄰近腦組織缺血萎縮，發生癲癇。1 動靜脈畸形：79 （1）病理：1 動靜脈畸形：79臨床表現好發歲，無癥狀。頭痛：偏或全頭痛，陣發性。出血：腦內及蛛網膜出血癥狀體征。癲癇。腦缺血癥狀：腦梗死、腦萎縮顱外血管雜音。80臨床表現好發歲，無癥狀。80 依據大小、部位，有無鈣化，血凝塊，出血，缺血及鄰近腦組織情況表現各異。 平掃：陽性者高低密度混合病灶，無占位效應，低密度可為腦缺血，腦梗死

19、，囊性變，周邊腦萎縮，高密度為出血、鈣化；偶為等密度腫塊； 增強掃描： A 約20%無強化，多為隱匿性動靜脈畸形； B 一般為不均勻性明顯強化；偶見迂曲的血管結構，為增粗的動脈和擴張的靜脈。 （）CT表現：81 依據大小、部位，有無鈣化，血凝塊，出血，缺血及鄰近腦動靜脈畸形82動靜脈畸形82（1）病理： 由許多大小不等的襯有內皮的竇樣間隙構成， 外形桑椹狀，數毫米至數厘米，邊緣清楚，有包膜； 內有鈣化，出血及含鐵血黃索沉著。2 海綿狀血管瘤：83（1）病理：2 海綿狀血管瘤：83 可無癥狀； 出血； 癲癇； 假性腫瘤癥狀：大型海綿狀血管瘤產生顱內高壓和病灶處相應的癥狀。（2）臨床表現：84（2

20、）臨床表現：84 腦內型：又稱隱性腦血管畸形。 A 60%-90%位于幕上皮質下，多發性占22%-50%； B 平掃示圓形或橢圓形高密度影，邊緣清楚，常有鈣化，無占位征象灶周水腫，增強后均勻強化或無強化； C 出血時表現為不同的密度；（3）CT表現：85 腦內型：又稱隱性腦血管畸形。（3）CT表現：85 A 多發生于鞍旁，平掃呈均勻等密度，圓形或類圓形，界清； B 可有占位征象； C 明顯強化，有時強化程度受灶內血栓和鈣化影響。 硬膜外型：86 A 多發生于鞍旁，平掃呈均勻等密度，圓形或類圓形，界 CT常根據均勻或結節狀高密度影，周圍無組織水腫及占位征象，鈣化較明顯，增強掃描輕至明顯強化做出診

21、斷； 多發性海綿狀血管瘤應與轉移瘤鑒別：水腫明顯，大小與占位不成比例；原發灶。（4） 診斷與鑒別診斷：87 CT常根據均勻或結節狀高密度影，周圍無組織水腫及海綿狀血管瘤88海綿狀血管瘤88海綿狀血管瘤89海綿狀血管瘤89（一）動脈缺血性腦梗死。 1 病因： 動脈血栓形成：粥樣硬化，全身病變如SLE； 栓塞：心源性，細菌性，腫瘤性； 夾層動脈瘤（病因、椎動脈）； 血液動力學因素：低血流量及高凝狀態； 血管痙攣：蛛網膜下腔出血者多見。二、腦梗死：腦組織因血管阻塞而引起缺血性壞死稱為腦梗死。90（一）動脈缺血性腦梗死。二、腦梗死：腦組織因血管阻塞而引起缺 以大腦中動脈粥樣閉塞最多見，其次為大腦后，大

22、腦前以及小腦的主要動脈閉塞； 梗死后4-6小時腦組織發生缺血與水腫，繼而出現壞死； 1-2周后腦水腫逐漸減輕，壞死組織液化，吞噬細胞浸潤，膠質細胞增生和肉芽組織形成； 8-10周后形成含液體的囊腔即軟化灶。2 病理：91 以大腦中動脈粥樣閉塞最多見，其次為大腦后，大腦前 依梗死區部位不同而異； 常見有偏癱，感覺障礙，偏盲，失語等，小腦或腦干梗塞有共濟失調，嗆咳，吞咽困難等。 3 臨床表現：92 依梗死區部位不同而異；3 臨床表現：92 （1）早期腦梗死（24小時內）： 梗死區密度減低，灰，白質界線消失； 輕微占位效應：腦溝消失，腦室受壓變形； 腦動脈密度增高征：多見于大腦中動脈水平段，其次基底

23、動脈。4 CT表現：93 （1）早期腦梗死（24小時內）：4 CT表現：93 梗死區為楔形低密度，范圍與閉塞血管供血區一致； 低密度腦水腫涉及腦灰、白質，2-4天為重； 占位效應明顯，腦溝消失，中線移位； 梗死持續到2-3周，低密度區變為“模糊”不清，呈等密度，稱為模糊效應期，此時CT平掃可呈陰性，增強后發現原因：出現吞噬細胞，膠質細胞成分，腦水腫消退；（2）中晚期腦梗死（24-48小時后）：94 梗死區為楔形低密度，范圍與閉塞血管供血區一致；（ 3周后，梗死灶再次變為低密度區，壞死組織漸清除，吸收，囊變； 幾個月后梗死側腦室擴張，臨床腦溝擴大，呈現“負占位效應”；小梗死灶上述變化不明顯； 增

24、強掃描（一般不需）： A 皮質梗死呈腦回狀增強； B 基底節梗死出現神經團增強； C 單個梗死灶的邊緣或部分增強； D 增強反應從第4天開始，持續3-4周。95 3周后，梗死灶再次變為低密度區，壞死組織漸清除， 大腦前動脈：表現為大腦鐮旁的長條狀低密度區； 大腦中動脈主干：額葉、頂葉外側面，顳上中回，島葉等，呈三角形低密度區，基底面朝向腦凸面，尖指第三腦室； 大腦后動脈：枕葉見半圓形的低密度，位于大腦鐮旁后部； 穿支動脈：表現為基底節，內囊，丘腦的圓形，橢圓形或條條狀低密度。（3）各主要動脈阻塞的CT表現：96 大腦前動脈：表現為大腦鐮旁的長條狀低密度區；（3 （1）診斷：腦實質內出現與某一血

25、管供應區相一致的低密度，楔形或扇形，同時累及皮、髓質，增強掃描腦回狀強化，為典型表現。5 診斷與鑒別診斷：97 （1）診斷：腦實質內出現與某一血管供應區相一致的低密 不典型時應與膠質瘤，轉移瘤，腦膿腫及腦脫髓鞘病相鑒別； 膠質瘤占位效應更顯著，不規則強化； 轉移瘤水腫明顯，常呈均勻或環形強化； 腦膿腫常呈規則的環形強化； 腦脫髓鞘疾病形態更不規則，多位于腦室周圍，不規則斑片狀強化或無強化，結合臨床分別鑒別。（2）鑒別診斷：98 不典型時應與膠質瘤，轉移瘤，腦膿腫及腦脫髓鞘病相 腦梗塞99 腦梗塞99腦梗塞100腦梗塞100腦梗塞101腦梗塞101大面積腦梗塞102大面積腦梗塞102大面積腦梗塞103大面積腦梗塞103陳舊性腦梗塞104陳舊性腦梗塞104 1 定義：腦穿支小動脈閉塞引起的深部腦組織較小面積的缺血性壞死。 2 病因病理： 主要病因：高血壓，腦動脈硬化； 好發部位：底節區和丘腦區內囊，也可發生于腦干，小腦，可多發； 病理改變：腔隙灶直徑5-15mm，大于10mm稱為巨腔隙，最大20-35mm。（二）腔隙性腦梗死：105 1 定義：腦穿支小動脈閉塞引起的深部腦組織較小面積的 部位不同，表面各異； 相當一部分可無明顯癥狀；純運動性偏癱，純感覺障礙，構音困難，視力障礙，失語，短小步態等。 3 臨床表現：106 部位不同，表面各異；3