1、非外傷性結直腸穿孔早期死亡率的影響因素分析【摘要】目的討論非外傷性結直腸穿孔死亡率的影響因素。方法對從19942002年在我院外科治療的非外傷性結直腸穿孔的62例患者的年齡、性別、穿孔原因、出現病癥的時間、術前敗血癥、伴隨疾病包括心血管疾并慢性阻塞性肺疾病、血液透析和降脂治療、術中發現穿孔的位置和程度、術前實驗室檢查如白細胞數和血小板數做回憶性分析，使用單變量和多變量分析研究其和臨床轉歸的關系。結果術后有12例死亡，通過單變量分析，在死亡病例組內，高齡、敗血癥、伴隨疾并血液透析、彌漫性腹膜炎、術前血小板減少出現頻率較高。Lgisti回歸分析顯示敗血癥歸因危險度8.513，95可信區間1.896

2、-41.493，晚期腎衰竭歸因危險度12.567，95可信區間1.598-109.531和彌漫性腹膜炎歸因危險度14.367，95可信區間1.457-118.154是影響住院期間死亡率的主要因素。結論在患者全身情況惡化前早期作出診斷是降低死亡率的重要因素，在伴隨晚期腎衰竭的患者中尤其重要。【關鍵詞】預后；結腸；直腸；穿孔；腹膜炎Fatrsaffetingtheearlyrtalityfpatientsithnntrauatilretalperfratin【Keyrds】prgnstifatr;lretalperfratin;peritnitis結直腸穿孔是少見但嚴重的急腹癥。結直腸腫瘤、憩室炎

3、癥、腸系膜缺血或者醫源性穿孔等許多原因均可引起。雖然外科技術和術后重癥監護的不斷進步，惡性病變引起的穿孔由于腫瘤病期晚而且合并存在彌漫性腹膜炎，死亡率很高;由良性疾病引起者，除外傷的因素外，預后那么取決于原先存在的疾玻由于關于早期預后的研究很少16，我們回憶性分析我院過去8年收治的62例非外傷結直腸穿孔病例，分析影響早期預后的因素,報告如下。1臨床資料自19942002年共62例非外傷性結直腸穿孔患者在我院外科手術治療，男29例，女33例，平均年齡64歲1693歲。原因有腫瘤28例原發腫瘤25例，轉移2例，惡性淋巴瘤1例，自發穿孔13例，醫源性10例結腸鏡7例，術中損傷2例，鋇灌腸檢查1例，結

4、腸憩室10例，腸系膜缺血1例。30例患者存在嚴重的伴隨疾病，9例有嚴重的腎功能不全肌酐去除率20l/in或者正在透析治療，9例心血管疾病冠心病或心律不齊NYHA或級，6例有慢性肺部疾病，6例服用甾體類藥物治療中風濕性關節炎4例，結節性動脈炎1例，自發性血小板減少性紫癜1例。手術方式包括單純切除原發病變，無吻合31例，切除原發病變一期吻合11例，單純改道9例，穿孔單純縫合3例，補片修補穿孔4例，腹腔局限性膿腫引流4例。分析以下變量作為可能預測住院期間死亡率的因素：年齡70歲和70歲，性別，穿孔的原因，病癥持續的時間24h和24h，術前敗血癥休克收縮壓90Hg，需要使用升壓藥物，伴隨疾病心血管疾并

5、慢性阻塞性肺病，晚期腎衰竭，服用甾體類藥物治療，穿孔位置左半結腸，橫結腸，右半結腸和直腸，腹膜炎程度Hinhey分級:結腸周圍膿腫,盆腔膿腫,彌漫化膿性腹膜炎,糞性腹膜炎1，術前白細胞計數4000/3和4000/3，術前血小板計數15104/3vs15104/3。統計使用單因素和多因素分析，雙向分析和Fisher準確性檢驗分析變量和住院期間死亡率。多因素分析使用Lgisti回歸模型的歸因危險度分析關聯性。經過逐步分析，和住院期間死亡率相關的最重要因素得到確定。P值0.05認為有顯著意義。2結果本組中有12例在住院期間死亡19.4%，平均年齡74歲，生存病例的平均年齡62歲，6例死于由敗血癥引起

6、的不能控制的多器官功能不全，5例死于和術前疾病相關的并發癥。1例死于晚期結腸癌的癌性腹膜炎。雖然惡性腫瘤是主要的原發疾病，但其患者住院期間的死亡率只有103/28，而自然穿孔患者住院期間的死亡率高達53.87/13。統計分析：單因素分析發現，年齡70歲，術前的敗血癥休克，伴隨心血管疾病，晚期腎衰竭，Hinhey級、級的腹腔感染和術前的低血小板是和死亡率顯著相關的獨立因素見表1表1單因素分析結果Lgisti回歸分析結果認為，手術期間的敗血癥休克，合并晚期腎衰竭和彌漫性腹膜炎是獨立的和死亡率相關的重要因素。病癥持續的時間并不是影響預后的因素見表2。表2Lgisti分析結果3討論關于非外傷性的結直腸

7、穿孔的預后因素目前研究很少23，回歸分析顯示術前的敗血癥休克，晚期腎衰竭，Hinhey級、級的腹腔感染是和術后早期死亡率親密相關的因素。這些因素是由患者嚴重的原發病和彌漫性腹膜炎后病理改變所組成。死亡組內幾乎將近一半的患者5/12在出現病癥的24h內沒有治療。雖然出現病癥到手術的時間在單因素分析中沒有影響死亡率，但我們相信，我們的資料顯示，早期診斷對不能承受手術的患者可以阻止病情惡化，如出現敗血癥休克和彌漫性腹膜炎。結直腸穿孔后病癥不是很明顯，導致了診斷的延誤，進而影響對危險因素的分析。診斷的延誤必然導致腹膜炎的加重和擴散，由此分組的資料可能夸張了腹膜炎作為一個因素對早期死亡率的影響，本組病癥

8、持續時間少于24h的患者超過一半41/62。結直腸穿孔的時間很難確定，尤其是狀況很差的病人，發熱等炎癥反響不明確，這些特點和其他報道類似46。腹膜炎的分級有很多標準，很多情況下采用annhEi的腹膜炎分級2，7，這個診斷分級包括8個主要參數：年齡超過50歲，女性，臟器衰竭，惡性腫瘤，術前病癥持續超過24h，非結腸來源的敗血癥，彌漫性腹膜炎和大量滲出。這就可能計數所得的結果并不是恰好的反映了腹膜炎的程度，而是反映患者疾病的嚴重程度。實際上大部分這些因素和臨床因素相重疊。我們使用Hinhey分級，發現級、級和術后早期死亡率的關系是顯著的。Krianek等2報道了圍手術期器官衰竭，年齡超過65歲，P

9、I評分升高10分都是影響預后的重要因素，在他的研究中，器官衰竭被定義為腎衰竭、循環衰竭、呼吸衰竭，相當于本研究中的敗血癥和伴隨疾玻盡管和我們的結果一致，但是他沒有注意術前原發病的情況。許多以前的研究指出，身體情況和年齡無關聯，Bind等8報道ASA評分和術前器官衰竭只是在多因素分析中和死亡率顯著相關。進而，他針對單因素和多因素分析中有重要作用的因素提出了左半結腸穿孔后腹膜炎嚴重性評分PSS，由六個因素組成：年齡，ASA分級，術前器官衰竭，免疫抑制，缺血性結腸炎和腹膜炎分期。在他的研究中，死亡率從0到100和PSS分數從6分可能的最低分到13分最多可達14分相對應。假如引用他的評分到我們的研究中

10、，結果有很大差異，因為PSS為6分的死亡率為0，而在PSS為11到12分的患者死亡率那么為100，更有1例PSS分數為13分的患者恢復出院。我們認為結果受到了PSS使用因素的影響，例如年齡超過70歲、免疫抑制和缺血性結腸炎的死亡率分別是64、28和16。我們相信，我們資料指出的原發病和身體狀況是影響預后的準確因素。非外傷性穿孔的患者有相對較高的死亡率，和引起穿孔的疾病相關911，由腫瘤引起穿孔的死亡率大約30%40,雖然圍手術期重癥監護的進步，在過去的30年內沒有顯著進步1012，在我們的研究中，由結直腸癌引起的穿孔只有10，然而，自然穿孔引起的死亡率達56。這個結果可能和腫瘤引起穿孔的患者伴

11、有危險因素比例較低有關，如伴隨疾病7/28、敗血癥休克(7/28)、彌漫性腹膜炎12/28。憩室穿孔引起了最多見的結直腸穿孔1，4。這種穿孔通常被局限并形成包裹性膿腫，形成彌漫性腹膜炎的很少，Krukski和athesn11對34家醫院回憶總結，平均每年只有5例憩室穿孔引起彌漫性腹膜炎。我們的資料顯示12年內只有4例占所有憩室穿孔的25支持這個結果。雖然Krukski和athesn總結其死亡率為913，本組為7%,可以看出，憩室穿孔和癌性穿孔相比預后較好17。結腸鏡檢查后穿孔由于檢查前的腸道準備，穿孔后污染輕，保守治療通常可以成功13。穿孔的單純縫合是首選的治療方法。雖然本組死亡率為0，但Ha

12、ll13報道了10的死亡率。降低自然穿孔患者術后死亡率的關鍵是尋找病因，而不是加強圍手術治療。當前，對一般情況差的病人發生穿孔后早期診斷和治療是改善預后的關鍵。進一步的研究應集中在一樣的病人因為一樣的獨立因素引起穿孔后誘發早期死亡的危險因素。【參考文獻】3renP.Prgnstifatrsfrrtalityinleftlniperitnitis:anesringsyste.JAllSurg,2000,191:635-642.4KrukskiZ,athesnN.Eergenysurgeryfrdivertiulardiseasepliatedbygeneralizedandfealperitnitis:arevie.BrJSurg,1984,71:921-927.8BindS,RasE,Deris,