糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）。好發于1型糖尿病病人（T1DM）。其誘因為感染、創傷、手術、胰島素治療中斷、暴飲暴食、妊娠及分娩等。

病理生理當葡萄糖代謝紊亂時，使脂肪分解加速，產生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮，統稱酮體，前兩者為有機酸；消耗大量堿儲備，導致酸中毒；腎臟在排除糖、酮體、有機酸過程中大量丟失水分及電解質，加上惡心、嘔吐加重體液丟失，導致脫水與電解質紊亂，嚴重者可發生不同程度的意識障礙，甚至血壓下降、腎功衰竭。【臨床表現】

1DKA的表現最常見癥狀是食欲減退，半數病人惡心、嘔吐及乏力、，隨著病情發展，上述癥狀加重，出現頭痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、煩躁不安、呼吸深速、呼氣有酮味（爛蘋果味）及昏迷。

2誘因表現如感染等。

3部分病人可有腹痛等類急腹癥表現。【臨床表現】

1．尿糖、尿酮強陽性。

2．高血糖、高血酮血糖多數在16.8~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮體增高。

【實驗室檢查】

3．血pH<7.25，二氧化碳結合力（CO2CP）<13.47mmol/L（30Vol%）。

4．血白細胞計數增高，且以中性粒細胞增高為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致。

5．血漿電解質鉀、鈉、氯、鎂可低下、正常或增高，與脫水、血液濃縮及腎功能有關。

【急救處理原則】

1．補液糾正失水，改善體液循環和機體的應激狀態，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施。

2．胰島素治療。

3．糾正電解質和酸堿平衡失調補鉀、補鈉、補堿。

4．去除誘因、防止并發癥（1）防治感染。（2）注意腦水腫。（3）預防心力衰竭。（4）防治急性腎功能衰竭。【急救護理措施】

1．保持氣道通暢如有需要進行呼吸支持。

2．建立靜脈通道如有條件應建立中心靜脈通道，進行中心靜脈壓監測。

【急救護理措施】3．迅速補液補液速度一般應先快后慢，以盡快補充血容量，改善循環和腎功能。要根據血壓、心率、末梢循環狀態，決定補液量及速度，對老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過快，宜在中心靜脈壓監測下調節輸液速度，防止出現心力衰竭。一般失水常可達到體重的10%，24h補液量應在4~6L，前4h是治療的關鍵，常補液1~2L，以后每5~6h約補液1L。

3．迅速補液當尿量>40ml/h時，提示嚴重失水已改善。當血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)時，可給予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反應。補液中密切觀察心率、血壓、尿量和意識情況的變化，治療后出現煩躁不安、意識變化，可能為腦水腫的前兆。

4．胰島素應用的注意事項胰島素是治療本病的關鍵措施。①正確使用胰島素，胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素；②主張采用小劑量胰島素療法，4~6μ/h，一般不需給予胰島素沖擊量。③控制降血糖速度，不宜過快，治療中應每2h測血糖1次，根據血糖、尿糖檢測結果調節胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈；

④血糖<13.9mmol/L，可將胰島素減為2~4μ/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：2~4；⑤如果病情穩定，液體量已經補足，血壓正常，也可轉為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈；

⑥當血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應繼續使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進食，使代謝逐漸恢復正常。

5．補鉀注意事項

DKA病人常在治療1~4h后發生低血鉀，血鉀可迅速下降。因此，DKA治療時，除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補鉀。若有高血鉀、尿閉則應嚴密觀察，一旦血鉀降低仍需補鉀，血鉀正常和飲食恢復后仍需口服補鉀3~4天。

補鉀時應進行心臟監護，根據治療前血鉀水平及尿量決定補鉀時機、補鉀量，并監測血鉀濃度并及時觀察尿量變化；嚴格控制補鉀速度，一般靜脈補鉀速度小于1.5g/h，24h補鉀6~18g。監測心率，嚴密觀察有無心律失常、腸麻痹和肌無力等癥狀。

6．補堿注意事項

一般輕、中度酸中毒通過上述補液和胰島素治療可糾正，不必補堿。過早過多補堿，可誘發和加重腦水腫，并可引起低血鉀、高血鈉等，故補堿應慎重，應嚴格掌握指征。

補堿過程中應嚴格控制補堿量以及補堿速度，5%碳酸氫鈉100~200ml稀釋成等滲溶液（1.4%）后在30~45min內靜脈滴入，30min后再測血pH、CO2Cp決定是否再補堿。如pH>7.1、CO2Cp>11.2mmol/L（25Vol%），無明顯酸中毒大呼吸，可暫不補堿。

7．病情觀察

（1）嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化：嚴重酸中毒可使外周血管擴張，導致低體溫和低血壓，并降低機體對胰島素的敏感性，故應監測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補液不當時，還可發生肺水腫等并發癥，如發現病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉過程中出現上述表現，提示輸液過量的可能，應立即減慢輸液速度并及時報告醫生，必要時可進行中心靜脈壓監測。

（2）嚴密觀察病人意識狀態、瞳孔大小以及對光反射的動態變化：補充大量低滲溶液、補堿不當，都有發生腦水腫的可能。如病人經治療后神志轉清，而后又轉為昏迷，要警惕腦水腫。

8．監測尿量：尿量是衡量病人失水狀態和腎功能的簡明指標，當尿量>40