1、一、概述結合2010年版的醫生的急性缺血性卒中治療的指南，闡述急性缺血性卒中護理中應該注意的問題。二、急性缺血性卒中治療的重要性急性缺血性卒中是全球第二位死亡原因，無論是發病人數、患病人數、死亡人數、還是傷殘負擔，上升 速度非常快。在中國，是居首位的致死原因，每年有250萬人新發卒中，160萬的人死于卒中，現存腦卒 中患者近700萬，卒中的致殘率是75%，卒中的復發率是超過30%，每年我們國家用于腦卒中治療費用 大概是400億。09年和06年相比，無論是城市或者農村這個整體的花費都上升1.41倍。特點：高發病率高致死率高致殘率高復發率高費用三、改善急性期治療，可降低死亡率Get With Th

2、e Guideline叫GWTG，（跟著指南走）目前是全球最成功的卒中醫療質量改進項目， 得出了一個結論：如果能改善急性期的治療，就可以降低這個整個卒中急性期的死亡率。減少住院的平均日， 減少整體花費。如果能夠在急性期，盡早的進行溶栓治療，能夠完善進行I級和II級預防，能夠早期的抗栓、 抗凝、降脂、戒煙，做一些II級預防教育，患者的復發率、死亡率甚至費用都會降低。急性指南依從性越高, 患者的愈后相對越好；宣傳普及率越高，醫療負擔就越小。中國近十年，特別是在北京缺血性卒中的II級預 防很好。（一）措施抗栓治療是急性缺血性卒中的關鍵措施。包括兩個概念，一是溶栓，二是抗栓。抗栓大部分是抗血小板， 但

3、有一部分房顫心源性的病人指的是抗凝。（二）藥物美國的心臟病協會和動脈粥樣硬化指南協會的指南推薦急性缺血性卒中的抗血小板藥是阿司匹林。當時 氯吡格雷不可以用于急性缺血性卒中急性期，它的療效沒有被證實。2012年的美國的胸科醫師學會的抗 栓治療和血栓形成預防指南，中國目前應用的2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南，以及08年 歐洲的指南，都推薦阿司匹林。中國的指南指出，對于不符合溶栓適應癥而且沒有禁忌癥的缺血性腦卒中患 者應該在發病后盡早給予口服阿司匹林，劑量是150-300mg/天。在急性期后可改為預防劑量就是 50T50mg/ 天。四、中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版推薦意見（一）指南

4、修訂過程中國急性缺血性腦卒中診治指南2010年版是中華醫學會神經病學分會腦血管病學組集體撰寫。2002年開始寫，05年初在全國開始推廣，07年開始正式推出，10年得出修訂版。它修訂的原則是循 證醫學證據。那么我們除了就是要考慮循證、共識之外，也要參考我們國家的具體國情。（二）指南推薦意見我們應用卒中指南，推薦的急性期診斷和治療的程序如下。首先進行評估病史的詢問、查體，然后進行 腦組織和血管一些方面的檢查、實驗室的檢查。通過上述檢查排除其它疾病，診斷腦梗死，之后進行分析， 然后進行后續的治療。一般的處理是醫療護理都涉及到吸氧、呼吸支持、那么心臟、還有一個體溫、血壓、 血糖、營養支持。特異性治療指

5、的是抗血小板、抗脂，然后進行神經保護和其它的一些療法。急性期還有一 些并發癥，例如大面積的腦梗死的時候會有水腫，大面積梗死的時候合并出血。有一部分的病人合并癲癇， 會有吞咽困難，會有繼發的呼吸道感染，排尿困難，泌尿系統感染，下肢深靜脈血栓形成，以及肺栓塞。指 南里都給出了相應的處理意見。評估病情嚴重，國內或者國際通用的，就是NIHSS量表。對所有的疑似卒中病人來，我們首選的第一 步的檢查就是平掃腦CT，這個CT是I級推薦的，因為CT對于出血的識別優于核磁，對所有卒中的病人 在不知道他是出血或者缺血的時，第一時間要做的就是頭部CT， CT必須建立患者通道，只有CT沒有出 血，病人才能進入溶栓的渠

6、道。CT三個小時沒有得到結果的話，就錯過溶栓時期了。在急性期我們要進行 血常規、血小板、凝血時間、血糖、肝腎功能、電解質的檢查、心電圖的檢查、要進行氧飽和度的監測。如 果病人診斷沒有明確之前，要進行毒理學的篩查、血液酒精水平的篩查測定、動脈血氣分析、腰穿、腦電 圖；還要做血糖的測定，排除病人有低血糖；還要做妊娠試驗，病人在妊娠期不能溶栓。血管方面檢查，要做頸動脈椎動脈和顱內的血管彩超、鎖骨下血管超聲；在急性期，如果做不上核磁， 經顱多普勒的超聲可以幫助我們早期發現血管的問題，而且現在的技術可以發現微分子；血管成像可以選擇 MRA，還進一步選擇CTA或者DSA ； DSA造影結果顯示出現問題，就

7、涉及做介入治療。腦梗死的診斷在我們指南里，是這么命名的：急性起病，伴有局灶性神經功能缺損，癥狀持續沒有緩 解，CT排除了出血，可以診斷為腦梗死。綜合推薦意見診斷成腦梗死之后，指南的推薦意見為：疑似卒中的患者進行頭顱CT平掃（I級推薦）；進行血 液學、凝血功能和生化的檢查、心電圖的檢查；進行NIHSS評分（NIHSS評分溶栓4到25分，可以給 患者溶栓，患者評分低于4分或者高于25分，不能溶栓，所以這個NIHSS評分是急診必須要做）；血管病變的檢查（在癥狀出現的早期我們不著急做此類檢查，因為過分強調此類檢查，可能會耽誤其它的治療和 處理）。抗血小板意見如果病人不符合溶栓適應癥，應該立即給予阿司匹

8、林50325mg/ 日（ I級推薦，A級證據）。急 性期以后改為預防劑量50150mg/日；溶栓的患者要在溶栓24小時以后復查了頭顱CT，超過24小 時病人沒有出血，沒有使用阿司匹林的禁忌，才能使用抗血小板藥物；對阿司匹林不能耐受的，那么我們推 薦是氯吡格雷（III級推薦，C級證據），但對中國人來講還是首選阿司匹林。降脂治療意見說伴有多種危險因素的，就是患者有明確的動脈硬化，但是沒有確切易損斑塊（指在超聲報告里顯示斑 塊是個低回聲，或者混合微傷，說明斑塊是個不穩定斑塊，是破裂的），或者是LDL低密度膽固醇大于2.07 時應該把LDL降到2.07mmol/l以下，或者使LDL下降40% （這是1

9、0年卒中的指南，但是最新的14年 的指南指出要把LDL降到1.8，但在血脂方面有爭議的。因為LDL事實上在有些方面它是有益處的，所 以也不能無限制的把它降低）。血壓控制意見要結合患者的基礎血壓，區分患者腦梗死初期還是腦梗死穩定期，區分患者是大動脈粥樣硬化型還是小 動脈閉塞型，還要結合患者顱內外血管的狹窄程度，側枝循環的建立，心腎功能是否穩定，然后綜合進行血 壓的防治。如果進入恢復期II級預防時，指南目前推薦血壓的防治應該在控制在140-80。超早期溶栓1 ）指南關于超早期診治的溶栓推薦意見2010年版的腦血管病診治指南溶栓建議收縮壓180 mm Hg,舒張壓100mmHg。缺血性腦卒中 24h

10、之內血壓升高謹慎處理，如果不溶栓，就放寬到200/110mmHg再降壓。血糖超過11 .1 mmol/L ，就做胰島素治療，血糖低于2 .8 mmol / L應該馬上給予高糖，10 %20 %注射液或者口服。患者如果沒有吞咽困難，無需補充額外的營養；如果不能經口進食，要做鼻飼或者做PEG （胃腸的造痿）。對于缺血性腦卒中發病3小時之內，所有檢查結果必須都出來。（1級推薦，A級證據）；34 .5 h ,是放寬的時間（B級證據）。時間越長，病人溶栓成功率越低，出血的風險也就加大。根據嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA0 .9 mg / kg ,最大劑量按照0 .9 mg / kg ,但是患者如果體

11、重超過限數，最大劑量不超過90 mg。10 %是在最初1 min內靜推，剩余的是1 h內滴完，24 h內嚴 密監護患者（1級推薦，A級證據）。發病6h之內的，如果患者不能使用rtPA 了，可以給予尿激酶，但要嚴格掌握適應證。尿激酶給予100 萬一150萬IU，然后溶于生理鹽水100 200m 1，持續靜脈滴注。其他的溶栓藥物不推薦，這是1級推薦，C級證據。發病6h之內如果由大腦中動脈閉塞導致的嚴重 腦卒中，不能進行靜脈溶栓的，嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓。還有發病24 h內由后循環動 脈閉塞導致的嚴重腦卒中，如果說他不能做靜脈溶栓，也可以進行動脈溶栓。溶栓患者要抗凝治療要推遲到 溶栓

12、藥物的24 h之后才開始（1級推薦，B級證據）。否則出血的風險太大。2）溶栓適應癥和禁忌證溶栓的適應證，年齡18-80歲。年齡如果超過80歲，溶栓以后出血的風險就增加，是獨立危險因素。 發病后4.5h以內rtPA， 6h之內可以給予尿激酶。一般來講3h給rtPA，后循環可以放寬到4.5h。 癥狀持續超過1h比較嚴重，NIHSS評分4到25分，做了 CT顯示出血，檢驗顯示沒有禁忌癥，患者家 屬簽字同意以后，進行溶栓。但是進行溶栓之前，必須要排除禁忌癥。了解既往史，包括出血的病史、外傷史、胃腸道出血的病史、 2周內的大的外科手術史、一周之內有過動脈穿刺史、近3個月之內有過腦梗死或者心肌梗死史、嚴重

13、的 心肝腎功能不全、嚴重糖尿病史，這都是溶栓治療的禁忌癥。活動性出血和骨折也不可以溶栓。如果患者房 顫吃華法林，抗凝的INR如果大于1.5，48h之內接受過肝素治療，不能再溶栓了。血小板計數如果低于100 X 109/L，血糖小于2.7，如果血壓大于180和100mmHg，患者也不能溶栓。在溶栓的整體的 24h，必須要嚴密監測的。病人不合作，躁動，妊娠，都是溶栓禁忌癥。3）溶栓后的監護及處理盡可能將患者收入重癥監護病房或卒中單元進行監護。定期進行神經功能評估，第1小時內30 min 1次，以后每小時1次，直至24h。如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D .定期

14、監測血壓， 最初2 h內15 min 1次，隨后6h內30min 1次，以后每小時1次，直至24h。如收縮壓三180mmHg或舒張壓三100mmHg，應增加血壓監測次數，并給予降壓藥物。鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置。給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT。4）溶栓時護理注意事項擬行rtPA治療的患者至少應建立2條靜脈通道溶栓之前確保所有通道放置完畢：導尿管、氣管插管等內置管rtPA的總量：總量為100 mg ,每例患者的使用劑量為0 . 9 mg / kg ,最大劑量不能超過90 mg，給患者前，抽出多余劑量與另一護士共同核實。rtPA給藥方法：分次給藥法。總量的10 %在1 mi

15、n內推注，剩余90 %在60 min內持續滴注其他：溶栓前后NIHSS評分，溶栓前后生命體征監測。溶栓后出血的監測：NIHSS評分20分時，腦出血比例高達17 % ；年齡80歲是rtPA溶栓 后發生出血的獨立危險因素；突發神經系統癥狀體征加重時，應立即停止rtPA輸注，立即通知醫生，立 即進行腦影像學檢查和相關實驗室化驗（血常規、凝血功能、必要時進行血型檢測和交叉配血試驗；同時監 測腹膜后血腫、泌尿生殖系統出血、胃腸道出血。（三）卒中急性期卒中單元治療指南推薦意見急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（I級推薦，A級證據）或神經內科病房（II 級推薦）1 ）抗血小板不符合溶栓適應證且無

16、禁忌證的患者，盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（1級推薦，A級證據）， 急性期后改為預防劑量（50-150mg / d）；溶栓治療的患者，溶栓24 h后，復查頭顱CT,無禁忌癥，給 予阿司匹林等抗血小板藥物（1級推薦，B級證據）；不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗 血小板治療（III級推薦，C級證據）2）抗凝治療對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（1級推薦，A級證據）；關于 少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（W級推薦，D級證據）；特殊情況 下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（1級推薦，B級證據）3）腦水腫和顱

17、內壓升高臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、 咳嗽便秘等（I級推薦）；可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據必要時也可用甘油果糖或咲塞米等 （II級推薦B級證據）；對于發病48 h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦 外科會診考慮是否行減壓術（I級推薦A級證據）；對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診 協助處理（III級推薦C級證據）。4）出血轉化癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物（1級推薦，C級證據）；何時開始抗凝和抗血小板治 療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩定后710d開始抗栓治療；對于再發血栓

18、風險相對較低或 全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。5）癲癇治療不推薦預防性應用抗癲癇藥物（W級推薦D級證據），孤立發作1次或急性期痼性發作控制后，不 建議長期使用抗癲痼藥物（W級推薦D級證據），腦卒中后2-3個月即長期藥物治療（I級推薦），腦 卒中后癲癇持續狀態建議按癲癇持續狀態治療原則處理（I級推薦）。6）吞咽困難建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（II級推薦，B級證據）；吞咽困難短期內不能 恢復者早期可插鼻胃管進食（II級推薦，B級證據）；吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食（III級 推薦，C級證據）。7 ）肺炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注

19、意預防肺炎（1級推薦，C級證據）； 疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（II級推薦，B級證據）。8）排尿障礙與尿路感染建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療記錄排尿日記（II級推薦B級證據）；尿失禁者應盡量避免 留置尿管，可定時使用便盆或便壺白天每2小時1次，晚上每4小時1次（I級推薦C級證據）尿 潴留者應測定膀胱殘余尿排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿（W級推薦D級 證據）；有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（I級推薦）。9）深靜脈血栓與肺栓塞鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（I級推薦）；對于

20、發生DVT 及肺拴塞高風臉且無禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給與阿司匹林治療（I級推薦A 級證據）；可聯合加壓治療和藥物預防DVT不推薦常規單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒 中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞（I級推薦A級證據）；對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT 或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（W級推薦D 級證據）。卒中急性期護理職責1）持續的血壓管理2）體溫管理。美國指南推薦體溫達到37.6 C立即開始服用對乙酰氨基酚3）持續心臟監測大部分腦血管的患者有基礎性心臟病變，卒中急性期有發生急性心肌梗死的風

21、險，持續的心臟監測 有助于及早發現心肌梗死。患者既往如果有陣發性心律失常，通過心臟監測可以及時處理。急性的腦梗死 可以合并心電圖的改變，可以合并各種的心律失常，叫做急性卒中后腦心綜合癥。心律失常影響心臟的撥 出量，回心血量和撥出量，最后影響各個臟器的供血。4）血氧飽和度監測、評價聽診患者的呼吸音，評價患者吞咽功能。氧合濃度92 % ,推薦行動脈血氣分析胸片；氧飽和度 92 %時，推薦給予吸氧（2 -4 l / min）；氧飽和度正常，不推薦常規吸氧。5 ）血糖監測，包括低血糖和高血糖高血糖是腦卒中患者預后不良的獨立因素，它可能使腦梗死的體積，面積擴大、住院時間延長、病死率 增高、住院費用增加。

22、護理原則為急性卒中發病最初2448 h內每6 h監測血糖1次；患者已診斷為 糖尿病，則需持續監測血糖。如果患者血糖過低，易引起局灶性神經功能缺損和卒中樣發作，加重腦梗死， 甚至死亡。護理原則：發現低血糖，立即靜脈推注1支50 %葡萄糖。緊急情況下，5%、10%都可以用 來拯救患者性命。卒中急性期護理重點1 ） 一般支持治療預防和控制感染。密切監測患者的體溫、氣道和氧合；鼓勵早期活動、勤翻身扣背、加強氣道濕化護理； 鼓勵患者主動排尿，盡量避免留置尿管；迅速識別和報告發熱；對于氣管插管患者，采用半臥位通氣、吸痰、 氣道管理等；實施留置尿管，一旦神經功能穩定，就應拔除尿管使用外部導管、紙尿墊和間歇性

23、插管替代留 置尿管。2）直腸和膀胱護理便秘是最常見的腸道問題，應評價患者發病前的排便模式、腸嗚音以及腹脹和大便秘結情況。護士應鼓 勵患者多活動、服用膳食纖維，制定腸道計劃（聯合用大便軟化劑、緩瀉藥及灌腸劑預防卒中后早期便秘）； 當患者有排尿障礙時，神經源性膀胱、反射亢進性尿失禁、尿頻、尿急、尿潴留；尿失禁是最常見的腦卒中 并發癥，此時應啟動膀胱訓練計劃，準備便盆，白天每兩小時一次，晚上四小時一次；神經功能缺損可導 致患者如廁困難，應患者鼓勵白天多攝入液體，夜間應適當減少。為鍛煉膀胱功能，在拔除留置尿管后可進行間歇性插管，間歇性插管應每46 h 1次，防止膀胱充盈超過500 ml，刺激正常的生理

24、充盈和排空， 如排空后殘余尿量100 ml，則推薦進行間歇性插管導尿。3）深靜脈血栓和肺栓塞的防治首次卒中事件后的3120 d內，肺栓塞的病死率高達50 % ； DVT和肺栓塞在卒中后3個月內 發生率分別為2.5 %和1.2 % ；癱瘓和活動能力下降是卒中存在發生DVT的風險；盡早啟動DVT的預 防措施：卒中患者應盡早開始離床步行，使用充氣性壓力裝置或和彈力襪，注意觀察患肢皮膚的溫度、色 澤、彈性；已經發生DVT的患者，患肢制動、停止按摩及康復鍛煉，停止患肢靜脈輸液，立即協調進行 床旁的血管超聲檢查，絕對臥床休息1014天，患肢抬高2030cm，同時膝關節微屈15 ，患 肢制動腘窩處避免受壓，

25、可予以濕熱敷，密切注意有無胸悶、呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血。4）預防跌倒肢體活動障礙、伴有忽視或注意障礙的患者存在跌倒的風險。護士必須執行跌倒預防方案，并告知其他 工作人員及家屬。預防跌倒的風險和防范措施：識別存在跌倒風險的患者，使用報警系統、使用特殊設備（如 防護床），呼叫按鈕和常用物品放至患者身邊，應合理安排如廁時間，護工陪同患者。5）皮膚護理患者感覺缺失、循環障礙、高齡、意識水平降低、癱瘓、尿失禁統稱為皮膚破損。皮膚破損部位常發生 在足跟、骶部和外踝。護理時重點注意：移動患者時，應特別注意避免過度摩擦或受壓；翻身不應超過2h ； 必須保持皮膚清潔和干燥；必要時應使用特殊的氣墊；Braden量表常被用于預測發生褥瘡的風險。6）營養不良的檢測和預防患者進入卒中單元時通過測量體質指數，上臂周徑和三頭肌皮褶厚度在為患者做營養評價。