1、甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥甲 狀 腺 解剖甲 狀 腺 解剖概 念甲狀腺毒癥：指血液循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥：指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。概 念甲狀腺毒癥：指血液循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、甲狀腺毒癥的病因分類甲狀腺功能亢進癥彌漫性毒性甲狀腺腫（ Graves病）多結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤碘致甲狀腺功能亢進癥橋本甲狀腺毒癥濾泡狀甲狀腺癌新生兒甲狀腺功能亢進癥HCG相關性甲狀腺功能亢進癥垂體TS

2、H瘤或增生致甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥的病因分類甲狀腺毒癥的病因分類非甲狀腺功能亢進類型亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）產后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產生甲狀腺毒癥的病因分類非甲狀腺功能亢進類型Graves 病 彌 漫 性 毒 性 甲 狀 腺 腫Graves 病 彌 漫 性 毒 性 甲 狀 概述是一種甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現以甲狀腺腫大、高代謝征候群、突眼為特征，少數可伴 脛前粘液性水腫、指端粗厚等。上述表現可次第出現或單獨出現。占甲亢的80%85%概述是一種甲狀腺激

3、素分泌增多的器官特異性自身免疫病。甲狀腺生理最大的內分泌腺平均重量：2025g由腺泡構成 包括：腺泡上皮細胞、膠質腺泡上皮細胞:甲狀腺激素合成與釋放膠質:腺泡上皮細胞分泌物，主要成分為 含有甲狀腺激素的甲狀腺球蛋白甲狀腺腺泡之間和腺泡上皮細胞之間有濾泡旁細胞C細胞降鈣素甲狀腺生理最大的內分泌腺甲狀腺激素的生物學作用產熱作用：促進氧耗，基礎代謝率增加 蛋白質代謝：誘導新的蛋白質合成糖代謝：調節其他激素對糖原合成和分解脂肪代謝：促進脂肪合成和降解維生素代謝：VB2 VC VA VD VE水和鹽代謝：利尿作用神經系統：促進大腦發育，提高中樞神經系統興奮性生長發育：促進組織分化，生長，發育，成熟甲狀腺

4、激素的生物學作用產熱作用：促進氧耗，基礎代謝率增加 10基本組織結構：甲狀腺濾泡 甲狀腺濾泡細胞膠質 甲狀腺激素：四碘甲腺原氨酸(T4) -又稱甲狀腺素三碘甲腺原氨酸(T3) T4的含量占絕大多數 T3活性比T4強約5倍甲狀腺10基本組織結構：甲狀腺濾泡 甲狀腺激素：甲狀腺T4:T3=20:1T4占總量的90%T4在外周變為T3（45%）與rT3（55%）T3生物活性比T4大5倍甲狀腺激素作用T4占 35%， T3占65%T4:T3=20:1調節下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸的調節甲狀腺自身調節自主神經對甲狀腺活動的影響調節下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸的調節131. TRH作用促進TSH合成、分泌促進甲

5、狀腺激素的合成與釋放刺激腺細胞增生，腺體增大 2. TSH作用下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸131. TRH作用促進甲狀腺激素的合成與釋放2. TSH作甲狀腺激素分泌的調節負反饋調節：下丘腦促垂體區促甲狀腺釋放激素腺垂體促甲狀腺激素甲狀腺甲狀腺激素甲狀腺激素分泌的調節負反饋調節：下丘腦促垂體區促甲狀15(二)甲狀腺的自身調節 最初碘濃度甲狀腺激素合成 血碘濃度繼續：1mmol/L10mmol/L 甲狀腺攝碘能力： 開始下降 消失 甲狀腺激素： 合成、釋放降低Wolff-Chaikoff效應（碘阻斷效應） 持續加大碘量，甲狀腺激素合成再次增加甲狀腺15(二)甲狀腺的自身調節 最初碘濃度甲狀腺激素合成W

6、16(三)自主神經對甲狀腺活動的影響 交感神經興奮甲狀腺激素的合成、釋放 副交感神經興奮甲狀腺激素分泌甲狀腺16(三)自主神經對甲狀腺活動的影響 交感神經興奮甲狀腺激病因和發病機制 本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創傷等因素作用下，誘發機體免疫功能紊亂，機體不能控制針對自身組織的免疫反應，產生甲狀腺興奮性自身抗體（TSAb）等免疫球蛋白，導致甲狀腺激素分泌增多。病因和發病機制 本病以遺傳易感為背景感染應激精神因素遺傳基因病因甲亢感染應激精神因素遺傳基因病因甲亢19 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。 （一）自身免疫 GD患者的血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱

7、為TSH受體抗體（TRAb） TRAb有2種類型 1) 甲狀腺受體刺激性抗體 TSAb 2) 甲狀腺受體刺激阻斷性抗體 TSBAb病因和發病機制19 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。（一20GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體（TSAb）的關系十分密切。TSAb與TSH受體結合可產生與TSH一樣的生物學效應。 TSAb不受T3、T4的負反饋調節T3、T4合成分泌增加導致GD。Graves病(GD)的發病機制 20GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體（TSAb）的關系十分密21甲狀腺濾泡細胞TSHRTSH （正常）TSAb（甲亢）HCG T3、T4共同的亞基 Graves病(GD)的發病機

8、制 21甲狀腺濾泡細胞TSHRTSH （正常）TSAb（甲亢）22（三）遺傳傾向 是一種多基因的復雜遺傳病，與HLA相關 （二）環境因素 （1）感染：耶森腸桿菌 （2）應急:誘發自身免疫反應 （3）性激素:女性多見Graves病(GD)的發病機制 22（三）遺傳傾向（二）環境因素Graves病(GD)的發病（四）遺傳傾向 通過中樞神經系統作用于免疫系統，使免疫監察功能降低（四）遺傳傾向24抑制性T細胞免疫監護功能和調節功能遺傳缺陷 體內免疫穩定性受到破壞B淋巴細胞增生 分泌大量甲狀腺刺激抗體（TSAb）精神應激、感染應激輔助性T細胞協助24抑制性T細胞免疫監護功能和調節功能遺傳缺陷精神應激、感

9、染Graves眼病(GO)其病理基礎是在眶后組織浸潤的淋巴細胞分泌細胞因子(干擾素等)刺激成纖維細胞分泌黏多糖，堆積在眼外肌和眶后組織，導致突眼和眼外肌纖維化 .Graves眼病(GO)其病理基礎是在眶后組織浸潤的淋巴細胞病 理甲狀腺：彌漫性對稱性腫大，甲狀腺內血管增生、充血。濾泡間淋巴樣組織增生。眼：浸潤性突眼球后脂肪浸潤、纖維組織增生、粘多糖沉積、淋巴細胞及漿細胞浸潤。肌細胞增粗、變性、破壞。頸前黏液性水腫：黏蛋白樣透明質酸沉積。病 理甲狀腺：彌漫性對稱性腫大，甲狀腺內血管增生、臨床表現甲狀腺毒癥表現甲狀腺腫眼征臨床表現甲狀腺毒癥表現甲狀腺毒癥表現 （一）高代謝癥狀群： （二）神經精神系統

10、興奮表現 （三）心血管系統： （四）消化系統： （五）肌肉骨骼系統: （六）生殖系統: （七）血液系統: 甲狀腺毒癥表現 （一）高代謝癥狀群：高代謝綜合征產熱、 散熱怕熱多汗能量消耗善饑多食糖IGT、DM脂肪促進脂肪的合成與降解，以降解明顯 所以膽固醇：合成，分解(降膽固醇) 蛋白負氮平衡消瘦、乏力高代謝綜合征產熱、 散熱怕熱多汗精神神經系統多動多言緊張焦慮易怒失眠注意力不集中記憶減退幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進 精神神經系統多動幻想心血管系統心動過速：多為竇性心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯收縮增強：心尖區S1亢進，III級收縮期雜音心臟增大：心衰脈壓差增

11、大：收縮壓 舒張壓 心血管系統心動過速：多為竇性消化系統排便次數增加便秘惡心、嘔吐食欲亢進厭食、食欲下降重者肝大、肝功異常、黃疸 脾大消化系統排便次數增加肌肉骨骼系統甲亢性周期性癱瘓（TPP）：2040歲亞洲男性好發甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮 合并重癥肌無力 骨質疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎肌肉骨骼系統甲亢性周期性癱瘓（TPP）：2040歲亞洲男性甲狀腺功能亢進癥新課件杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生生殖系統女性月經減少或閉經。男性陽萎、偶有乳腺增生。生殖系統女性月經減少或閉經。造血系統白細胞

12、總數偏低周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多單核細胞增多血小板壽命縮短造血系統白細胞總數偏低臨床表現甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫眼征臨床表現甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫彌漫性、對稱性腫大。質軟、久病較韌，隨吞咽上下移動可捫及震顫，聽診可聞及收縮期血管雜音 甲狀腺腫40彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大臨床表現彌漫性、質軟、無壓痛；動脈雜音40彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大臨床表現彌彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、甲狀腺功能亢進癥新課件甲狀腺功能亢進癥新課件甲狀腺功能亢進癥新課件臨床表現甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫眼征臨床

13、表現甲狀腺激素分泌過多癥候群眼征(單純性突眼)眼球突出度一般不超過19-20mm瞬目減少,炯炯發亮 上瞼攣縮，眼裂增寬下視眼瞼下落滯后于眼球上視前額皮膚不能皺起眼球輻輳不良。眼征(單純性突眼)眼球突出度一般不超過19-20mm甲狀腺功能亢進癥新課件48單純性突眼（1）臨床表現48單純性突眼（1）臨床表現甲狀腺功能亢進癥新課件眼征(浸潤性突眼) 除有良性單純性突眼的眼征外，伴有 眼瞼腫脹肥厚 結膜充血水腫 眶內軟組織腫脹。 出現眼內異物感 脹痛、畏光、流淚、復視、 眼瞼閉合不全、角膜外露甚至失明。眼征(浸潤性突眼) 除有良性單純性突眼的眼征外，伴有甲狀腺功能亢進癥新課件52浸潤性突眼（1）眼球突

14、出，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹臨床表現52浸潤性突眼（1）眼球突出，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹臨床表53球結膜充血水腫浸潤性突眼（2）臨床表現53球結膜充血水腫浸潤性突眼（2）臨床表現突眼圖片突眼圖片特殊的臨床表現及類型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進性心臟病淡漠性甲狀腺功能亢進癥T3型或T4型甲狀腺毒癥亞臨床甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲狀腺功能亢進癥脛前黏液性水腫Graves眼病特殊的臨床表現及類型甲狀腺危象甲狀腺危象誘因：感染、手術、放射碘治療、創傷、嚴重的藥物反應、心肌梗死等。臨表： 高熱（390c以上） 心動過速（140-240次） 心房顫動或心房撲動 煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓 厭食、惡心、嘔吐、

15、腹瀉 嚴重者虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷 部分患者心力衰竭、肺水腫、偶有黃疸。甲狀腺危象誘因：感染、手術、放射碘治療、創傷、嚴重的藥物反應甲亢性心臟病主要表現為心房顫動和心力衰竭多發生在老年及長期嚴重甲亢者甲亢者10-15%可發生房顫甲亢導致心衰為高排出量型甲亢性心臟病經抗甲狀腺治療后可明顯緩解。甲亢性心臟病主要表現為心房顫動和心力衰竭淡漠型甲亢多見于老年患者起病隱襲、高代謝綜合征、眼征、甲狀腺腫均不明顯臨表：心悸、乏力、頭暈、暈厥神經質或神志淡漠腹瀉、厭食可伴心房顫動、震顫、肌病等。淡漠型甲亢多見于老年患者T3型和T4型甲亢T3型甲亢：僅有血清T3TSH、131I攝取率 占甲亢的5% 碘缺乏

16、地區及老年人群中多見 病因：GD、毒性結節性甲狀腺腫、 甲狀腺腺瘤T4型甲亢：僅有血清T4主要發生在碘 甲亢、伴全身嚴重疾病的甲亢患者T3型和T4型甲亢T3型甲亢：僅有血清T3TSH、131亞臨床甲亢血清T3、T4正常、 TSH降低排除其他能夠抑制TSH水平的疾病病因：GD、結節性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、甲亢早期或恢復期表現發展成為臨床型甲亢的比例為4-10% 亞臨床甲亢血清T3、T4正常、 TSH降低發展為臨床甲亢；對心血管系統影響：全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加、心房纖顫等；骨質疏松：主要影響絕經期女性，加重骨質疏松，骨折發生頻度增加。診斷本病需要排除引起TSH減低的非甲

17、狀腺因素，并且在24月內復查，以確定TSH降低為持續性而非一過性。 發展為臨床甲亢；妊娠期甲亢FT3和FT4增高，TSH下降一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進癥：HCG引起體重不隨妊娠月數增加，四肢近端肌肉消瘦，休息時心率在100次以上，應疑及甲亢。妊娠期甲亢FT3和FT4增高，TSH下降妊娠期甲亢的診斷應依賴血清FT4、FT3和TSH；妊娠一過性甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進癥：母體的TSAb可以透過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；產后由于免疫抑制的解除，GD易于發生，稱為產后GD；如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者正在接受抗甲狀腺藥物(ATD)治療，血清TT4、TT3達到正常范

18、圍，停ATD或者應用ATD的最小劑量，可以懷孕；如果患者為妊娠期間發現甲亢，選擇繼續妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期甲狀腺手術治療。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結果。妊娠期甲亢的診斷應依賴血清FT4、FT3和TSH；脛前黏液性水腫約5%的GD伴發 本病。多發生在脛骨前1/3部位，也可見于足背、踝關節等處，大多對稱早期皮膚增厚、變粗、有廣泛大小不等棕紅色或紅褐色斑快或結節。后期皮膚粗厚如橘皮樣，下肢粗大似橡皮腿。脛前黏液性水腫約5%的GD伴發 本病。65脛前黏液性水腫65脛前黏液性水腫脛前粘液性水腫（圖）脛前粘液性水腫（圖）67臨床表現67臨床表現68臨床表現68臨床表現Gra

19、ves眼病25-50%的GD患者伴不同程度的眼病5%為甲功正常的Graves眼病GO多見于男性，單眼受累者10-20%甲亢與GO發生順序：43%同時發生，44%甲亢先于GO發生。Graves眼病25-50%的GD患者伴不同程度的眼病實驗室和其他檢查（一）血清總甲狀腺素（TT4）:增高血清總三碘甲腺原氨酸（ TT3）：增高血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（ FT3）：增高促甲狀腺激素（TSH）測定：下降實驗室和其他檢查（一）血清總甲狀腺素（TT4）:增高血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的情況下 可良好反映

20、甲狀腺功能狀態 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥血清TSH和甲狀腺激素測定血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質激素血清TSH和甲狀腺激素測定I31I攝取率甲亢時增高，非甲亢類型的甲狀腺毒癥減低 （用于甲狀腺毒癥的鑒別）I31I攝取率甲亢時增高，非甲亢類型的甲狀腺毒癥減低 （用于74 正常值：3h 5-25% ；24h 20-45% ； 高峰值在24小時出現 臨床意義：甲狀腺毒癥的病因鑒別 131I攝取率131I攝取率甲狀腺功能亢進類型非甲狀腺功能進類型升高降低74 131

21、I攝取率甲狀腺功能亢進類型非甲狀腺功能進類型升實驗室和其他檢查（二）促甲狀腺激素（TSH）受體抗體（TRAb）：新診斷的GD患者75-96%陽性（包括TSAb、TSBAb）甲狀腺刺激抗體（TSAb）：新診斷的GD患者85-100%陽性，是診斷GD的重要指標實驗室和其他檢查（二）促甲狀腺激素（TSH）受體抗體（TRA甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體） TSAb（甲狀腺剌激抗體）臨床應用： 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 其他：TPOAb、TGAb 甲狀腺自身抗體眼部電子計算機X線體層顯像（CT）、和磁共振顯像（MRI）：排除其他原因所致突眼，測量突眼的程度，評估眼外肌

22、受累情況。眼部電子計算機X線體層顯像（CT）、和磁共振顯像（MRI）：實驗室檢查-甲狀腺CT、MRI能了解甲狀腺與周圍組織的關系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結轉移等 CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內甲狀腺情況，區別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤 MRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對確定腫塊與周圍血管的關系具有比CT或其他影像檢查更重要的價值實驗室檢查-甲狀腺CT、MRI79Graves眼病眼外肌增粗 雙側內直肌梭形腫脹79Graves眼病眼外肌增粗 雙側內直肌梭80甲亢患者SPECT，雙側甲狀腺呈熱結節顯像甲狀腺核素掃描（ECT）80甲亢患者SPECT，雙側甲

23、狀腺呈熱結節顯像甲狀腺核素掃描 同位素顯像甲狀腺結節性質判定 高功能腺瘤、結節 無功能者 熱結節 冷結節 同位素顯像甲狀腺結節性質判定 同位素顯像 實驗室檢查 同位素顯像實驗室檢查83二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺 甲狀腺超聲（1）83二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺 甲狀腺超聲（1）84甲狀腺超聲（2）顯示甲狀腺內“火焰樣”血流 84甲狀腺超聲（2）顯示甲狀腺內“火焰樣”血流 診 斷（1）程 序 甲狀腺毒癥的診斷：測定血清TSH和甲狀腺激素的水平；確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進；確定引起甲狀腺功能亢進的原因，如GD、結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。診 斷（1）程 序 診 斷（

24、2）甲狀腺功能亢進癥的診斷高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清TT4、FT4增高，TSH減低。 具備以上三項診斷即可成立。 應注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現為明顯消瘦或心房顫動，尤其在老年患者；少數患者無甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清T3增高。診 斷（2）甲狀腺功能亢進癥的診斷診 斷（3）GD的診斷甲亢診斷確立；甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)，少數病例可以無甲狀腺腫大；眼球突出和其他浸潤性眼征；脛前黏液性水腫。TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性。 以上標準中，項為診斷必備條件，項為診斷輔助條件。TPOAb、TgAb雖然不是本病致病性抗體，但是可以交叉存在，提示本病的

25、自身免疫病因診 斷（3）GD的診斷鑒 別 診 斷甲狀腺毒癥原因的鑒別 1、兩者均有高代謝表現、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高。2、病史、甲狀腺體征和131I攝取率是主要的鑒別手段 。鑒 別 診 斷甲狀腺毒癥原因的鑒別 甲亢病因鑒別GD、結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤分別約占病因的80、10和5左右。伴浸潤性眼征、TRAb和(或)TSAb陽性、脛前黏液性水腫等均支持GD的診斷。鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超：甲狀腺放射性核素掃描 GD：核素均質性分布增強。 結節性毒性甲狀腺腫：核素分布不均，呈灶狀。 甲狀腺自主高功能腺瘤：腫瘤區核素增強、其他區域分布稀疏，B超可見腺

26、瘤包膜。甲亢病因鑒別GD、結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤分 又稱 毒性多結節性甲狀腺腫特點：甲狀腺有多個結節 多見于老年人或碘甲亢 心血管癥狀突出：心律失常、慢性心衰 消疲、乏力、可伴厭食檢查：甲狀腺核素顯象：濃聚和缺損 血T3 、 T4升高 TRH興奮試驗：反應降低或無反應治療：首選放射性131I治療 （先用ATD治療作準備） 疑有惡變者：手術治療多結節性甲狀腺腫伴甲亢 又稱 毒性多結節性甲狀腺腫多結節性甲狀腺腫伴甲亢又稱 高功能甲狀腺腺瘤、PLUMMER病特點：.多見于中老年 .心動過速、消瘦、乏力、腹瀉、 .無突眼 .T3 T4 .甲狀腺顯象：熱結節 毒性甲狀腺腺瘤又稱 高功能

27、甲狀腺腺瘤、PLUMMER病毒性甲狀腺腺瘤治 療抗甲狀腺藥物放射碘治療手術治療其他治療甲狀腺危象的治療浸潤性突眼的治療妊娠期甲狀腺功能亢進癥的治療甲狀腺功能亢進性心臟病的治療治 療抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物（ATD）-種類硫脲類：丙硫氧嘧啶 （ PTU ） 甲硫氧嘧啶 （ MTU ） 咪唑類：甲巰咪唑 （他巴唑 MMI ） 卡比馬唑 （甲亢平 CMZ）抗甲狀腺藥物（ATD）-種類硫脲類：丙硫氧嘧啶 （ PTU 甲狀腺激素的合成與代謝甲狀腺腺泡聚碘：Na/ I泵，由Na KATP酶供能 I活化：II 2 由過氧化物酶催化(TPO)酪氨酸碘化：甲狀腺球蛋白（TG）,MIT,DIT甲狀腺激素合成:TP

28、O,T3,T4,rT3甲狀腺激素的儲存，釋放，運輸，代謝: 膠質，胞飲，甲狀腺結合球蛋白（TBG）（60%），前白蛋白（30%），白蛋白（10%）甲狀腺激素的合成與代謝甲狀腺腺泡聚碘：Na/ I泵，由N95原料:碘、甲狀腺球蛋白部位:腺泡上皮細胞(化工廠)甲狀腺激素合成步驟: 濾泡聚碘 I-活化 酪氨酸碘化 碘化酪氨酸 耦聯(縮合) 甲狀腺激素的合成和釋放95原料:碘、甲狀腺球蛋白甲狀腺激素合成步驟:甲狀腺激素的合抗甲狀腺藥物（ATD）-藥理作用抑制進入甲狀腺的碘與酪氨酸結合阻止碘化酪氨酸偶聯成T3和T4PTU和MM可抑制免疫球蛋白生成PTU抑制外周阻止T4轉化為T3抗甲狀腺藥物（ATD）-藥

29、理作用抑制進入甲狀腺的碘與酪氨酸結抗甲狀腺藥物（ATD）-適應癥病情輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡20歲；孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術者；手術前和131I治療前的準備；手術后復發且不適宜131I治療者。 抗甲狀腺藥物（ATD）-適應癥病情輕、中度患者；劑量與療程初治期：PTU 300至450mg/d，或MMI 30-45mg/d，分23次口服，至癥狀緩解，TH恢復正常開始減量，此期約需68周。減量期：每24周減量一次，每次減PTU 50100mg/d，MMI 510mg/d，直至癥狀完全消除，體征明顯好轉后減至最小維持量。此期約需34個月。維持期：PTU 50100mg/d，

30、MMI 510mg/d，此期約需11.5年或更長。劑量與療程初治期：PTU 300至450mg/d，或MMI 抗甲狀腺藥物（ATD）治療 PTU與MMI比較PTU可抑制外周T4向T3轉化半衰期60分鐘，68小時給藥一次發揮作用迅速，控制癥狀快不易透過胎盤MMI半衰期長，為46小時在甲狀腺內停留時間長可以每天單次使用抗甲狀腺藥物（ATD）治療 PTU與MMI比較PTU可不良反應粒細胞減少：發生率約為5左右，多發生在用藥后23個月內，應定期檢查白細胞，及時使用鯊肝醇、利血生等升白藥物。如白細胞低于3109/L或粒細胞低于1.5109/L,應停藥。皮疹：發生率約為23，可加用抗組胺藥物或糖皮質激素，

31、重者應停藥。中毒性肝病：發生率為0.10.2多在用藥后3周發生，表現為變態反應性肝炎，轉氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細胞壞死，死亡率高達2530。PTU還可以引起2030的患者轉氨酶升高，升高幅度為正常值的1.11.6倍。 不良反應粒細胞減少：發生率約為5左右，多發生在用藥后23停藥指標依據臨床癥狀和體征。目前認為ATD維持治療1824個月可以停藥。下述指標預示甲亢可能治愈：甲狀腺腫明顯縮小；TSAb(或TRAb)轉為陰性。停藥指標依據臨床癥狀和體征。目前認為ATD維持治療1824抗甲狀腺藥物（ATD）治療抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復血甲狀腺激素水平一般約需12個月甲亢是否治愈下丘腦垂體甲狀

32、腺軸功能穩定自身免疫系統的功能恢復正常甲亢是否治愈抗甲狀腺藥物（ATD）治療抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復血甲狀腺103103：阻抑甲狀腺激素的合成，但對已合成者無作用，需停藥數日后方可見效。優缺點：藥物治療療效肯定，不易引起永久性甲減，但療程長，停藥后易復發。甲狀腺功能亢進癥新課件停藥指征主要依據臨床癥狀和體征治愈指標甲狀腺腫消失TSAb轉陰T3抑制試驗恢復正常停藥指征主要依據臨床癥狀和體征抗甲狀腺藥物（ATD）治療療效肯定一般不導致永久性甲減方便、經濟、安全療程長停藥后復發率高少數病人發生嚴重肝損害或粒細胞缺乏優點缺點抗甲狀腺藥物（ATD）治療療效肯定優缺二、放射碘（RAI）治療機制： 131

33、I被甲狀腺組織攝取后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細胞。二、放射碘（RAI）治療機制： 131I被甲狀腺組織攝取后釋放射碘治療(適應癥)成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上；ATD治療失敗或過敏；甲亢手術后復發；甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；甲亢合并白細胞和(或)血小板減少或全血細胞減少老年甲亢；甲亢合并糖尿病；毒性多結節性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結節合并甲亢。 放射碘治療(適應癥)成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以放射碘治療(相對適應癥)青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；Graves眼病，對輕度和穩定期的中、重度病例可單用

34、131I治療甲亢，對病情處于進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。 放射碘治療(相對適應癥)青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗放射碘治療(禁忌證)妊娠和哺乳期婦女。放射碘治療(禁忌證)妊娠和哺乳期婦女。放射碘治療(并發癥 )主要并發癥是甲狀腺功能減退。國外報告甲減的發生率每年增加5，5年達到30，10年達到4070。國內報告早期甲減發生率約10，晚期達59.8。放射碘治療(并發癥 )主要并發癥是甲狀腺功能減退。國外報告甲放射碘治療(并發癥 )甲狀腺功能減退放射性甲狀腺炎誘發甲狀腺危象突眼變化放射碘治療(并發癥 )甲狀腺功能減退放射碘治療(劑量)根據甲狀腺組織重量和甲狀腺131I攝取率計算

35、放射碘治療(劑量)根據甲狀腺組織重量和甲狀腺131I攝取率計三、手術治療(適應癥)中、重度甲亢長期服藥無效，或停藥復發，或不能堅持服藥者甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者胸骨后甲狀腺腫結節性甲狀腺腫伴甲亢三、手術治療(適應癥)中、重度甲亢長期服藥無效，或停藥復發，手術治療(禁忌證)嚴重浸潤性突眼者合并嚴重心、肝、腎疾病，不能耐受手術者妊娠前三個月或第六個月后手術治療(禁忌證)嚴重浸潤性突眼者手術治療(并發癥)手術方式：甲狀腺次全切除術并發癥（一）出血 （二）感染 （三）甲狀旁腺功能減退癥 （四）喉返神經損傷 （五）喉上神經損傷 （六）突眼惡化 （七）甲狀腺危象 （八）甲狀腺功能減退癥手術治療(并發癥)手術方式：甲狀腺次全切除術受體阻滯劑阻滯受體，緩解交感神經興奮癥狀抑制T4向T3轉換作用用途甲亢初治期術前準備與碘劑合用131I治療前后的輔助治療甲亢危象受體阻滯劑阻滯受體