1、 妊娠的臨床生物化學(xué) 妊娠的臨床生物化學(xué) 第一節(jié) 正常妊娠 一、胚胎及胎兒發(fā)育 二、胎盤 三、羊水 四、妊娠期母體生物化學(xué)變化 五、妊娠期胎兒生物化學(xué)變化 第一節(jié) 正常妊娠 一、胚胎及胎兒發(fā)育 二、胎妊娠（pregnancy）是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成熟的過程。胎兒的預(yù)計出生日期稱預(yù)產(chǎn)期(EDC)。從末次月經(jīng)（LMP）的第一天開始算起，正常妊娠持續(xù)約40周。妊娠被分為三個階段，每段三個月，略長于13周。概 述妊娠（pregnancy）是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成熟的過程一、胚胎（embryo）及胎兒發(fā)育 第一三月期第二三月期第三三月期孕早期：0孕中期：13妊娠分期孕晚期：28出生孕早期：胚胎發(fā)育

2、 器官形成 10w左右：胎兒形成孕中期：器官逐漸成熟孕晚期：器官完全成熟一、胚胎（embryo）及胎兒發(fā)育 第一三月期第二三月期 胎盤功能 代謝功能：氣體交換 營養(yǎng)物供應(yīng) 排出廢物 防御功能 內(nèi)分泌及免疫功能 胎盤功能胎盤的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能不轉(zhuǎn)運大多數(shù)蛋白質(zhì)；甲狀腺素；母體IgM、IgA；母體和胎兒紅細胞限制性被動運輸游離甾體類化合物；甾體類硫酸鹽；游離脂肪酸被動運輸分子量5kD、脂溶性物質(zhì)；氧、二氧化碳；鈉、氯、尿素、乙醇等跨細胞膜主動運輸葡萄糖；多種氨基酸；Ca2+受體介導(dǎo)的細胞攝取母體IgG、胰島素、低密度脂蛋白胎盤的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能不轉(zhuǎn)運大多數(shù)蛋白質(zhì)；甲狀腺素；母體IgM、胎盤激素 蛋白質(zhì)類激

3、素： 類固醇激素：HCG PLP E2 E3 E1妊娠期雌激素75%95%來源于胎兒-胎盤復(fù)合體胎盤激素HCG PLP E2 E3 E1妊娠期雌激人類絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG） 產(chǎn)生：胎盤合體滋養(yǎng)層細胞。 結(jié)構(gòu)：糖蛋白 和亞基組成。 清除：肝臟和腎臟進行。 作用：在妊娠的前幾周維持卵巢黃體的分泌功能，以支持早期胚胎發(fā)育的需要。人類絨毛膜促性腺激素胎盤催乳素（placental lactogen，PL）產(chǎn)生：胎盤合體滋養(yǎng)層細胞。結(jié)構(gòu)：單鏈多肽 與生長激素有96%同源性。 與催乳素有67%同源性。作用：催乳 代謝調(diào)節(jié) 促進生長 促黃體生成

4、促紅細胞生成 刺激醛固酮分泌。胎盤催乳素（placental lactogen，PL）胎盤甾體類激素(steroid hormone) 種類：孕酮和雌激素。 產(chǎn)生：孕酮：胎盤利用母體的膽固醇合成。 雌激素：胎盤從中間產(chǎn)物17-羥孕酮 合成E1、E2、E3。 作用：維持子宮內(nèi)膜的正常形態(tài)和功能、充 足血供，并為分娩做準(zhǔn)備。胎盤甾體類激素(steroid hormone)羊水：是胎兒在子宮內(nèi)生活的環(huán)境，由胎盤、胎兒腎臟、皮膚、皮膜、肺及腸等器官產(chǎn)生。羊水功能： 保護胎兒:利于胎兒活動、緩沖可能的傷害并維持恒溫。 保護母體:減少胎動引起的不適感。三、羊水（amniotic fluid） 羊水：是胎兒

5、在子宮內(nèi)生活的環(huán)境，由胎盤、胎兒腎臟、皮膚、皮膜 羊水量： 20周時400ml 38周時1000ml 足月時800ml羊水過少（oligohydramnios）:子宮內(nèi)膜生長遲緩和胎兒輸尿管異常。羊水過多（polyhydramnios）:妊娠期糖尿病、嚴(yán)重的Rh血型不相容、胎兒食管閉鎖、多胎妊娠、無腦畸形和脊柱裂。 羊水量：羊水的組成：早期羊水：類似于細胞外液。妊娠后期：鈉離子濃度和滲透壓降低；尿素、肌酐和尿酸濃度增加；羊水表面活性蛋白質(zhì)(SP-A)增加。羊水的組成：妊娠過程中產(chǎn)生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮質(zhì)類固醇，影響母體的代謝、生理和內(nèi)分泌系統(tǒng)。妊娠期母體生物化學(xué)代謝的特點：對血管緊張素

6、的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用強，肝臟合成甲狀腺素結(jié)合蛋白、類固醇結(jié)合蛋白、纖維蛋白原和其它蛋白質(zhì)增加。四、妊娠期母體生物化學(xué)變化 妊娠過程中產(chǎn)生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮質(zhì)類固醇，影響母體母體血液學(xué)的變化 血容量平均增加45% 血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比 積下降 、和因子增加 凝血酶原、和因子不變 和X因子反而呈輕度下降 母體血液學(xué)的變化母體血清蛋白及肝功能變化總蛋白可肝臟合成轉(zhuǎn)運蛋白增多: 皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白 甲狀腺素結(jié)合球蛋白 性激素結(jié)合球蛋白肝功能實驗:ALP 2倍多母體血清蛋白及肝功能變化母體腎功能的改變 血容量增加 孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加 腎血漿流量及GFR增加母體脂代謝變

7、化 妊娠期由于激素水平變化 導(dǎo)致妊娠期發(fā)生高脂血癥母體糖代謝變化 妊娠婦女常發(fā)生糖尿癥 妊娠極早期就可出現(xiàn)尿糖排泄量增加母體腎功能的改變母體內(nèi)分泌變化 孕酮 妊娠早期:卵巢黃體分泌足量孕酮。 50天后:胎盤產(chǎn)生足夠孕酮。 皮質(zhì)醇 皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白皮質(zhì)醇代謝清除血漿皮質(zhì)醇甲狀旁腺素 PTH增加約40% 母體內(nèi)分泌變化皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白皮質(zhì)醇代謝清除血漿皮質(zhì)甲狀腺激素hCG具TSH樣活性E2甲狀腺分泌T3、T4 FT3、FT4不變肝合成TBG 其他 催乳素分泌增加達10倍。 促黃體生成素(LH)和卵泡刺激素( FSH) 分泌。 促甲狀腺激素（TSH）基本維持不變。甲狀腺激素hCG具TSH樣活性E2甲

8、狀腺分泌T3、T4肝功能 胎兒肝臟發(fā)育不完全成熟新生兒出現(xiàn)生理 性黃疸。腎功能 胎兒水、電解質(zhì)平衡主要靠胎盤完成。 胎兒出生后，腎臟功能就完全成熟。五、妊娠期胎兒生物化學(xué)變化肝功能 五、妊娠期胎兒生物化學(xué)變化 肺功能 胎兒肺臟發(fā)育包含兩個方面： 胎兒肺臟的形態(tài)學(xué)發(fā)育。 肺表面活性物質(zhì)的合成、儲存和釋放。 肺表面活性物主要有: 高飽和脂肪酸卵磷脂。 磷脂酰甘油。 表面活性蛋白。 肺功能 血紅蛋白 胚胎最先產(chǎn)生胚胎型血紅蛋白。隨后被胎 兒血紅蛋白（HbF）取代。 第1個三月期末HbF可升高至90%左右，其 余10%為HbA。 第36周后HbF下降。 HbF對氧的親和力較HbA為高。 血紅蛋白 第二

9、節(jié) 妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的生物化學(xué)診斷 一、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病 二、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的實驗診斷指標(biāo) 第二節(jié) 妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的生物化學(xué)診斷 一、妊娠及（一）血hCG測定 免疫放射分析、酶聯(lián)免疫分析、化學(xué)發(fā)光技術(shù)（二）尿液hCG定性試條 最常用，受試者可自行檢查（一）血hCG測定胎盤紊亂 血、尿hCG及-hCG 用于葡萄胎（hydatidiform mole） 絨癌（choriocarinoma）的診斷。葡萄胎絨 癌產(chǎn)生大量hCG一、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病 胎盤紊亂葡萄胎絨 癌產(chǎn)生大量hCG一、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)異位妊娠（ectopic pregnancy）受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位

10、妊娠，習(xí)稱宮外孕。胚胎發(fā)育受限hCG產(chǎn)生量較少 血清hCG水平低于同孕期正常妊娠婦女 異位妊娠示意圖 異位妊娠（ectopic pregnancy）受精卵在子宮體 異位妊娠的診斷囊胚著床于宮體以外時，稱異位妊娠。典型三聯(lián)癥：下腹疼痛、陰道流血和附件包塊。嚴(yán)重并發(fā)癥是輸卵管破裂出血。早期發(fā)現(xiàn)、及時終止妊娠是降低母體大出血和死亡率的有效辦法。 異位妊娠的診斷血hCG測定陰性可排除異位妊娠，陽性則需要鑒別是正?；虍愇蝗焉铩．愇蝗焉飼r往往血hCG 的濃度降低。結(jié)合超聲檢查有助于異位妊娠的診斷，在受孕24天后或更晚時超聲掃描未發(fā)現(xiàn)妊娠囊可以作為異位妊娠的證據(jù)。血hCG測定陰性可排除異位妊娠，陽性則需要鑒

11、別是正常或異位妊 早產(chǎn)（preterm labor） 早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不滿37周間分娩者。 早產(chǎn)嬰兒具有發(fā)生致死性并發(fā)癥的高危險性： 肺不成熟導(dǎo)致的呼吸窘迫征 主要包括 腦室內(nèi)出血等 羊膜早破可增加胎兒感染的可能性 早產(chǎn)（preterm labor） 早產(chǎn)的監(jiān)測指標(biāo)：胎兒纖維連接蛋白（fetal fibbronectin，fFN）是一種細胞外基質(zhì)蛋白，由絨毛膜產(chǎn)生，存在與胎膜、蛻膜及羊水中。 檢測陰道液體中fFN可反映羊膜的完整性，具有較高的陽性預(yù)測值。 早產(chǎn)的監(jiān)測指標(biāo)：胎兒纖維連接蛋白（fetal fibb妊娠期高血壓綜合征（pregnancy induced hypertension

12、，PIH）子宮張力過高子宮胎盤缺血腎素-血管緊張素-醛固酮-前列腺素系統(tǒng)紊亂內(nèi)皮素增高全身小動脈痙攣凝血與抗凝血平衡失調(diào)某些特殊的免疫排斥反應(yīng)或過敏反應(yīng)微量元素：鈣、鋅、硒等缺乏PIH血液粘度高，血漿粘度比值1.6；血液中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）血漿抗凝血酶（AT-）明顯血漿纖維連結(jié)蛋白(Fn)Fn 4.0g/L時，94%的孕婦發(fā)展為先兆子癇 妊娠期高血壓綜合征（pregnancy induced hy妊娠期肝臟疾患 妊娠性脂肪肝 HELLP綜合癥 妊娠脂肪代謝改變肝內(nèi)脂肪小泡堆積妊娠性脂肪肝微血管病理性溶血性貧血 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）PIH 肝腎損害HELLP肝臟酶譜升高LDH急劇升

13、高AST和ALT達正常上限的210倍 血小板減少妊娠期肝臟疾患妊娠脂肪代謝改變肝內(nèi)脂肪小泡堆積妊娠性脂肪肝微妊娠期病毒性肝炎晚期妊娠感染乙肝病毒或慢性帶毒者時，病毒會通過母嬰傳播感染胎兒。 妊娠期病毒性肝炎妊娠期腎功能衰竭新生兒肺不成熟及呼吸窘迫綜合征 主要發(fā)生于早產(chǎn)兒 孕前血清Cr265.2mol/L 尿素10.71mmol/L妊娠后常致流產(chǎn)或死胎肺泡再度張開時氣道過度膨脹呼氣時肺泡塌陷肺泡表面活性物質(zhì)缺乏病灶性肺不張、肺順應(yīng)性逐漸降低IRDS 妊娠期腎功能衰竭孕前血清Cr265.2mol/L 胎兒神經(jīng)管缺陷（neural tube defects，NTDs） 葉酸缺乏同型半胱氨酸代謝紊亂神

14、經(jīng)管缺陷AFP大量進入羊水 母體血液中AFP濃度增加 測定母體AFP水平可檢出約90%的開放性神經(jīng)管缺陷 胎兒神經(jīng)管缺陷（neural tube defects，NT唐氏綜合征（Down，s syndrome，DS） 母體血清AFP、hCG、uE321號染色體q22.1q22.3額外復(fù)制21三體智力發(fā)育遲緩肌張力減退胸廓扁平先天性心臟病唐氏綜合征（Down，s syndrome，DS） 21號18三體綜合征 母體血清AFP、hCG、uE3均降低 18號染色體額外復(fù)制 18三體 25%的患兒有脊柱裂或臍突出18三體綜合征 18號染色體額外復(fù)制 18三體 25%的患兒二、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的實驗

15、診斷指標(biāo) 母體血清診斷指標(biāo) 羊水穿刺 Rh血型不合的管理分析肺臟成熟 度 胎兒發(fā)育及遺傳異常的確 定 二、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的實驗診斷指標(biāo) 母體血清診斷指標(biāo)妊娠診斷：確定妊娠最重要的標(biāo)志是檢測血液或尿hCG。妊娠期前8周，母體血清hCG濃度呈對數(shù)上升，血清hCG峰值在妊娠810周時出現(xiàn)。 測定血液hCG 亞單位可早期診斷妊娠。 hCG與孕酮妊娠診斷：確定妊娠最重要的標(biāo)志是檢測血液或尿hCG。妊娠期前異位妊娠診斷 異位妊娠婦女與同孕齡婦女相比，hCG水平較低。48小時內(nèi)血清hCG升高幅度60%。只有50%的異位妊娠婦女尿妊娠實驗為陽性。 異位妊娠婦女血清血清孕酮水平較低。 滋養(yǎng)層疾病診斷 異位

16、妊娠診斷低E3水平：妊娠毒血癥、無腦畸形、胎盤硫酸酯酶缺乏、唐氏綜合癥、18三體綜合癥等。母體血清或尿E3超過參考范圍的上限提示雙胞胎的可能。 雌三醇（E3）雌三醇（E3）陰道分泌物 fFN檢測主要用于檢測早產(chǎn)高危妊娠婦女 ，高水平的fFN預(yù)示即將分娩 。當(dāng)fFN為陰性（50ng/ml）時，在此后714天生產(chǎn)的可能性極小，fFN檢測的陰性預(yù)示值高達99%。胎兒纖維連接蛋白（fFN）胎兒纖維連接蛋白（fFN） FLM主要通過生物化學(xué)或生物物理的方法檢測來源于胎肺的表面活性物質(zhì)成分。主要包括：用生物化學(xué)方法對羊水特異性的表面活性劑相關(guān)磷脂定量，或用生物物理方法分析羊水中表面活性成分的表面活性效應(yīng)。

17、 胎肺成熟度檢測（fetal lung maturity，F(xiàn)LM）胎肺成熟度檢測標(biāo)本的收集和處理 超聲導(dǎo)引經(jīng)腹壁或陰道穹隆膜穿刺羊膜腔采集羊水離心除去殘渣立即測定4冷藏 標(biāo)本的收集和處理 超聲導(dǎo)引經(jīng)腹壁或陰道穹隆膜穿刺羊膜肺成熟度組合試驗 肺成熟度組合試驗同時測定L/S比率、飽和卵磷脂在總卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在總磷脂的比率。通過冷丙酮沉淀法將高度飽和的卵磷脂與低飽和卵磷脂分離，以便確定飽和的卵磷脂在總卵磷脂中的比率。 肺成熟度組合試驗 泡沫穩(wěn)定性指數(shù) 羊水中肺表面活性物質(zhì)達到足夠濃度時，能夠形成一個高度穩(wěn)定的膜，從而支撐泡沫的架構(gòu)。但乙醇能將該類物質(zhì)從膜中除去。在固定體積的

18、未稀釋羊水 中，逐漸增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫穩(wěn)定的情況下，記錄所需乙醇的最大體積。 泡沫穩(wěn)定性指數(shù) 熒光偏振(FPA )用已二烯（DPH）作為熒光染料，結(jié)果以熒光偏振值報告。用NBD-PC或PC-16 ，結(jié)果以磷脂/清蛋白（mg/g）報告。FPA是目前最普遍使用的定量方法，比測定L/S比率更加精確。 熒光偏振(FPA )薄層小體計數(shù) 表面活性物質(zhì)顆粒從220fl之間。使用血細胞計數(shù)儀的血小板通道，可以對羊水中薄層小體微粒直接進行計數(shù)測定。 薄層小體計數(shù) 羊水膽紅素 通過間斷性采集羊水并檢測羊水膽紅素來監(jiān)測胎兒是否發(fā)生溶血性疾病。羊水膽紅素血糖檢測 妊娠婦女進行血糖檢測主要是發(fā)現(xiàn)妊娠性

19、糖尿病及監(jiān)測妊娠性糖尿病的控制情況。妊娠1618周所有妊娠婦女均應(yīng)進行糖尿病過篩。腎功能實驗 妊娠期間，腎血流量及腎小球濾過率明顯高于未妊娠時。血糖檢測 甲胎蛋白（AFP） 母體血清AFP升高預(yù)示胎兒神經(jīng)管缺陷（NTDs）發(fā)生的危險性增加，而母體血清AFP降低預(yù)示唐氏綜合癥發(fā)生的危險性增加。 甲胎蛋白（AFP） 唐氏綜合征過篩實驗 唐氏過篩實驗不是唐氏妊娠的確診性實驗，確診實驗是進行羊水穿刺及絨毛采樣，分析胎兒細胞的染色體核型來確診。唐氏綜合征過篩實驗血清膽酸 對正常妊娠婦女不要求進行常規(guī)的肝功能檢測。如果有肝內(nèi)膽汁淤積跡象，測定血清總膽汁酸即可進行診斷。血清膽酸第三節(jié) 妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的

20、實驗室檢測指標(biāo)評價 一、母體和胎兒的健康狀況評價 二、胎兒先天缺陷的妊娠母體篩查實驗 三、胎兒肺成熟度的評價 四、妊娠時母體的一些疾病 五、實驗室檢查的注意事項 第三節(jié) 妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的實驗室檢測指標(biāo)評價 一、母妊娠前：血常規(guī)、尿液分析、血糖、肝功能、ABO血型、Rh血型、紅細胞抗體篩查、TORCH檢測、脫落細胞涂片、梅毒、淋球菌、HIV檢測、乙肝標(biāo)志物。 一、母體和胎兒的健康狀況評價 妊娠前：一、母體和胎兒的健康狀況評價 妊娠期： 1420周 ：胎兒神經(jīng)管缺陷篩查唐氏綜合征篩查1618周 ：葡萄糖耐量試驗 2428周 ：早產(chǎn)篩查妊娠期： 孕早期，母體血清-hCG及妊娠相關(guān)蛋白A以及超聲

21、檢測胎兒頸后透明帶厚度（NT）是篩查胎兒先天缺陷的主要指標(biāo)。而在孕中期，母體血清AFP、hCG、uE3等是孕中期篩查胎兒先天缺陷的主要指標(biāo)。 二、胎兒先天缺陷的妊娠母體篩查實驗 孕早期，母體血清-hCG及妊娠相關(guān)蛋白A以及超聲檢測胎 檢測胎兒肺表面活性物質(zhì)的方法主要有六種：卵磷脂鞘磷脂比值（LS）、DSPC測定、磷脂酰甘油測定、泡沫穩(wěn)定性實驗、熒光偏振和薄層小體計數(shù)。三、胎兒肺成熟度的評價 檢測胎兒肺表面活性物質(zhì)的方法主要有六種：卵磷脂鞘磷脂比 妊娠母體可并發(fā)一些妊娠特發(fā)性疾病如PIH、子癇和妊娠特發(fā)性肝臟疾病等。要注意鑒別孕婦原有疾病與妊娠特發(fā)性疾病，更要注意將妊娠期的生理變化與病理情況加以

22、區(qū)別。 四、妊娠時母體的一些疾病 妊娠母體可并發(fā)一些妊娠特發(fā)性疾病如PIH、子癇和妊娠特發(fā)思考題1.正常胎盤不運輸哪種物質(zhì)（）A.母體IgGB.甲狀腺素C.葡萄糖D.胰島素E.低密度脂蛋白2.正常妊娠時，hCG由何處產(chǎn)生（）A.胎盤細胞滋養(yǎng)層細胞B.羊水C.胎盤合體滋養(yǎng)層細胞D.母體垂體E.母體卵巢黃體3.hCG的化學(xué)本質(zhì)是（）A.類固醇B.糖蛋白C.脂肪酸D.氨基酸E.核苷酸4.有活性的hCG的存在形式是（）A.二聚體B.解聚的二聚體C.22四聚體D.解聚的22四聚體E.以上都是一、A型題 思考題1.正常胎盤不運輸哪種物質(zhì)（）3.hCG的化學(xué)本質(zhì)是（5.TSH、LH、FSH與hCG的結(jié)構(gòu)差別

23、是（）A.亞基的氨基酸序列B.亞基的二硫鍵位置C.亞基的前115個氨基酸序列D.亞基的后30個氨基酸序列E.以上都是6.hCG在母體血清以多種形式存在，正常妊娠中有幾種異構(gòu)體（）A.2B.5C.7D.8E.97.胎盤合成雌激素的途徑與卵巢不同的原因是胎盤缺乏（）A.17-羥化酶B.3-羥類固醇脫氫酶C.膽固醇裂解酶D.11-羥化酶E.以上都是8.血清hCG峰值出現(xiàn)在（）A.停經(jīng)第一天B.妊娠810周C.妊娠25周D.分娩前E.分娩時5.TSH、LH、FSH與hCG的結(jié)構(gòu)差別是（）7.胎盤合成9.預(yù)報早產(chǎn)的指標(biāo)是（）A.卵磷脂B.薄層小體C.胎兒纖維連接素D.纖維蛋白降解產(chǎn)物E.纖維蛋白原 10.檢測胎兒先天缺陷的標(biāo)本取樣最佳時間是（）A.妊娠48周B.妊娠810周C.妊娠1618周D.妊娠2428周E.妊娠2430周9.預(yù)報早產(chǎn)的指標(biāo)是（）二、B型題A.雙飽和磷脂酰膽堿B.鞘磷脂C.胎兒纖維連接素D.血漿纖維連接蛋白E.hCG 1.早孕診斷指標(biāo)是（）2.主要來源于胎兒成熟肺的是（）3.主要來源于胎兒不成熟肺的是（）4.預(yù)測妊高征的指標(biāo)是（）5.預(yù)測早產(chǎn)的指標(biāo)是（）二、B型題三、X型題1.正常胎盤不運輸以下哪些物質(zhì)（）A.大多數(shù)蛋白質(zhì)B