1、臨床藥師制的建立與實施吳永佩衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部中國醫院協會藥事管理專業委員會2007年8月15日1提要1.醫院藥學的現狀與問題2.醫院藥學面臨的機遇與挑戰3.衛生部啟動臨床藥師培養工程4.關于臨床藥師職業定位問題21、醫院藥學的現狀與問題調查研究受委托進行了一系列的調研3全國醫院藥學部門情況調查(95.0796.11)醫院藥學部門組織機構、人才學歷、職稱及結構、開展工作情況4對全國臨床藥學工作現狀調查(98.0399.1) 組織有關專家承擔“藥學教育改革與醫院藥學發展趨勢分析報告”的課題研究(02.0703.11)5現狀與問題醫院藥學整體素質較低人才結構和知識結構不合理全國醫療

2、機構總數：324771所 醫院：16732所醫院藥學人員結構（學歷與職稱）7總的結構狀況 現有藥學人員365440人 占衛生人員5.97% 藥師以上243380人 占藥學人員66.59% 69.48%由大專(28.80%)或中專(40.68%)晉升8學歷結構狀況大專以上91050人 占總藥學人員24.92% 占藥師以上人員37.41%其中本科以上約6萬人 占總人員16.42% 占藥師以上人員24.60%非藥學人員占12.78%10醫院藥學工作模式落后觀念陳舊保障供應藥品供應為中心經濟創收藥學部門職責任務的定位不準藥師作用未得到應有發揮定位于“藥劑”工作：采購供應、藥品調劑、藥物制劑藥師最理想發

3、揮作用的場所：實驗室講得最多的工作是TDM11121所三級醫院TDM開展狀況：經常21.95%、偶爾26.13%、未開展51.92%品種：2種43.3%、3-4種24.4% 5種5%十年來8種期刊1091篇TDM文獻分析：研究方法學和藥動學的多研 究 質 量 控 制 的少合格率約66% 制定個體化給藥方案的少9%正確解釋TDM結果少：病理生理、藥動學變化、血藥濃度與藥效關系12臨床藥師參與臨床用藥核心是用藥適宜性藥學信息工作：藥學信息、咨詢服務結合臨床的實驗工作：藥效學、藥動學、生物利用度、TDM14通過調查研究提出新的理念與論點醫療機構藥事管理概念醫院藥學發展的三個階段醫院藥學是醫療工作四大

4、技術支持系統之一15國外Med care 雜志報導一項隨機對照研究：單醫師治療組與多學科團隊組對 照住院日平均6天降至5.5天8.33%費用由8090美元降至6681美元17.33% 17我國無ADE. ADR統計資料若按美國研究報告資料推算：我國住院病人約5千萬/年ADR335萬例/年致死性ADR16萬例/年費用約103.3億人民幣/年做好預防、按28% 計算：發生率93.8萬例/年節省費用約28.9億/年18醫院藥學工作模式要轉型藥師觀念與職責要轉變醫院藥學工作模式要轉變：面向臨床、向為患者用好藥轉變19以藥品供應為中心向以患者為中心轉變醫院藥學工作主體要轉移：藥劑為主體向臨床藥學為主體轉

5、變臨床藥學是醫院藥學工作的核心藥學服務 核心是藥學技術服務20藥師職能（職責）要轉變“藥劑”工作為主向參與臨床用藥為主轉變藥師工作從操作型為主向藥學技術服務型 參與臨床藥物治療為主轉變21藥師要轉變觀念開展以建立臨床藥師制、參與藥物治療為主的臨床藥學工作觀念要有建立藥師價值和形象的觀念促使人們認識的轉變：從藥師只是發藥需要藥師介入藥物治療 協助醫師選藥、用藥 用藥指導 宣傳藥物知識提升患者用藥依從性222、醫院藥學面臨的機遇與挑戰從未有過的大好形勢吳儀副總理兩個與臨床用藥和藥事工作相關的重要批示24在關于制訂并發布抗菌藥物臨床應用指導原則報告上批示：“很好！我全力支持，關鍵是要定期檢查執行情況

6、”對有藥師反映醫療機構藥事管理暫行規定非常好，但未落實信函上批示： “不能只發文件，不抓落實”25衛生部重視醫院藥學和藥事工作重視藥師在醫療工作和合理用藥中的作用調查研究、找出問題、提出改進措施部領導重視藥事工作曾多次做過重要指示現摘錄四項指示27張文康原部長在我專業委員會于2001年給部黨組信函上批示（2002年）：“此件提出了一個重要問題，希望科教司組織專家認真研究，待比較成熟后與教育部一起討論落實”。28張文康原部長在某會議上指出：“醫和藥是左右手的關系，醫院藥房的功能不僅僅是賣藥，更重要的是指導臨床合理用藥”29高強部長批示（2004年）：對醫療機構用藥管理是我部一項重要職責，既有利于

7、控制不合理用藥，又可減輕患者負擔。要研究制定合理用藥辦法，監督醫生認真執行。這是當前我部必須認真抓好的一項工作。30馬曉偉副部長批示（2004年）： “將臨床用藥同醫療質量管理、評估結合起來，明年統籌安排，組織專項檢查”31衛生部近年來連續發布與醫院藥學相關的七個主要法規性文件繼續藥學教育試行辦法 96年5月開始起草97年12月9日公布醫院藥師規范化培訓大綱（試行） 97年9月開始起草99年11月10日公布32醫療機構藥事管理暫行規定99年3月開始起草02年1月頒布處方管理辦法（試行） 02年3月開始起草04年8月頒布抗菌藥物臨床應用指導原則 02年3月開始起草04年8月公布33護理、藥學和醫

8、學相關類高等教育改革和發展規劃藥學部分及6個配套文件01年11月開始起草04年5月28日衛生部與教育部聯合發布臨床藥師培訓試點工作方案及4個配套文件03年8月開始起草05年11月28日頒布34 七個項目中與教育有關的占四項 對醫院藥學和藥師工作提出了具體要求與規定醫院藥學界對醫院藥學定位和工作模式正在逐步取得共識35醫藥教育界對建立臨床藥學專業培養臨床藥師持高度的熱情現已有近30所醫學院校藥學院系創辦了臨床藥學專業但遺憾的是尚只是“方向”尚需規范必須充分考慮結合醫療機構對人才的需求36國外藥學教育及培養臨床藥師和參與臨床用藥的成功經驗對我國藥學的借鑒與促進作用37上世紀60年代開始設置“臨床藥

9、學專業” 培養臨床藥師從化學模式20世紀60年代實行生物醫學模式70年代中期生物心理社會醫學模式以美國藥學教育為例1957年開始實行Pharm.D.教育課程381967年提出“臨床藥學專業”畢業需在臨床實習1974年規定必須在臨床實習1500小時1997年7月14日美國藥學教育委員會決定：2000年6月1日起全面實施Pharm.D.教育2005年后停止其他藥學教育只辦Pharm.D.教育現86所藥學院系全部實行Pharm.D.教育3997年統計醫院藥師中已有38%受Pharm.D.教育 取得臨床藥學專業碩士或博士學位每個臨床科室或病區都設有專職臨床藥師對臨床用藥有權威性40從未有過的大挑戰科學

10、進步、制藥工業發展藥品采購供應已較容易解決醫院制劑也正在逐步退出有的領導和決策部門對醫院藥學及其藥師的認識還很少、很弱41沒有把醫院藥學看作是一個學科、藥師是衛生技術人員而看作“管理供應部門、是行政管理人員” 由于認識的不足或錯誤形成某些錯誤決策：對醫院藥學部門及其藥師造成了嚴重損害；對藥物治療水平和患者造成了損害如：42有的衛生行政部門和醫院領導不了解醫院藥學應做什么？職責、任務又是什么？認為就是調劑發藥；創收不重視藥學部門及其藥師43對藥學部門及其藥師應有基本評價、看成是“危險”部門是不對的個別地方規定科主任兩年輪換一次是錯誤決定、造成藥學技術人才不穩定 影響醫療工作和醫院藥學發展醫院藥學

11、部門是技術科室、藥師是衛生技術人員44有的醫院以“改革”為名 任意改變藥學部門組織結構把藥學部門分成幾個科嚴重影響整體作用發揮 分為臨床藥理科、藥物制劑、輸液加藥混合調配室、藥品采購供應藥學部門只剩調劑室（藥房）劃出采購供應成立藥品采購部門、院領導直接管藥品采購、更易“出事” 失去了監控體制45非藥學人員到藥學部門工作 有的甚至任藥學部門主任違反藥品法規：“非藥學技術人員不得直接從事藥劑技術工作”衛生部有關法規性文件規定暫行規定“非藥學專業技術人員不得從事藥學專業技術工作”05年發布的醫院管理評價指南規定：把“不得”改為“禁止”46把藥學部門承包、出租、租賃給企業 還有的搞所謂“醫藥聯營”都是

12、違法、違規的是錯誤的藥品管理法為患者直接提供用藥者 只準是醫療機構藥學部門和社會零售企業(藥店)及其藥師醫療機構藥學部門工作和藥師職業活動屬醫療行為企業部門工作及其技術人員屬工業或商業活動不得從事醫療工作、不準為患者提供直接用藥服務47衛生部關于：非法行醫專項整治法律適用問題(2004 224號) 文件指出：下列屬非法行醫的違法行為：“通過買賣、轉讓、租借等非法手段獲取的醫療機構執業許可證開展診療活動的”、“非本醫療機構人員或者其他機構承包、承租醫療機構科室或房屋并以該醫療機構名義開展醫療活動的”“醫療機構將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構人員或者其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動的”

13、也屬違法行為48“藥房托管”與“看病難、看病貴”及商業賄賂沒有直接聯系必然會造成不良后果對某些企業承包藥劑科的調查49錯誤的醫藥分家論最早提出此錯誤論點的背景：是為了部門“權與利”什么是“醫藥分家”國際上無此概念什么是“醫藥分業”但醫院有沒有門診藥房是醫療衛生事業(社區、農村)發展的結果 不是行政命令的結果50現階段不可能醫院不設門診藥房因條件尚不成熟我們完全支持減少醫院門診量 減少門診藥房工作量 甚至醫院無門診和門診藥房錯誤論點的后果51國外發達國家門診藥房規模小或無門診藥房原因社區醫療衛生發達：承擔了常見病、多發病、慢性病、恢復期病患者OTC發達：自我診斷、藥療；解決了小傷、小病人們保健意

14、識增強和觀念的轉變大病找醫院費用高、看病不方便常見病社區醫療費用次之、看病方便小傷小病OTC 費用最低、很方便結果：門診病人減少 藥房工作量減少門診藥房淡化5207年1月衛生工作會議已作定論高強部長指示：不主張醫藥分開，醫和藥之間的是有天然的聯系，是分不開的不主張機構分開不主張管理分開主張實行收支兩條線53國家醫藥衛生體制及機制上的缺陷涉及對醫療衛生管理部門多而亂有的部門該管的卻沒有管有的部門不應該管的卻越權干預造成醫院藥學部門的困難影響醫院藥學發展54醫院藥學界和藥學部門主任對目前嚴峻形勢尚缺乏認識對醫院藥學的發展方向目前藥師的職責任務缺乏認識個人興趣或個人的專業發展應正確處理醫院藥學整體發

15、展方向與個人專業興趣的關系55現階段主任應承擔的職責？主任與藥學界同行行動上的差距有的怕困難：“三個文件對藥師要求太高”；“臨床藥師太苦、太難”在基層醫院藥師對臨床藥師尚了解很少56醫院藥學和藥師在醫院的技術地位還很弱藥師在促進臨床用藥和指導患者安全用藥作用尚不明顯和普遍有的醫療機構藥師技術知識明顯不足個別藥劑科主任的違法行為：雖是個別、影響很大、很壞對醫院藥學職業和醫院藥學界造成了嚴重損害57兩條道路兩個不同前景必須選其一形勢十分嚴峻 醫院藥學界必須認清形勢58第一條路：抓住機遇、更新觀念、加速轉型、求得新的發展必須走“以病人為中心、面向臨床、直接參與臨床用藥”之路第二條路：邊緣化淘汰、萎縮

16、、走買賣一點藥品商業化之路59藥學醫療工作的四大技術支持系統之一醫、護、技不可能被淘汰或弱化必然發展最不確定的因素是醫院藥學及其藥師603、衛生部啟動臨床藥師培養工程-建立衛生部臨床藥師培訓試點基地-培養在職臨床藥師61衛生部發布衛生部臨床藥師培訓試點工作方案試點工作的目的為貫徹醫療機構藥事管理暫行規定62適應醫療機構建立臨床藥師制的人才需求推動與規范在職臨床藥學人才培養建立與培養臨床藥師培訓的師資隊伍和管理隊伍63探索適合我國在職臨床藥師培訓模式切實加強臨床藥師實際工作能力培養最終是為促進臨床藥師制的建立與完善64建立臨床藥師培訓基地3050個培養具有獨立工作能力的臨床藥師300500人正式

17、制定衛生部臨床藥師培訓工作指導意見試點工作目標（三年內）：65設置“衛生部臨床藥師培訓基地”“培訓基地”實行滾動式管理第一批19個基地2006年7月已起動第二批基地申報根據培訓工作開展情況和監督檢查結果及時調整建立“臨床藥師培訓專家指導委員會”試點工作內容：66臨床藥師培訓基地基地醫院應具備的基本條件有較好的醫療工作基礎和教學環境條件已廣泛開展臨床藥學、取得較顯著成績 67設有專職臨床藥師、在臨床一線時間80%、直接參與臨床用藥取得較滿意的效果設有培訓教學組織制定有相適應的規章制度68培訓教學領導小組：院領導負責、科教處組織與協調、基地項目執行人應是藥學部門負責人或學科帶頭人、并有醫務處和臨床

18、醫學專家參加69設有符合要求的臨床實踐帶教組設計的專業培訓方向明確培訓計劃明確、可行醫院有健全的專科醫師/住院醫師/藥師培養管理制度70臨床藥師業務培養目標參與臨床藥物治療實際工作能力本專科范疇內能對主要疾病在6種藥品內進行最佳鑒別選擇用藥71有發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題能力提升與患者、醫務人員溝通技能能陳述用藥理由和正確記錄72初步掌握臨床藥物治療方案設計與評價能力醫療文件（文書）能力能書寫、閱讀和分析所參與的專業臨床用藥病歷對參與專業主要疾病中相關臨床檢驗和主要影像學報告的初步閱讀與應用能力73掌握與所參與的臨床專業有關50種以上常用藥品相關專業知識有較強提供藥物信息咨詢和

19、宣傳合理用藥能力74對患者進行臨床用藥教育的能力提高依從性培養初步的臨床思維有較強的溝通交流技能75基地培訓一年只是為入門教育（或稱基礎培訓）：回原單位后知道如何去做，如何繼續學習與提高以達到上述目標76培訓方式方法（培訓模式）以直接參與臨床用藥實踐為主（1728小時），適當課程教育為輔成立帶教組：由專職臨床藥師和醫師各1人組成(以臨床藥師為主)帶2名學員參與臨床用藥實踐77制定臨床藥師專業培訓標準制定培訓手冊制定書寫藥歷規范78招收學員條件高等醫藥學校藥學院系臨床藥學或全日制藥學專業本科畢業在醫療機構藥學部門工作3年以上求進好學、表現優秀愿獻身于專職臨床藥師事業、參與臨床用藥工作 7940歲

20、以下、身體健康、能堅持經常學習心理素質好、溝通能力較強結業后選送醫院必須保證其從事專職臨床藥師和參與臨床用藥工作804、關于臨床藥師職業定位問題臨床藥學與臨床藥師概念臨床藥學：是以患者為對象，研究藥物與機體相互作用規律，實踐藥物合理使用，提高臨床用藥質量的綜合性應用技術學科81臨床藥師：是以系統藥學專業知識為基礎，具有一定臨床醫學、醫療文書、藥物治療學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，保障患者藥物治療安全、有效、經濟的藥學專業人才82臨床藥學工作：主要由參與臨床用藥實踐、藥物信息和臨床相關實驗室工作三個組成部分核心是臨床藥師參與臨床用藥臨床

21、藥師應全程參與臨床用藥維護患者用藥利益調劑藥師面向臨床參與臨床用藥83臨床和患者需要臨床藥師從以醫師為中心以患者為中心轉變科學發展知識爆炸制藥工業迅速發展藥品品種：從800種7000種藥品類別：生物制品、抗癌藥、抗菌藥物84醫師對藥物與用藥知識的不足社會進步、民眾生活水平提高、保健意識增強不但要求有藥可用、而且要求用好藥85臨床藥師參與臨床藥物治療的工作模式臨床藥師人才的專業背景應具有臨床藥學或藥學專業全日制本科畢業學歷86臨床藥師在臨床治療團隊中的地位多專業治療團隊中的一員與醫、護之間是伙伴關系不是“助手”也不是“指導者”面向患者直接參與臨床藥物治療發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題

22、87醫、藥、護之間應建立相互學習、互相合作的良性用藥干預制約機制共同承擔治療結果維護患者用藥利益和公平、合理使用藥品權及隱私權、知情權88臨床藥師的工作核心面向臨床面向患者直接提供藥學技術服務促進合理用藥盡力維護患者免受或減輕、減少與用藥有關的損害89臨床藥師工作的特點應具有臨床藥學專業水平的藥師掌握系統藥學專業知識與技能具有一定的相關基礎與臨床醫學基本知識相關醫療文書知識相關的藥物治療學知識90運用所掌握的藥學專業知識參與臨床藥物治療培養與樹立臨床思維臨床藥師應是專科、專職化和日常性參與臨床藥物治療直接參與臨床用藥時間4/5專科臨床藥師要依據醫療機構情況而異：三級應是專科化；二級可以某一專科

23、用藥為主；一級可以通科用藥91臨床實踐是臨床藥師工作最重要的特點通過臨床實踐培養與樹立臨床思維與技術能力臨床思維的樹立與臨床思維能力的培養“藥師”學的是“藥”而不是“用藥”臨床藥師應學會“用藥”92藥物治療學是臨床用藥指南臨床藥師必須掌握相關臨床科的藥物治療學應在以患者為中心的思想指導下收集臨床相關信息通過綜合分析、判斷和邏輯推理等臨床思維的認識過程提出對患者的臨床藥物治療并通過臨床實踐不斷積累經驗提高自我93其工作與臨床、藥物、診斷、合理用藥、藥物信息緊密相連其工作性質突出其“臨床性”、“實踐性”與“應用型”闡明了臨床藥學是“應用性學科”是實踐與研究臨床用藥的科學強調臨床用藥實踐經驗的總結與

24、積累94臨床藥師參與臨床用藥的主要工作內容與方式方法參與藥物治療方案設計參加分管病區（專科）每日查房、會診、病歷討論對重點患者進行藥師查房書寫重點藥歷95審核醫師開具的藥物治療醫囑或處方的合理性及時發現、糾正用藥失（錯）誤參加危重患者救治、會診對藥物（如抗菌藥物、新引進藥品等）的臨床應用進行監測和干預96提供正確、及時、明確的藥學信息與咨詢服務醫師、護師、患者合理用藥宣傳教育醫師、護師、公眾向患者進行合理用藥教育提升患者用藥依從性指導護理人員管理和正確使用藥品 以上工作應在臨床用藥實踐中實現或體現97統一認識糾正一些錯誤概念“藥師定期參加查房、會診就是臨床藥師”的錯誤概念與認識參加查房、會診、

25、病歷討論臨床藥師上述工作只是臨床藥師工作內容之一應在日常參與臨床用藥中來實現98只“打外圍戰” TDM、ADR、信息收集整理、咨詢服務臨床藥師上述工作通科藥師也完全能勝任臨床藥師應在臨床實踐中體現、做好上述各項工作99現在尚有某些醫院或藥師不敢或不愿意直接參與臨床用藥工作目前很多醫院所講的專職臨床藥師實質多數不是臨床藥師或只是“兼職”100所謂“兼職臨床藥師”這在臨床藥師制剛起步目前水平尚不高的情況下、“兼職臨床藥師”沒有意義很多醫院“兼職臨床藥師”提法應取消此概念應糾正101找其他專業或相關專業人才充當“臨床藥師”的辦法不可取應是藥學背景人才：臨床藥師顧名思義就應是藥師是參與臨床用藥工作的藥

26、師 其特點是“臨床”和“藥師”缺一不可102這也是藥師的職責是藥師成為治療團隊核心成員形成醫師、藥師相互學習互補與制約機制的基本工作模式也是國外藥師取得成功藥師參與臨床用藥、促進合理用藥的重要手段103如果是“臨床醫師”？臨床藥師特點中缺了“藥師”而成了“臨床醫師” 專業從“臨床藥學”“臨床醫學”如是醫師那就沒有必要提出建立“臨床藥師制” 因我國現在用藥已是臨床醫師說了算104衛生行政部門提出建立臨床藥師制目的就是為了打破臨床用藥醫師獨家說了算的局面 建立醫、藥、護用藥監督機制不能實現促進合理用藥維護病人用藥利益的目的將會削弱105有的聘請醫師充當臨床藥師的做法我們認為這是不妥的是藥師應盡的職