1、壓瘡的預防與護理 心腦一科 劉文壓瘡的預防與護理 壓瘡講課-課件學習目標培養學生關心、愛護、體貼病人的精神培養學生觀察、分析和總結能力1、掌握壓瘡概念2、準確敘述壓瘡產生的原因、好發部位 3、掌握壓瘡分期及臨床表現我們要做到什么呢？學習目標培養學生關心、愛護、體貼病人的精神培養學生觀察、分析壓瘡講課-課件壓瘡講課-課件什么是壓瘡呢？壓瘡(pressure ulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。定義什么是壓瘡呢？壓瘡(pressure ulcer)是身體局壓瘡講課-課件局部組織長期受壓血液循環障礙持續缺血

2、、缺氧組織營養不良 組織發生潰爛、壞死填空題局部組織長期受壓血液循環障礙持續缺血、缺氧組織營養不良 壓瘡是如何發生的呢？患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導致左側癱瘓。神志清楚，體質瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復38.2,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結，有水泡且水泡表皮剝脫，創面紅潤，無膿液。患者護理診斷為壓瘡。課堂討論提問：哪些因素導致患者發生壓瘡？壓瘡是如何發生的呢？患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾壓瘡講課-課件1.全身營養障礙:營養狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素2.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄3.體溫升高4.矯形器械使用不當5. 機體活動或感

3、覺障礙6.急性應激因素壓瘡-內源性因素1.全身營養障礙:營養狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素壓瘡-垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡-外源性因素垂直剪切力摩擦力壓瘡-外源性因素2.皮膚受潮濕或排泄物的刺激 皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。2.皮膚受潮濕或排泄物的刺激 皮膚經常受到汗液、正確評估病人哪些人有發生 壓瘡的危險？危險的程度如何？正確評估病人哪些人有發生 壓瘡的危險？危險的程度如何壓瘡的高危人群神經系統疾病：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養不痕：受壓處缺乏保護水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡

4、的高危人群神經系統疾?。鹤灾骰顒邮芟?，長期臥床，身體局部壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激發熱：排汗過多使用鎮靜劑：自身活動減少壓瘡的高危人群患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導致左側癱瘓。神志清楚，體質瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復38.2,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結，有水泡且水泡表皮剝脫，創面紅潤，無膿液?；颊咦o理診斷為壓瘡。案例分析患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導致左側癱瘓。神志清評估危險因素常用的評估法有 Braden評分法普通病房 Norton評分法老年人評估危險因素常用的評估法有壓瘡講課

5、-課件壓瘡講課-課件1、仰 臥 位2、側 臥 位猜一猜3、俯 臥 位4、坐位 1、仰 臥 位2、側 臥 位猜一猜3、俯 臥 位重點壓瘡好發部位重點壓瘡好發部位壓瘡好發部位 壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處和體位有關臥位不同，受壓點不同，好發部位也不同壓瘡好發部位 壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉壓瘡講課-課件拓展內容拓展內容翻身-減壓900300判斷?翻身-減壓900300 判斷? 判斷?壓瘡講課-課件臨床用具臨床用具失禁的管理失禁的管理壓瘡講課-課件壓瘡的預防措施避免局部組織長期受壓（5方面）避免摩擦力和剪切力的作用保護患者皮膚,避免局部不良刺激促進

6、皮膚血液循環改善機體營養，積極治療原發病鼓勵患者活動實施健康教育勤翻身勤按摩勤觀察勤更換勤整理勤擦洗關鍵點六勤壓瘡的預防措施避免局部組織長期受壓（5方面）勤翻身勤按摩勤觀期：瘀血紅潤期期：炎性浸潤期期：淺表潰瘍期期：壞死潰瘍期五、壓瘡的分期及護理分為四期重難點期：瘀血紅潤期期：炎性浸潤期期：淺表潰瘍期期：壞死潰壓瘡的分級國際分級方法期期期期壓瘡的分級國際分級方法期期期期瘀血紅潤期：皮膚出現紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。壓瘡的分期- 期stage1瘀血紅潤期：皮膚出現紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分具體：1.增加翻身次數,避免局部過度受壓；2.保持床

7、鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強營養攝入。期護理重點：去除致病原因，防止壓瘡繼續發展具體：期護理重點：去除致病原因，防止壓瘡繼續發展炎性浸潤期：紅腫部位繼續受壓，血液循環受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。 壓瘡的分期- 期stage2炎性浸潤期：紅腫部位繼續受壓，血液循環受阻，靜脈回流障礙，表具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。期護理重點：保護皮膚,預防感染濕性愈合具體：期護理重點：保護皮膚,預防

8、感染濕性愈合淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴大、破潰后，真皮層創面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。壓瘡的分期- 期stage3淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐 具體： 1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2。保濕敷料為瘡面提供一個適宜的環境，促進新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠 期護理重點：保持瘡面清潔、促進肉芽組織生長 吸收滲液、抗感染敷料 具體

9、： 期護理重點：保持瘡面清潔、促進肉芽組織生長壞死潰瘍期：壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡的分期- 期stage4壞死潰瘍期：壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。stage4壞死潰瘍期：壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向期護理重點：清除焦痂、去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長 。 具體：1.感染瘡面定期作細菌培養及藥物敏感試驗

10、，根據結果選用治療藥物。2.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。期護理重點：清除焦痂、去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽難以分期的壓瘡 全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期美國補充的分期方法難以分期的壓瘡 全層組織缺失美國補充的分期方法可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色

11、，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發展，致多層皮下組織暴露。可疑的深部組織損傷（Suspected deep tis討論?討論?以患者的頭為中心(身體縱軸平行為長)傷口的長、寬、深和潛行二維面積的評估：長和寬三維面積的評估：長、寬、深體積測量：無菌生理鹽水注入和回抽測量 傷口的測量 拓展以患者的頭為中心(身體縱軸平行為長) 傷口的測傷口測量二維面積

12、:長寬結痂傷口需先除去上面結痂, 才可測得深度使用測量尺拍照頭腳傷口測量二維面積:長寬頭腳傷口測量三維面積:長寬深測量傷口的深度和長和寬，其方向用時鐘描述 工具：傷口尺、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳傷口測量三維面積:長寬深頭腳傷口測量竇道,瘺管,潛行舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有4厘米的竇道.傷口測量竇道,瘺管,潛行舉例:六點至九點位置有1.5厘米 使用測量工具或參照物傷口尺 棉棒 換藥器械時鐘法 使用測量工具或參照物傷口尺 發生壓瘡了，怎么辦？全身治療積極治療原發病增加營養，全身抗感染局部治療根據各期壓瘡特點采取護理措施健康教育為輔為主記得要與患者和家屬溝通哦！發生壓瘡了，怎么辦？全身治療積極治療原發病增加營養，局部治患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導致左側癱瘓。神志清楚，體質瘦弱，大小便失禁。近日