1、護(hù)理措施健康指導(dǎo)CD病史匯報(bào)護(hù)理問題ABCONTENTS目錄主要內(nèi)容第一頁，共二十三頁。病史介紹6床 夏春花 女 45歲 因“腰椎骨折術(shù)后六天，發(fā)熱三天”于4月2號(hào)入院，患者八天前因摔傷致腰背部疼痛，在石臺(tái)縣醫(yī)院行“L1椎體切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。患者術(shù)后第三天出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，伴驚厥，體溫最高時(shí)39。門診擬“發(fā)熱待查；L1椎體骨折術(shù)后”收住骨科，來時(shí)T：37.4；P：72次/分；R：20次/分；BP：135/75mmHg，來時(shí)神志恍惚，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反應(yīng)遲鈍，患者脊柱外觀生理曲度變直，腰背部可見約13cm長(zhǎng)手術(shù)切口，切口愈合良好，無菌紗布覆蓋。第二頁，共二十三頁。病

2、史介紹4月2日 21:50實(shí)驗(yàn)室危機(jī)值報(bào)告提示鈉116.8mmol/L,鉀3.21mmol/L；氯83.6mmol/L；C反應(yīng)蛋白1.38mg/L；給予補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持處理。4月3日 7:00 T：38.8伴胡言亂語，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志淡漠，癲癇發(fā)作，予地西泮10mg靜脈推后好轉(zhuǎn)。急診頭顱MRI示顱內(nèi)左側(cè)顳葉旁存在信號(hào)改變。腦脊液穿刺液生化CL-103.2mmol/L GLU 4.9mmol/L,穿刺液蛋白609mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.027109/L，考慮顱內(nèi)感染，請(qǐng)我科會(huì)診后于十五時(shí)二十五分轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。第三頁，共二十三頁。病史介紹ADL評(píng)分55分，Braden評(píng)分14分，Mo

3、rse評(píng)分50分。醫(yī)囑予病重通知，一級(jí)護(hù)理，測(cè)血壓Bid帶入留置導(dǎo)尿管，引流通暢，妥善固定中，于4.12日停留置導(dǎo)尿管。第四頁，共二十三頁。主要的陽性體征4月4日 實(shí)驗(yàn)室危機(jī)值報(bào)告示血鈉121.4mmol/L;鉀3.44mmol/L；氯82.9mmol/L。4月5日 實(shí)驗(yàn)室危機(jī)值報(bào)告示血鈉120.4mmol/L；鉀3.4mmol/L；氯83.9mmol/L；4月5日 頭顱MRI示左側(cè)顳葉急性腦梗死，胸部CT示兩下肺少許炎癥伴兩側(cè)胸腔積液。4月6日 實(shí)驗(yàn)室危機(jī)值報(bào)告示血鈉125.3mmol/L；鉀3.08mmol/L；氯91.3mmol/L。4月11日 查血示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.15109/L，紅細(xì)胞

4、計(jì)數(shù)2.831012/L，血紅蛋白濃度89g/L，尿培養(yǎng)可見光滑念珠菌。第五頁，共二十三頁。主要陽性體征第六頁，共二十三頁。主要陽性體征第七頁，共二十三頁。主要診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腰椎骨折術(shù)后、繼發(fā)性癲癇、電解質(zhì)紊亂第八頁，共二十三頁。用藥情況醫(yī)囑予甘油果糖注射液脫水降顱內(nèi)壓、阿昔洛韋抗病毒、苯巴比妥鎮(zhèn)靜、控制抽搐丙戊酸鈉口服液抗癲癇、頭孢哌酮舒巴坦注射液抗炎、補(bǔ)充電解質(zhì)、依達(dá)拉奉注射液清除氧自由基、奧扎格雷鈉活血化瘀第九頁，共二十三頁。腰椎骨折的定義胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。這是最常見的脊柱損傷。在青壯年病人中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍，高處墜落傷等。老年

5、病人由于本身存在骨質(zhì)疏松，致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。第十頁，共二十三頁。腰椎骨折術(shù)后的護(hù)理腰椎骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，以患者為主的自我心理調(diào)節(jié)與功能鍛煉，對(duì)恢復(fù)患者信心、縮短病程、預(yù)防并發(fā)癥有著極為重要的作用。 功能鍛煉指導(dǎo) 1.五點(diǎn)支撐法：患者仰臥木板床上，用頭部、雙肘部及雙足跟撐起全身，使背部盡量騰空后伸。堅(jiān)持2分鐘3分鐘。2.三點(diǎn)支撐法：讓患者雙手置于胸前，用頭部及雙足跟撐起全身，使背部盡量騰空后伸。3.弓橋支撐法：患者雙手及雙足跟撐于床上，全身騰空呈一拱橋式。堅(jiān)持2分鐘3分鐘。4.飛燕點(diǎn)水法：患者取俯臥位，上肢后伸，頭與背部盡力后仰，下肢伸直后伸，全身翹起，僅讓腹部著床呈一

6、弧形。堅(jiān)持2分鐘3分鐘。第十一頁，共二十三頁。第十二頁，共二十三頁。腰椎骨折術(shù)后的護(hù)理注意事項(xiàng) 1 環(huán)境適宜 病室環(huán)境宜安靜舒適，空氣清新，光線柔和，溫、濕度適宜。硬板床上鋪上適當(dāng)厚度的床墊，讓患者平臥于床上，以保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進(jìn)一步損傷。 2 循序漸進(jìn) 練習(xí)時(shí)不可操之過急，每次練習(xí)不可過于勞累。幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加，在不增加疲勞及疼痛的情況下進(jìn)行練習(xí)。 3 正確翻身 即挺直腰背部再翻動(dòng)，以繃緊背肌，使之形成天然內(nèi)固定，不要上身和下身分別翻轉(zhuǎn)。側(cè)臥時(shí)，背后應(yīng)用枕頭將全背頂住，避免上、下身的臥位不一致，造成胸、腰部脊柱的扭轉(zhuǎn)。 4 正確使用便盆 由于抬起臀部放置便盆時(shí)會(huì)引起胸腰段的脊

7、柱向前屈曲，因此，最好使用三截褥子或帶洞木板床，不用翻動(dòng)患者便可使用便盆，同時(shí)還可保持脊柱平直。 第十三頁，共二十三頁。護(hù)理診斷/問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過高活動(dòng)無耐力自我形象紊亂生活自理能力缺陷有受傷的危險(xiǎn)排便形態(tài)紊亂知識(shí)缺乏疼痛第十四頁，共二十三頁。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：1、 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量 2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物 3、 和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃 4、 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施 ，補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，補(bǔ)充電解質(zhì)。5、 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 6、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件;提

8、供良好的就餐環(huán)境 護(hù)理評(píng)價(jià)：第十五頁，共二十三頁。體溫過高：與病毒血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施1）評(píng)估病人體溫過高的早期癥狀和體征。測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時(shí)，隨時(shí)測(cè)量記錄。2）臥床休息，以減少組織對(duì)氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間內(nèi)完成，保證病人有足夠的休息時(shí)間。3）及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。暫不能進(jìn)食時(shí)靜脈補(bǔ)液。4）病人寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；高熱時(shí)物理降溫；大量出汗時(shí)及時(shí)更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。護(hù)理評(píng)價(jià)：第十六頁，共二十三頁。活動(dòng)無耐力：與疾病本身及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):能完成日常活動(dòng)護(hù)

9、理措施：1、評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平，與病人及家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá)到增加其耐受水平的目的。2、監(jiān)測(cè)生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。3、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值觀。4、病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的活動(dòng)耐力較前有所增加第十七頁，共二十三頁。自我形象紊亂：與生活依賴他人照顧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠主動(dòng)表達(dá)自己的感受護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人表達(dá)并注意其心理感受。2、鼓勵(lì)病人及其家屬正確面對(duì)疾病，努力提供一切可能的支持系統(tǒng)。3、講解本病的相關(guān)知識(shí)、用藥及治療，清除其

10、心理障礙，糾正錯(cuò)誤觀念，提供正確信息。4、教會(huì)病人必要的自我護(hù)理能力，提高生活質(zhì)量。5、必要時(shí)提供隱蔽的環(huán)境，尤其是協(xié)助飲食、起居、排泄等生活護(hù)理時(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能很好的自我認(rèn)識(shí)和自我評(píng)價(jià)第十八頁，共二十三頁。生活自理能力缺陷：與疾病本身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人感到舒適，生活需要得到滿足護(hù)理措施： 1.臥床期間協(xié)助病人完成穿衣、衛(wèi)生、進(jìn)食等生活護(hù)理。 2.協(xié)助患者保持舒適體位，變換體位時(shí)協(xié)助翻身，肢體保持功能位，進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 3.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用，呼叫鈴放在病人手邊。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人感到舒適，生活需要得到滿足第十九頁，共二十三頁。有受傷的危險(xiǎn)：與病毒

11、性腦炎繼發(fā)癲癇有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生受傷。護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，24小時(shí)需有人陪同，睡眠時(shí)加用床旁護(hù)欄。 2）將病人經(jīng)常使用的物品個(gè)放在易于拿起的地方，以減少體力消耗。 3）密切看護(hù)患者，防止舌咬傷。 4）保持病室安靜，操作輕柔，盡量減少不良刺激。 5) 加強(qiáng)巡視，保證病人安全。 6）床尾懸掛警示標(biāo)識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生受傷。第二十頁，共二十三頁。排便形態(tài)紊亂：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：排便形態(tài)恢復(fù)正常護(hù)理措施：評(píng)估患者便秘的原因囑患者適量床上活動(dòng)并予以環(huán)形按摩腹部，可適當(dāng)增加麻油,多飲溫開水，多食粗纖維食物如香蕉、芹菜等。病情允許下協(xié)助患者下床適量活動(dòng) 。必要時(shí)予以藥物應(yīng)用。護(hù)理評(píng)價(jià)：4.8解大便一次 第二十一頁，共二十三頁。知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo) 病人及家屬能夠說出目前病情、疾病的病因、治療、護(hù)理及出院后注意事項(xiàng)有所了解。護(hù)理措施1.講解疾病發(fā)展的過程、已知的病因及各項(xiàng)診斷性檢查的目的及方法。2.向病人及家屬介紹藥物治療原則、療效及副作用。3.介紹自我護(hù)理的知識(shí)及注意事項(xiàng)。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者及家屬對(duì)病情有所了解第二十二頁，共二十三頁。疼痛：與腰椎術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：1、重視疼痛宣教，與患者充分溝通。2、合理評(píng)估疼痛，評(píng)估疼痛的性質(zhì)，部位