1、DRGs 與醫(yī)療行為自律 劉愛民北京協(xié)和醫(yī)院2005.2.2 桂林 最近溫家寶總理在多次講話中都指出要解決老百姓看病難,看病貴的問題。這個問題列入了政府的議事日程，成為國家發(fā)改委、勞動部、衛(wèi)生部需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，也是廣大人民所關(guān)注的焦點(diǎn)問題。一、美國的醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是多元性的，按醫(yī)療市場競爭機(jī)制運(yùn)行。“衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”成為美國國民經(jīng)濟(jì)中最大的產(chǎn)業(yè)之一。 衛(wèi)生費(fèi)用所占國民生產(chǎn)總值（Gross National Products，GNP）的比例 逐年上升。 1950 4.4 1980 9.4 1960 5.3 1989 12.8 1970 7.5 1992 14 直到今日仍保持在14

2、上下的水平三、美國政府采取的控制措施 美國耶魯大學(xué)（Yalo University）70年代通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析，研究成功按診斷相關(guān)分類支付醫(yī)療費(fèi)用（Diagnosis Related Groups，DRGs and Protective Payment System，PPS）的方法，DRGs and PPS通常叫按診斷相關(guān)分類預(yù)付制。1983年起美國政府采用這種制度，對控制醫(yī)療費(fèi)用增長取得了一定成效。僅前三年，65歲以上老人采用此方法就節(jié)省了130億美元。一些歐洲國家對此產(chǎn)生極大興趣，目前在全世界已有43個國家在推廣應(yīng)用。 衛(wèi)生服務(wù)的支付方式影響到衛(wèi)生服務(wù)供方的醫(yī)療行為，并對

3、費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及衛(wèi)生服務(wù)過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。目前國際上通用的支付方式主要有：1、預(yù)算制方式2、按服務(wù)項(xiàng)目支付3、按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)4、按病種支付5、按人頭支付6、其他一些針對從業(yè)醫(yī)生的支付體系 是指政府部門按照制定的預(yù)算向特定項(xiàng)目或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供資金。又可以分為：專項(xiàng)預(yù)算：對特定項(xiàng)目如設(shè)備、工資等進(jìn)行補(bǔ)償，專款專用；總額預(yù)算：對醫(yī)院進(jìn)行總額補(bǔ)償，而對資金的使用不作限定。1、預(yù)算制方式 是指按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量，支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式，這種支付方式屬于“后付制” 。即先發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為，再按不同項(xiàng)目單價結(jié)算付費(fèi)，是最為傳統(tǒng)的支付制度。目前我國絕大多

4、數(shù)醫(yī)院采用該方法結(jié)算費(fèi)用。 3、按服務(wù)項(xiàng)目支付 優(yōu)點(diǎn)：操作比較簡單，適應(yīng)性、靈活性強(qiáng)，利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時應(yīng)用和服務(wù)項(xiàng)目的不斷更新。 缺點(diǎn)：對醫(yī)療費(fèi)用開支約束性最弱，醫(yī)療費(fèi)用難以控制 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動，通過增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量達(dá)到增收的目的，給病人提供過度的不必要服務(wù)，刺激醫(yī)療需求 。4、按服務(wù)項(xiàng)目支付 優(yōu)點(diǎn)：由于對門診、住院實(shí)行了單元服務(wù)動態(tài)定額控制，因而在控制醫(yī)療費(fèi)方面優(yōu)于按項(xiàng)目付費(fèi)，并且簡便了醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算程序。 缺點(diǎn)：由于未對單元服務(wù)的總量進(jìn)行控制，醫(yī)院會通過增加單元服務(wù)量，多獲取收入，易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)總額失控；由于支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、固定，容易誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量，推諉重癥病人。 6

5、、按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付 是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)事先定價后，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種方式，屬于預(yù)付制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時是否盈利及盈利多少取決于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與病人實(shí)際住院費(fèi)用的差額。 7、按病種支付 優(yōu)點(diǎn)：對醫(yī)院的補(bǔ)償比較合理，同時會激勵醫(yī)院提供更有效率的服務(wù)和提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理 。 缺點(diǎn)：病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定并不完全科學(xué)、合理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量；對醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)的危重急癥病人，醫(yī)院會出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。8、按病種支付 是指衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)在固定時期內(nèi)根據(jù)所保障的人群數(shù)量來預(yù)先獲取補(bǔ)償?shù)囊环N方式。 優(yōu)點(diǎn)：因有較強(qiáng)的定額約束，醫(yī)院主動控制費(fèi)用的意識增

6、強(qiáng)；醫(yī)療費(fèi)用支出的總量容易控制；管理成本比較低。 缺點(diǎn)：可能會誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風(fēng)險人群入保，推諉疑難重癥病人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量。 9、按人頭支付 我國現(xiàn)行醫(yī)療付款體制造成的主要問題1、過度醫(yī)療2、浪費(fèi)醫(yī)療1978年全國職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增約19%， 而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費(fèi)用的增長速度超過了同期財政 的增長速度。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出約占全部醫(yī)療費(fèi)用的20%30%。 五、病 例 組 合 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，為了便于醫(yī)療管理，需要對疾病的產(chǎn)出進(jìn)行評價。一些傳統(tǒng)的

7、評價指標(biāo)，例如平均住院天數(shù)、治愈率、病死率等由于未能考慮到收治病人的病種、病情、年齡、性別等因素，導(dǎo)致在不同醫(yī)院不同科室之間缺乏可比性。病例組合 病例組合是依據(jù)病人的特征，把治療的病人，分成若干組群（group），組群的型別和各組群所包含的病例數(shù)量，綜合稱之為病例組合。 不同醫(yī)院，由于多種原因，所收治的病例不同，因而一家醫(yī)院的病例組合構(gòu)成（Case Mix Complex ），即可顯示該醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)荷（Caseload）或產(chǎn)出（Output），并可由醫(yī)院病例組合構(gòu)成，對其醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療效果，醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療執(zhí)業(yè)狀態(tài)（Performance），做出公平的評價。 病例組合舉例 DRGs英文全稱為

8、Diagnosis Related Groups，中文翻譯為“診斷相關(guān)分組”。六、DRGs 的概念 是一種病人分類的方案 作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想還是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。DRGs 的概念 基于診斷對病人進(jìn)行分類 DRG分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。 將病人治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來 資源消耗相近分到一組。MDC分組DRG形成肝、肺、心臟、腎、骨髓等移植DRG氣管切開否480.795.805103.302.803.804是第一診斷是482面部、口腔、頸483其他多發(fā)外傷否是MDC25730-7

9、34792-794否MDC 1-14. 16-23（與HCFA-DRGs類似）AP-DRGs 18.0 分組流程DRG分組AP-DRGs 18.0 分組流程年齡29天MDC15是602-624626-630635637-641所有患者DRG第一診斷為特殊新生兒診斷否是MDC15469第一診斷是HIV或第二診斷是HIV并伴有明顯的HIV癥狀否是MDC24700-713否AP-DRGs 舉例： 急性心梗患者M(jìn)DC 5 循環(huán)系統(tǒng)疾病球囊擴(kuò)張術(shù)主要診斷手術(shù)室操作DRG組 DRG 110：主要心血管手術(shù)，有并發(fā)癥或合并癥 DRG 111：主要心血管手術(shù)，無并發(fā)癥或合并癥 DRG 549：主要心血管手術(shù)，

10、有主要并發(fā)癥或合并癥第二診斷：心源性休克有主要并發(fā)癥或合并癥，DRG 549 為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評價，1979年美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人研究出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。同一時期，預(yù)付費(fèi)制度（Prospective Payment System, PPS）也開始在美國的醫(yī)療保險行業(yè)興起。七、DRGs 的發(fā)展 于是，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于付費(fèi)的需要，對該項(xiàng)研究進(jìn)行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。其將全部出院病例根據(jù)發(fā)病器官、系統(tǒng)或病因結(jié)構(gòu)，先劃分成23個主要診斷分類組(Major Diagnost

11、ic Category)，然后按主要診斷、年齡、合并癥或伴隨病、手術(shù)與否、轉(zhuǎn)歸等特征劃分為467個DRGs組。DRGs 的發(fā)展 1982年由里根總統(tǒng)簽署法令，對全美國享受老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）的住院病人于當(dāng)年10月1日起實(shí)行按DRGs預(yù)付費(fèi)（DRGs-PPS），結(jié)算的費(fèi)用占全國住院醫(yī)療費(fèi)用的40%左右。此后，HCFA（現(xiàn)名為CMS）每年都對其DRGs版本進(jìn)行修訂。DRGs 的發(fā)展DRGs 的發(fā)展美國DRGs的應(yīng)用情況： Medicare和Medicaid 所有軍隊(duì)醫(yī)院 喬治亞州 伊利諾伊州 印地安那州 馬薩諸塞州 新澤西州 紐約州 北卡羅來納州 俄亥

12、俄州 德克薩斯州 維吉尼亞州 華盛頓特區(qū) 華盛頓州 1987年，美國紐約州政府聯(lián)合3M衛(wèi)生信息公司以及國立兒童醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，在HCFA-DRGs的基礎(chǔ)上增添了新生兒以及HIV等病例的分組，形成了覆蓋全部患者的病例組合方案，即All Patient DRGs, 簡稱為AP-DRGs。紐約州每年也對其AP-DRGs進(jìn)行修訂，從2004年1月1日起開始實(shí)施AP-DRGs 21.0。DRGs的發(fā)展 由于AP-DRGs 21.0在疾病以及操作編碼上相對以前版本做了較大的改變，與北京市所用的編碼對應(yīng)困難較大，而18.0版在疾病分組上與21.0相近，且診斷操作碼（ICD-9 CM)容易對應(yīng)。為此，本次課題研究

13、擬選擇AP-DRGs 18.0版本作為研究對照。DRGs的發(fā)展 All Patient Refined DRGs (APR-DRGs) AP-DRGs的耶魯改進(jìn)版，根據(jù)疾病死亡危險以及資源消耗程度增加了四個嚴(yán)重程度等級輕、中、重、極重。 DRGs 的發(fā)展其他的DRGs系統(tǒng)： International Refined DRGs (IR-DRGs) 國際改進(jìn)版DRGs，有三個疾病嚴(yán)重程度等級沒有并發(fā)癥、有并發(fā)癥、有嚴(yán)重并發(fā)癥。 Refined DRGs (R-DRGs) 耶魯大學(xué)1989年為HCFA開發(fā)的疾病嚴(yán)重風(fēng)險分組，但未被采用。DRGs 的發(fā)展 Australian DRGs (AN- D

14、RGs) 澳大利亞根據(jù)美國HCFA-DRGs 和AP-DRGs開發(fā)自己的DRGs版本。 Australian Refined DRGs (AR- DRGs) 澳大利亞DRGs改進(jìn)版 Health Resource Groups (HRGs) 英國開發(fā)的DRGs DRGs 的發(fā)展 Canadian-DRGs: 加拿大版的DRGs GHM：法國版DRGs GDRGs：德國版DRGs 我國也存在著醫(yī)療費(fèi)用增長過快和如何有效控制的嚴(yán)峻問題。為此，一些學(xué)者探討了DRGs在中國的引進(jìn)和應(yīng)用情況。其中具有代表性的有黃慧英等人完成的診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究、馬駿等人完成的病種DRGs新模式研

15、究、張音等對軍隊(duì)醫(yī)院住院病例進(jìn)行的分組DRGs，此外還有一些散在的研究和報道出現(xiàn)。DRGs 的發(fā)展 黃慧英等人完成的診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究 該研究由北京市醫(yī)院管理研究所牽頭，北京地區(qū)十所醫(yī)院參加，自1989年至1993年共歷時4年之久。他們引入美國DRGs最新版本APDRGs ，對北京地區(qū)有代表性的10家醫(yī)院的近10萬份病例進(jìn)行了DRGs分組。DRGs 的發(fā)展 黃慧英等人完成的診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究 研究結(jié)果說明對出院病例進(jìn)行病例組合是可行的。實(shí)施病例組合對科學(xué)評估醫(yī)院管理效益較病種管理更全面、合理、實(shí)用，但有部分DRGs組內(nèi)同質(zhì)不好，組間異質(zhì)性不強(qiáng)，即

16、同一DRGs組內(nèi)的費(fèi)用和住院天數(shù)變異太大，而有些組間的費(fèi)用和住院天數(shù)無顯著性差異。 DRGs 的發(fā)展 馬駿等人完成的病種DRGs新模式研究 天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等人在19891993年進(jìn)行了病種DRGs費(fèi)用與質(zhì)量雙項(xiàng)監(jiān)測研究，建立了按病種分型的“病種DRGs新模式”。該模式不僅包含住院病人病例組合方案和相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)體系，而且包含醫(yī)療質(zhì)量評價和監(jiān)控系統(tǒng)以及醫(yī)療產(chǎn)出產(chǎn)值核算體系等。 DRGs 的發(fā)展 馬駿等人完成的病種DRGs新模式研究 該項(xiàng)研究可用于保證質(zhì)量、降低消耗雙側(cè)監(jiān)控，并可用于醫(yī)療產(chǎn)出指數(shù)的核算。但存在三個主要問題，一是臨床醫(yī)師填寫的“病例分型卡”主觀項(xiàng)目太多：二是采用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并非

17、已有的病案常規(guī)數(shù)據(jù)，實(shí)行起來較困難：三是其依賴的病種診療技術(shù)方案的合理性有待驗(yàn)證。 DRGs 的發(fā)展 張音等對軍隊(duì)醫(yī)院住院病例進(jìn)行的分組DRGs 解放軍第43醫(yī)院的張音等采取樹型模型AID算法，對26所軍隊(duì)醫(yī)院的4萬余份軍人病例進(jìn)行了病例組合。組合數(shù)據(jù)來自病案首頁，以住院費(fèi)用為組合軸心，13項(xiàng)病人特征為組合變量經(jīng)過統(tǒng)計(jì)計(jì)算，最后形成了132個病例組合DRGs.同一組合下的病例臨床特征相關(guān)，費(fèi)用相似。樣本外病例回歸檢驗(yàn)進(jìn)一步說明該組合方法可行，但研究中存在樣本選擇范圍較窄、標(biāo)準(zhǔn)化不夠科學(xué)，樣本量較小等問題。 DRGs 的發(fā)展1、支付手段更加合理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長 DRGs不再根據(jù)醫(yī)院的投入，

18、而是按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，既可以避免醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的情況發(fā)生，還可以激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。八、 DRGs 的優(yōu)點(diǎn)1、支付手段更加合理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長 美國自1983年10月實(shí)行DRGs預(yù)付費(fèi)的5年總結(jié)報告表明：在5年間（1983年10月1988年10月），醫(yī)院裁減專職人員11.4萬人，削減病床4.5萬張，65歲以上病人平均住院日數(shù)從10.2天下降到9天以下。DRGs 的優(yōu)點(diǎn)2、兼顧各方利益，達(dá)到質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡 DRGs 的優(yōu)點(diǎn)醫(yī) 院醫(yī) 保患 者費(fèi) 用質(zhì) 量DRGs衛(wèi)生與社會保障部門醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險和效率成本項(xiàng)目按住院日病例時間段人頭付 費(fèi)

19、種 類3、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評價 DRGs為臨床統(tǒng)計(jì)提供了基本的工具，可以通過對病例的科學(xué)分組以及醫(yī)療數(shù)據(jù)的量化，從而促進(jìn)不同地區(qū)不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療評價DRGs 的優(yōu)點(diǎn)1、為回避重病人，減少醫(yī)療投入，出現(xiàn)推委病人的情況；2、不利于醫(yī)院引入高科技項(xiàng)目；九、DRGs的缺點(diǎn)十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律1、臨床路徑的發(fā)展 隨著DRGs預(yù)付制在西方國家的推廣，醫(yī)院迫于經(jīng)營的壓力，嘗試探索一種既不影響醫(yī)療質(zhì)量，又可以降低醫(yī)療成本的管理方法，從而催生了臨床路徑這一新型的規(guī)范化醫(yī)療管理方式的誕生。 美國波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是首家采用臨床路徑概念和做法的醫(yī)院。該中心護(hù)士Karen Zander 和她的助手們運(yùn)用護(hù)

20、理程序與工業(yè)中的關(guān)關(guān)鍵路徑的技術(shù)，嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方式既可以縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。臨床路徑的發(fā)展 此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并逐漸發(fā)展成為既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式。目前，臨床路徑已在多個國家和地區(qū)得到廣泛的推廣和使用。英國、澳大利亞、日本、新加坡、臺灣、香港等都有臨床路徑研究和應(yīng)用的文獻(xiàn)出現(xiàn)。 臨床路徑的發(fā)展 我國最早介紹臨床路徑的文獻(xiàn)是黃慧英教授1999年發(fā)表于國外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊的“醫(yī)療質(zhì)量保證的國際趨勢”，文中對臨床路徑的起源、發(fā)展與作用進(jìn)行了

21、簡單的介紹。此后，國內(nèi)陸續(xù)有臨床路徑的研究和應(yīng)用報道.臨床路徑的發(fā)展 國內(nèi)臨床路徑的應(yīng)用舉例： 四川華西醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院開展的骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床路徑； 北京協(xié)和醫(yī)院開展的膽囊切除術(shù)、經(jīng)陰道分娩的臨床路徑； 重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院開展的腰椎間盤突出的臨床路徑。 臨床路徑的發(fā)展 臨床路徑的英文名稱為Clinical Pathway, 簡稱為CP。該思想起源于工業(yè)中的關(guān)鍵路徑（Critical Path)技術(shù)。即把病人的住院治療過程比作工廠的生產(chǎn)線，通過對各治療過程時間以及治療項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)、限定，來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為，提高工作效率，降低醫(yī)療成本。臨床路徑的概念 不同學(xué)者對臨床路徑

22、的定義不盡相同，但一般都包括以下四個關(guān)鍵要素： 對象是針對一組特定診斷或操作，一般是DRGs的一組，也可以是某個ICD碼對應(yīng)的病種或手術(shù)； 路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、影像等； 臨床路徑的概念 路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項(xiàng)目、順序和時限進(jìn)行規(guī)定； 其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，最終實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。臨床路徑的概念 縮短患者的平均住院日 降低患者的住院費(fèi)用 改善病人的健康結(jié)果,包括生命質(zhì)量和減少并發(fā)癥 增加病人的參與意識,提高滿意度 增加醫(yī)生與護(hù)士之間的交流合作 縮短醫(yī)護(hù)

23、人員的醫(yī)療文書寫作時間以及幫助醫(yī)院員工較快地掌握某些病種的干預(yù)措施。 臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)2、循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine, EBM) 即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一David Sackett 教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最佳研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價值和期望，

24、將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施”。其核心思想是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對患者的醫(yī)療決策都應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。 20世紀(jì)80年代以前的臨床實(shí)踐大多數(shù)是以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)，即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標(biāo)（不包含預(yù)后指標(biāo)），如血壓、血流動力學(xué)、血液生化指標(biāo)（血糖、血脂等）、室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速等的作用來推論其對疾病的治療作用。進(jìn)行這種有關(guān)藥物的臨床研究，僅需一個或少數(shù)幾個中心，入選數(shù)十至幾百名病人，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)即可完成。例:新生兒復(fù)蘇，吸氧不如吸空氣對于新生兒窒息后復(fù)蘇，國際上公認(rèn)的做法是：如果新生兒需要進(jìn)行輔助通氣，建議給予100純氧正壓通氣治療。但是，既往動物模型實(shí)驗(yàn)研

25、究發(fā)現(xiàn)，100純氧可加重缺血后再灌注損傷，并減少了新生兒大腦的血流灌注量。為了明確在新生兒復(fù)蘇過程中到底是100純氧還是空氣能降低死亡率，作者采用國際循征醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的研究方法，對比空氣與100純氧進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的5項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評估和薈萃分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用空氣復(fù)蘇而不是純氧可以避免每20個嬰兒中1個嬰兒的死亡。兩組新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)障礙發(fā)生率沒有顯著性差異。在復(fù)蘇過程中使用空氣較純氧更有益于患兒。所以，在新生兒復(fù)蘇治療過程中，對于足月產(chǎn)兒和接近足月產(chǎn)兒，應(yīng)當(dāng)首先給予空氣治療，如果初始復(fù)蘇效果不佳，則改用純氧作為后備治療方案。中等氧濃度混合氣體對新生兒的復(fù)蘇效果，還有待于深入研究。對發(fā)生

26、窒息的成人和兒童進(jìn)行復(fù)蘇的歷史相當(dāng)久遠(yuǎn)，可追溯到圣經(jīng)時代。但是，復(fù)蘇過程中使用100純氧的做法，則是近現(xiàn)代醫(yī)療的產(chǎn)物。給予窒息病人較多的氧氣，以緩解機(jī)體內(nèi)缺氧狀況，這種做法似乎是符合邏輯的。“氧氣對人體不僅是有益的，更是生命所必需的窒息病人吸入一口純氧的療效，等于吸入五口空氣”，這是一種被人們廣為接受的觀念，數(shù)十年來，醫(yī)療界人士給予窒息病人純氧治療的做法，就是基于這種觀念而衍生的產(chǎn)物。直到最近，對于使用100純氧治療窒息患者的生物學(xué)原理才受到人們的質(zhì)疑。在新生兒科學(xué)短暫的發(fā)展歷史中，因醫(yī)療人員想當(dāng)然地采用某些缺乏科學(xué)依據(jù)的醫(yī)療干預(yù)措施，已經(jīng)造成了很多不應(yīng)該發(fā)生的新生兒損害。其中，臨床上對發(fā)生呼

27、吸暫停的新生兒或早產(chǎn)兒使用未加嚴(yán)格驗(yàn)證的純氧治療方法，而造成眾多新生兒失明以及停止供氧后新生兒死亡率升高的現(xiàn)象屢見不鮮。近幾年國內(nèi)也不斷有因?yàn)槲踹^度致使新生兒雙目失明而將醫(yī)院告上法庭的報道。正如風(fēng)行一時的城市“氧吧”，起初毫無科學(xué)證據(jù)地宣傳能治百病，最后發(fā)現(xiàn)對健康不僅無益，甚至可能有害，以至專家連連叫停。當(dāng)然也不要“從一個極端滑向另一個極端”，在新生兒復(fù)蘇治療實(shí)踐中，不要徹底舍棄100純氧而完全改用空氣。尤其是出現(xiàn)重度窒息征象的新生兒，可能需要補(bǔ)加氧氣供應(yīng)，再者，使用脈沖血氧定量技術(shù)，可有助于患兒快速恢復(fù)正常血氧狀況。例:類固醇治顱腦損傷無益反有害機(jī)械性損傷是發(fā)達(dá)國家里兒童及青少年首要的致死

28、及致殘?jiān)颉Ｔ谒胁l(fā)癥中又以顱內(nèi)壓增高最為危險，因?yàn)樗梢詫?dǎo)致腦血流障礙及腦疝形成。長期以來人們一直使用類固醇來降低顱壓。然而20世紀(jì)90年代以來，Meta分析及循證醫(yī)學(xué)開始對類固醇的有效性提出質(zhì)疑。1998年開始了類固醇治療重型顱腦損傷的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)（CRASH）。許多學(xué)者期望通過這次試驗(yàn)?zāi)軌蜃C明類固醇有效，另一些學(xué)者則期望證明類固醇作用甚微或沒有作用。然而CRASH試驗(yàn)的結(jié)果卻讓所有人大吃一驚！類固醇非但沒有療效或與對照組基本持平，相反，類固醇組的死亡人數(shù)竟比對照組多出159例。Meta分析發(fā)現(xiàn)類固醇將死亡的絕對危險度從降低1變?yōu)樵黾?。十一、 北京課 題 研 究（一） 研 究 背

29、 景 1、社會人口的老齡化： 1999年2月20日我國60歲以上人群占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到了10%，使我國跨入了人口老齡化國家的行列。目前我國老年人口已接近1.32億，并且在近二、三十年里將處于老年人口的高速增長期。中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 1、社會人口的老齡化： 與發(fā)達(dá)國家實(shí)現(xiàn)工業(yè)化以后才出現(xiàn)人口老齡化不同，我國是在工業(yè)化任務(wù)尚未完成、有關(guān)體制還不健全的情況下，就已進(jìn)入人口老齡化社會。這種“未富先老”給社會衛(wèi)生保障體系帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 2、疾病譜的改變： 伴隨著我國社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，以惡性腫瘤、腦血管病、心臟病等為代表的一批“富貴病”已成為威脅居民健康的主要病種。與此同時，艾滋病、梅毒以及結(jié)核等傳染性疾病也呈現(xiàn)逐步增長的趨勢。中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 3、醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開展： 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)新技術(shù)、新材料的出現(xiàn)給病人的診斷和治療帶來了方便，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。但與此同時，也帶來了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)4、居民健康意識的增強(qiáng)： 隨著人民生活水平的提高和醫(yī)學(xué)知識的普及，我國居民對于醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)層次的需求都有了較大幅度地增長。中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 5、農(nóng)村和城市貧困人口醫(yī)療保障水平低下 在我國衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲的同時，廣大的農(nóng)村地區(qū)人口以及城市貧困人口