1、2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07全真?？及鄿y試卷三歐陽光明(2021.03. 07)第一考站：病史采集題男，50歲，右上腹痛波及全腹5小時。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請II述應如何詢 問該患者現病史及相關病史的內容。時間：準備3分鐘，答題11分鐘。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性膽囊炎，急性彌漫性膜膜炎評分要點：（總分15分）一、問診內容（13分）（）現病史（10分）L根據主訴及相關鑒別詢問（8分）（1）發病誘因，與飲食的關系2分（2）疼痛的性質、特點、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關系2分（3）有無發熱，發熱規律和程度，與疼痛的關

2、系，有無寒戰1分（4）伴隨癥狀：發作時有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分（5）二便、飲食、睡眠1分（6）緩解方式與效果1分相關解析：急性膽囊炎常在進脂肪餐后或夜間發作，表現為右上腹部的劇烈絞痛或脹痛，疼痛常放射至右 肩或右背部，伴惡心嘔吐，合并感染化膿時伴高熱，體溫可達40。急性非結石性膽囊 炎的臨床表現不甚典型，但基本相似。早期可有右上腹壓痛或叩痛。膽囊化膿壞疽時可觸及腫大的膽囊，壓痛明顯，范圍 增大，可出現反跳痛和肌緊張。用手壓于右上腹肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現突然 吸氣暫停，稱為Murphy征陽性，是急性膽囊炎的陽性體征。GillMiddefCoihriWii Ihk FunDuotkn

3、umHcpaiic DuctHquuc DuctsGillMiddefCoihriWii Ihk FunDuotknumHcpaiic DuctHquuc Ducts急性彌漫性腹膜炎：根據病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發生，也可能是逐漸出現的。如空腔臟器 損傷破裂或穿孔引起的腹膜炎，發病較突然：而闌尾炎、膽囊炎等引起的腹膜炎多先有 原發病癥狀，以后才逐漸出現腹膜炎表現。L腹痛是最主要的臨床表現。疼痛的程度與發病的原因、炎癥的輕重、年齡、身體素質等 有關。疼痛一般都很劇烈，難以忍受，呈持續性。深呼吸、咳嗽、轉動身體時疼痛加2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編

4、2021.03.07劇，因此病人多不愿改變體位。疼痛先從原發病變部位開始，隨炎癥擴散而延及全腹。.惡心、嘔吐.體溫、脈搏其變化與炎癥的輕重有關。開始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原有病 變如為炎癥性，如闌尾炎，發生腹膜炎之前則體溫已升高，發生腹膜炎后更加增高。脈 搏多加快：如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。.感染中毒癥狀病人可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進一步發展；可出現面色蒼 白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發涼、呼吸急促、II唇發絹、舌干苔厚、脈細微 弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒 及休克。.診療經過：（2分

5、）（1）是否到醫院就診?做過哪些檢查（血尿便常規，血生化，B超）？ 1分（2）治療用藥情況及療效1分相關解析：急性膽囊炎時一血白細胞明顯增高者提示膽囊化膿或壞疽，血清轉氨酸和血清總膽紅素可能有升 同。超聲檢查為首選診斷方法，可顯示膽囊增大。囊壁增厚，并可探及膽囊內結石影 像。CT可獲得與B超相似的效果。膽道核素掃描可提示膽囊管有無梗阻，對診斷也有一 定幫助。（二）相關病史：（3（二）相關病史：（3分）。L有否藥物過敏史1分.相關病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術史，心血管疾病史2分2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07二、問診技巧（

6、2分）（一）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠圍繞病情詢問1分第一考站：病史采集題病史摘要：男性患兒，5歲，顏面水腫2天。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢 問該患者現病史及相關的內容。時間：準備3分鐘，答題11分鐘。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性腎小球腎炎評分要點：（總分15分）一、問診內容（13分）（）現病史（10分）L根據主訴及相關鑒別詢問（8分）（1）顏面部水腫發生的時間（晨起時），是否下肢或全身水腫2分（2）尿的變化，包括少尿、血尿等2分（3）發病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨表現2分（4）飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分相關解析：急

7、性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現，以血 尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎功能損害。多種病原微 生物如細菌、病毒及寄生蟲等均可致病，但大多數為鏈球菌感染后腎小球腎炎。典型的急性腎小球腎炎臨床表現為突發的血尿、蛋白尿、高血壓，部分病人表現為 一過性氮質血癥?；颊叩牟∏檩p重不一，輕者可無明顯臨床癥狀，僅表現為鏡下血尿及 血C3的規律性變化，重者表現為少尿型急性腎衰竭。.尿液改變.高血壓.水腫.心功能衰竭,腎功能異常.診療經過：（2分）（1）是否到過醫院就診，作過哪些檢查（尿常規、腎功能）？1分（2）治療情況如何1分2021.03.07*歐陽光明

8、*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07（二）相關病史：（3分）L有無藥物過敏史1分2.與該病有關的其他病史：心、肝、腎、內分泌疾病及咽部疾病史和營養狀況2分二、問診技巧（2分）（-）條理性差、不能抓住重點一 0.5分（二）沒有圍繞病情詢問一 0.5分（三）問診語言不恰當一 0.5分（四）喑示性問診一 0.5分第一考站病例分析病史摘要：男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，II渴，心悸，煩躁2小時?；颊呓窨诔科鹦凶哂隗H群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮上醫院就 診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。 下午起床活動時覺全腹疼痛

9、發脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩躁。查體：T37.6C, P 110次/分，BP 90 / 60mmHgo神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺 （-），左季肋部皮下淤斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不 明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（土），腸鳴音可聞，弱?；灒篐b 82g/L, WBC 90X109/Lo要求：根據以上病史摘要，將診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。時間：15分鐘評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據（8分）（-）診斷（4分）L脾破裂，腹腔內出血，失血性休克2分2.肋骨骨折2分（-）診斷依據（4分）.左季肋部外傷史1分.胸片

10、證實肋骨骨折1分3,腹痛遍及全腹，伴有失血、休克癥狀1分.腹腔內出血之體征1分相關解析：脾破裂臨床所見脾破裂，約85%是真性破裂。破裂部位較多見于脾上極及膈面，有時在裂口 對應部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發生在臟而，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的 可能。2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.072021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07肋骨骨折斷端可刺激肋間神經產生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇。胸痛使呼 吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸 形，局部壓通明顯，擠壓胸部使疼痛加劇。二、鑒別診斷（5分）.單純肋骨骨折及

11、軟組織挫傷2分.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸2分.血胸1分相關解析：單純肋骨骨折不累及到內臟器官損傷。肝破裂：無論在致傷因素、病理類型和臨床表現方面都和脾破裂極為相似；但因肝 破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。十二指腸損傷：如發生在腹腔內部分，破裂后可：有胰液和膽汁流入腹腔而早期引 起腹膜炎；術前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術 時機。及時識別閉合傷所致的腹膜后十二指腸破裂較困難，下述情況可為診斷提供線 索：右上腹或腰部持續性疼痛且進行性加重，可向右肩及右睪丸放射；右上腹及右腰部 有明顯的固定壓痛；腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化

12、；有時可有血性嘔吐物出 現：血清淀粉酶升高；平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變（枳 氣）并逐漸擴展；胃管內注入水溶性碘劑可見外溢二CT顯示右腎前間隙氣泡更加清晰； 直腸指檢有時可在舐前觸及捻發音，提示氣體已達到盆腔腹膜后間隙。小腸破裂：后可在早期即產生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后， 只有少數病人有氣腹；如無氣腹表現，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸 裂II不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能無彌漫性腹膜炎 的表現。血胸的臨床表現與出血量、速度和個人體質有關。一般而言，成人血胸量W0.5L為 少量血胸，0.51.0L為中量，l.0L

13、為大量。傷員會出現不同程度的面色蒼白、脈搏細 速、血壓下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表現；并有呼吸急促，肋間隙飽滿， 氣管向健側移位，傷側叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床和胸部X線表現。三、進一步檢查（4分）L腹部B超肝脾及血腫塊1分2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07.腹部平片有無膈下游離氣體1分.胸片肋骨，胸腔積液1分4 .腹腔穿刺1分相關解析：X線檢查：凡腹內器官損傷診斷已確定，尤其是伴有休克者，應抓緊時間處理，不必 再行X線檢查以免加重病情，延誤治療丁但如傷情允許，有選擇的X線檢查對明確診斷 還是有幫助的，最常用的是胸片

14、及平臥位腹平片。腹腔游離氣體：為胃或腸管破裂的確證，可表現為膈下新月形陰影。腹膜后積氣 （可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結直腸穿孔。腹腔內存大量積血時， 小腸多浮動到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結腸可與腹膜脂肪線分 離。腹膜后血腫時，腰大肌影消失。胃右移、橫結腸卜.移，胃大彎有鋸齒形壓跡（側胃 韌帶內血腫）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有 肝破裂的可能。B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據器官的形狀和大小提示損傷 的有無、部位和程度，以及周闈積血、積液情況。診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術：陽性率可達90串以上，對于判斷腹腔

15、內臟器官有無 損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。四、治疔原則（3分）.嚴密觀察病情，匆:查Hb、P、BP必要時輸血。2分.開腹探查睥切除1分第一考站病例分析病史摘要：患者，男性，60歲，心前區痛一周，加重2天。一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，兩天來走路 快時亦有類似情況發作，每次持續35分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病 以來進食好，尿便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150 180 / 90lOOmmHg,無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓 病史。查體：T36.5C, P&4次/分，R18次/分，BP180

16、 / lOOmmHg, 一般情況好，無皮 疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩 清，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。要求：根據以上病史摘要，將診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。時間：15分鐘評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據（8分）（-）診斷（4分）.冠心病不穩定性心絞痛（初發勞力型）。1分心界不大，竇性心律，心功能I級1分.高血壓病in期（3級，極高危險組）2分相關解析：不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛胸部不適的性質與典型的穩定型心絞痛相似，通常程度更重，持續 時間更長，可達30min,胸痛可在休息時發生。下列線索

17、可幫助診斷不穩定型心絞痛：誘 發心絞痛的體力活動閾值突然或持久地降低；心絞痛發生頻率、嚴重程度和持續時間增 加：出現靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發作時伴有新的相關癥 狀，例如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規休息或舌下含服硝酸甘油的方法只 能暫時或不能完全緩解癥狀。但癥狀不典型也不少見，尤其在老年女性、糖尿病患者。體檢可發現一過性的第三心音或第四心音，及由于二尖濾反流引起的一過性收縮期 雜音。這些非特異性體征也可出現在穩定型心絞痛和心肌梗死患者，但詳細的體格檢查 可以發現潛在的加重心肌缺血的因素，并能為判斷預后提供非常重要的線索。*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽

18、光明*創編2021.03.07初發型心絞痛，通常在首發癥狀1-2個月內、很輕的勞力活動可誘發（程度至少達 ccsin級）。高血壓病的分級和危險分層表如下：1類別收縮壓舒張壓正常血壓12080正常高值12013980 89局血壓21402901級高血壓14015990 992級高血壓1601791001093級高血壓21802110單純收縮期高血壓214090危險因素和病史血壓水平1級2級3級I.無其他危險因素低危中危高危II. 12個危險因素中危中危高危III. 23個危險因素或靶器 官損害或糖尿病高危高危高危IV.并存臨床情況高危高危高危（-）診斷依據（4分）L冠心?。旱湫托慕g痛發作，既往無

19、心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解。查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現2分2.高血壓病HI期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓 2180mmHg）而未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛2分二、鑒別診斷（5分）L急性心肌梗死2分2 .反流性食管炎1分3,心肌炎、心包炎1分4.夾層動脈瘤1分相關解析：急性心肌梗死：最先出現的癥狀，疼痛強度輕重不一，多發生于清晨。對于原有心絞痛的患者，疼 痛發生的部位和性質常類似于心絞痛，但多無明顯誘因，且程度較重，持續時間較長， 可達數小時或數天，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼

20、 或有瀕死感。少數患者無明顯疼痛一開始即表現為休克或急性心力衰竭，在老年人和糖 尿病患者多見。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認為胃穿孔或急性胰腺炎等急腹癥，部 分患者疼痛放射至下頜、背部上方，被誤認為骨關節痛。伴有全身癥狀、胃腸道癥狀、 心律失常、心力衰竭、低血壓和休克。心電圖、心肌酶、造影等檢查有助理明確診斷。胃食管返流病胃食管返流病2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07典型癥狀燒心、反流，內鏡發現食管炎，排除其他原因食管炎后可確立診斷。無內 鏡下食管炎，24h食管pH檢查陽性時診斷也可確立。質子泵抑制劑試驗性治療對診斷的 敏感性和特異性較

21、高。主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有 明顯差別，可有卜肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現等可資鑒別。經食管 超聲心動圖檢查、X線、CT或磁共振顯像有助于診斷。急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區疼痛。但心包炎的疼痛與發 熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現滲液 時均消失：全身癥狀一般不如心肌梗死嚴重；心電圖除aVR外，其余導聯均有ST段弓背 向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現。三、進一步檢查（4分）L心絞痛時描記心電圖或作Holter 1分.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運

22、動心肌顯像1分.檢查血脂、血糖、腎功能、心肌酸譜1分.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影1分相關解析：心電圖不僅可以幫助診斷，而且根據其異常的嚴重程度和范圍可以提供預后信息。癥狀發 作時的心電圖尤其有意義，如有從前描記的心電圖作比較，可提高心電圖異常的診斷準 確率。大多患者胸痛發作時有一過性ST段變化（降低或抬高），少數患者可無此表現。 ST段偏移（20.lmV的抬高或降低）的動態改變是嚴重冠狀動脈疾病的表現，可能會發 生急性心肌梗死或猝死。T波的倒置也提示心肌缺血。連續心電監護一過性急性心肌缺血并不一定表現為胸痛，出現胸痛癥狀前就可發生心肌缺血。連 續的心電檢測可發現無癥狀或心絞痛發作

23、時的ST段變化。冠狀動脈造影和其他侵入性檢查冠狀動脈內超聲顯像常可以準確地發現斑塊的性質，破潰的大小及位置，斑塊內有 無血栓形成。冠狀動脈內鏡檢查能夠發現斑塊破裂處所形成的血栓的性質（白色血栓或 紅色血栓）。心臟標志物檢查心臟肌鈣蛋白（cTn） T及I較傳統的CK和CK-MB更敏感、更可靠，cTnT及cTnl陽 性表明心肌損害，有文獻報道cTnT及cTnl超過正常值的3倍，可考慮NSTEMI的診斷。 另外，cTn陰性也可以排除由于骨骼肌損傷所導致的CK-MB升高。臨床上不穩定心絞痛 （UAP）的診斷主要依靠臨床變化及發作時心電圖ST-T的動態改變，如cTn陽性意味著 該患者已發生微量心肌損傷，

24、比cTn陰性的患者預后差。四、治療原則（3分）L休息，心電監護1分.藥物治療硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、抗血小板聚集藥1分.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時經皮穿刺冠狀動脈成形術（PTCA）治療1分第一考站病例分析病史摘要：男性，9歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周?；純河?周前咽部不適，輕咳，無發熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹，雙 眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200500ml / d,尿色較紅。于外院查尿蛋白 （+） , RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉來診。發 病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及II

25、腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。查體：T36.5C, P 80次/分，R 18次/分，BP160 / 96mmHg,無皮疹,淺淋巴結未 觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移*歐陽光明*創編2021.03.072021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07動性濁音（-），雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；灒貉?Hbl40g/L, WBC： 7. 7X109/L, PLT： 210X109/L,尿蛋白（+）,定量 3g/24h,尿WBC 01/高倍，RBC： 2030/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常， AL

26、B35.5g/L, BUN： 8. 5mmol /L, SCR： 140 Umol /Lo 血 IgG、IgM、IgA 正常，C3： 0.5g/L, ASO： 800IU/L,乙肝兩對半（一）要求：根據以上病史摘要，將診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。時間：15分鐘評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據（8分）（-）診斷（4分）急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）相關解析：鏈球菌感染后13周出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現，伴血清C3 的典型動態變化即可作出臨床診斷。若起病后23個月病情無明顯好轉，仍有高血壓或 持續性低補體血癥，或腎小球濾過率進行性下降，

27、應作腎活檢明確診斷。Glomerulus Cast of Renal Blood Vessels（-）診斷依據（4分）L上呼吸道感染后2周發生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/ 96mmHg） 2 分2.化驗尿蛋白（+）,有鏡下血尿（RBC2030/高倍），化驗血有氮質血質，C3低 1分3,鏈球菌感染史和AS0高1分二、鑒別診斷（5分）提他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎1分.膜增殖腎小球腎炎1分. IgA腎病1分.急進性腎小球腎炎1分5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎1分三、進一步檢查（4分）L腹部B超雙腎大小2分. ANA譜1分必要時腎活檢1分相關解析：.尿

28、液檢查幾乎所有病人都有鏡下血尿或肉眼血尿。尿中紅細胞多為畸形紅細胞。此外，尿沉*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07渣還可見白細胞、小管上皮細胞，并可有紅細胞管型、顆粒管型?；颊叱Ｓ械鞍啄?，半 數患者蛋白尿少于500mg/d。血尿和蛋白尿會持續數月，常于1年內恢好。若蛋白尿持續 異常提示患者為慢性增生性腎炎。.血常規檢查可有輕度貧血，常與水鈉潴留、血液稀釋有關。白細胞計數可正常或升高，血沉在 急性期常加快。,腎功能檢查在PSGN的急性期，腎小球濾過率（GFR）有所下降，表現為一過性氮質血癥。由于 合并了水鈉潴留，血肌酊水平很少會超過正常上限。腎小管功能常不受影

29、響，濃縮功能 多正常。血容量過多的病人，血漿白蛋白可因血液稀釋而輕度下降。.有關鏈球菌感染的細菌學及血清學檢查（1）咽拭子和細菌培養（2）抗鏈球菌溶血素。抗體5.免疫學檢查動態觀察C3的變化對診斷PSGN非常重要。疾病早期，補體（C3和CH50）下降，8 周內逐漸恢復到正常水平，是PSGN的重要特征。四、治療原則（3分）L 一般治療臥床休息，低鹽飲食等1分2抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等1分3 ,中醫藥治療若進展發生急性腎衰時可透析治療1分相關解析：以對癥治療為主，同時，糾正各種病理生理改變，防治并發癥和保護腎功能，以利 于其自然病程的恢及。. 一般治療急性期應臥床休息23周，宜至肉眼

30、血尿消失，水腫消退及血壓恢好正常。水腫明顯及血壓高者應限制飲食中水和鈉的攝人。腎功能正常者無需限制飲食中蛋 白質的含量，有氮質血癥者應適當限制蛋白質的攝入。.感染灶的治療有上呼吸道或皮膚感染者，應選用無腎毒性抗生素治療，如青霉素、頭抱霉素等， 一般不主張長期預防性使用抗生素。與尿異常相關反亞發作的慢性扁桃體炎，可在病情 穩定后行扁桃體摘除術，術前后2周使用抗生素。.對癥治療經控制水、鈉攝入，水腫仍明顯者，應適當使用利尿劑治療。治療效果欠佳，尤其 是合并急性肺水腫的患者，需行透析治療工經限水鈉及利尿后血壓仍不能控制者，應給 予降壓藥物，防止心腦并發癥的發生。.透析治療發生急性腎衰竭有透析指征者應

31、及時行透析治療。由于本病呈自愈傾向，透析治療 幫助患者渡過危險期后，腎功能即可恢復，一般不需維持性透析治療。二考站體格檢查（1）脾觸診（7分）（1）請描述肝臟觸診的方法（4分）單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢 查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再 次吸氣時，手指向前上迎觸卜.移的肝緣。如此反更進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝 緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。2分）雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張 開置于肋部，觸診時左手向上托推。2分相關解析正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應或因

32、肝大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌 漫性壓痛見于肝炎、肝瘀血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫（常在右側肋間隙 處）。伴叩擊痛見于深部肝膿腫。歐陽光明*創編2021.03.072021.03.07歐陽光明*創編2021.03.07肝臟單手觸診法（2）請描述脾臟觸診的方法（3分）1）檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左順部第710肋處，試將其脾從后向前托 起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓 腹壁，直至觸及脾緣1分2）當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲， 此時用雙手觸診法1分3）臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，

33、脾緣不超過肋下2cm,為 輕度腫大：超過2cm至臍平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫 大，即巨脾。能描述以上脾腫大者1分相關解析：正常情況下脾臟不能觸及。一旦觸及，即提示脾臟腫大至正常2 3倍。此外，內臟 下垂或左側胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。考官提問：脾臟觸診中常用的測量線？答：脾臟觸診：甲乙線一左鎖骨中線左肋緣至脾下緣距離甲丙線一左鎖骨中線左肋緣至脾最遠點距離丁戊線一脾右緣至前正中線距離2021.03.07歐陽光明*創編2021.03.072021.03.07歐陽光明*創編2021.03.07脾臟腫大測量法脾臟腫大測量法第二考站體格檢查（2）相關解析：為了確

34、定病變的位置，首先應了解各椎骨體表標志。從枕骨結節向下，第一個觸及 的是第二頸椎棘突；它與第二頸椎椎體約在同一水平。第七頸椎棘突特別長，頸前屈時 更為明顯，故又稱隆椎。將雙上肢垂于體側，兩肩胛岡內端連線通過第三胸椎的棘突， 棘突下緣約平第三、四胸椎間隙。兩肩胛下角的連線，通過第七胸椎棘突，約平第八胸 椎椎體。腰肌兩側可觸及的最長的橫突為第三腰椎橫突，同第三腰椎椎體水平。雙側骼 崎最高點的連線，一般通過第四腰椎椎體下部或第四、五椎體間隙。雙側骸后上棘的連 線，通過第五腰椎與第一舐椎棘突之間。脊柱的檢查方法（18分）（1）請描述脊柱檢查時患者的體位？（5分）脊柱檢查可采用立位、坐位或臥位，檢查時應

35、肌肉放松，上肢自然下垂，若俯臥檢 查則頭部不放枕頭。注意防止因姿勢不當造成的誤差。（2）請描述脊柱檢查的內容及方法（9分）L脊柱彎曲度從患者背后觀察軀干是否對稱，注意脊柱有無異常彎曲及畸形（前 凸，后凸、側凸）檢查時可用手指沿脊椎棘突，以適當壓力（不使患者感到疼痛），自 上向下劃過，如壓后皮膚上出現一條紅線，以此觀察脊柱有無側彎。3分正常人頸椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有較明顯前凸，舐椎有較大幅度后凸。2.脊椎壓痛與叩擊痛脊椎壓痛：用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突，觀察有無 壓痛。脊椎叩擊痛：患者取端坐位，醫生左手掌面放在患者頭頂，右手半握拳，以小魚際 肌部叩擊左手，觀察病人有無叩痛。或以

36、叩診錘或手指直接叩擊各個脊椎棘突。3分3,脊柱活動度囑患者作前屈，后伸，側彎、旋轉等動作，以觀察脊柱的活動情況， 注意是否有活動受限現象。3分第二考站 基本操作（1）典型例題患者，男性，18歲，經體檢及X線透視診斷為右側胸膜腔枳液，現需作診 斷性胸膜腔穿刺術（在醫學模擬人上操作）（20分）1 .請描述胸穿時患者體位？（2分）模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏予前臂上。不能起床者可取半 坐臥位，患側前臂上舉雙手抱于枕部。2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.072021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07.請描述穿刺點的選擇？（3分）穿刺點選在胸部叩診實音最

37、明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第78肋間：有時 也選腋中線第6-7肋間或由超聲波定位確定。.請描述消毒、鋪巾、局麻、無菌操作過程？ （8分）常規消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直徑約15厘米1分戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套，5指插 入戴好。己戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套5分覆蓋消毒洞巾。抽取喋利多卡因。5亳升在穿刺點的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜 壁層進行局部浸潤麻醉2分.請描述模擬穿刺操作的過程？ （5分）穿刺前先測量血壓1分考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔 關閉處，再將穿刺針在麻

38、醉處刺，“轉動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600亳 升，以后每次不超過1000亳升1分助手用止血鉗協助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。.請描述術后處理內容？ （1分）術后再監測血壓。嚴密觀察：當可能發生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診 治。6.提問：穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入（1分）答：因為肋骨下緣有神經血管，肋骨上緣進針可避免損傷。相關解析胸腔穿刺術適應證：L診斷原因未明的胸腔枳液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養、細胞學和生化 學檢查以明確病因。2.治療胸腔大量積液、氣胸產生壓迫癥狀，可抽液或抽氣以減壓；急性膿胸或惡性 腫瘤侵及胸膜引起積液，可抽液或注入藥物。第二考站基本操

39、作（2）穿脫脫離衣典型例題：進入肝炎病房前，你應該如何穿、脫隔離衣，離開病房時又如何洗手、 脫隔離衣（20分）L請描述取衣（指掛在架上的隔離衣）、開衣、穿衣的操作過程？（4分）手持衣領取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖 籠。右手持衣領、左手伸入袖內上抖，右手將衣領向上拉，使左手露出。同以上方法， 再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖I。2.請描述結領扣、腰帶順序及方法？（4分）2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07兩手持衣領中央，順邊緣向后扣好領扣；雙手分別兩側腰下約5cm處捏住隔離衣拉 向前，用左手按

40、住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣， 兩邊緣對齊，向后拉宜并向一側按壓折疊，系好腰帶。3請描述離開病房時脫隔離衣、洗手操作？ （10分）解開腰帶活結，再解袖II,在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂2分雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次4 分解開衣領，一手伸入另一袖15內，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖 的外面將袖拉下過手4分相關解析：穿脫隔離衣注意事項：L隔離衣長短要合適，如有破洞應補好。穿隔離衣前，準備好工作中一切需用物 品，避免穿了隔離衣到清潔區取物。.穿隔離衣時，避免接觸清潔物，系領子時，勿使衣袖

41、觸及面部、衣領及工作帽。 穿著隔離衣，須將內面工作服完全遮蓋。隔離衣內面及衣領為清潔區，穿脫時，要注意 避免污染。,穿隔離衣后，只限在規定區域內進行活動，不得進入清潔區。.掛隔離衣時，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過清潔面。.隔離衣應每天更換，如有潮濕或被污染時，應立即更換。第三考站心肺聽診（1）本音頻考慮為哪種肺部聽診音？A.捻發音B .胸膜摩擦音C.中濕啰音D .低調干啰音E.支氣管呼吸音。答疑編號501296030201：針對該題提問顯不答案0隱藏答案正確答案D答案解析低調干啰音（sonorous rhonchi）：又稱鼾音。音調 低，其基音頻率約為100200Hz,如熟睡中斜聲，多發生于氣

42、管或 主支氣管。相關解析根據音調分類可分為高調干啰音和低調干啰音。高調干啰音（sibilant rhonchi）：音調高，其基音頻率可達 500Hz以上，多起源于較小的支氣管或細支氣管。第三考站心肺聽診（2）本音頻考慮為哪種心臟聽診雜音？A.二尖瓣關閉不全B.室間隔缺損C.房間隔缺損D .心包摩擦音E .心室顫動。答疑編號501296030202：針對該題提問顯不答案0隱藏答案2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07答案解析房間隔缺損（ASD）內科學：胸骨左緣第2肋間第2心音增強并有固定分裂，可伴 有H TH級收縮期雜音。當發生肺動脈高壓后第

43、2心音亢進，分裂 變窄。合并有二尖瓣脫垂的病人可有收縮期喀嚓音。相關解析雜音的性質是由于振動的頻率不同而表現為音色和音調的不 同。臨床上常以生活中類似的聲音來描述，如吹風樣、隆隆樣（雷 鳴樣）、嘆氣樣（潑水樣、哈氣樣、灌水樣）、機器聲樣（拉鋸 樣）、樂音樣（鳥鳴樣、鷗鳴樣、鴿鳴樣、雁鳴樣）等。此外，根 據音調高低可分為柔和和粗糙兩種，一般功能性雜音較柔和，器質 性雜音較粗糙。鑒于不同的病變，雜音的性質亦有不同的特點，雜 音的頻率常與形成雜音的血流速度有關。臨床上可依據聽診的雜音 性質，推斷不同的病變。如心尖部舒張期低調隆隆樣雜音是二尖瓣 狹窄的特征；心尖部粗糙的收縮期吹風樣雜音常提示二尖瓣關閉

44、不 全；而心尖部高音調柔和的吹風樣雜音則常為功能性雜音。樂音樣 雜音為高調具有音樂性質的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索 斷裂所致，見于感染性心內膜炎等。第三考站 影像學（1）結合下面的病史和超聲影像，考慮患者最可能的診斷是（） 病史：患者男性，35歲，咳嗽2周，伴間斷發熱，咯血1天。A .間質性肺炎B.大葉性肺炎C.氣胸D.雙上肺浸潤性肺結核E.支氣管肺癌9答疑編號501296030203：針對該題提問顯不答案0隱藏答案正確答案D答案解析圖解：肺野可見片狀模糊影，密度不均勻，邊緣模 糊。診斷：雙上肺浸潤型肺結核相關解析肺結核為結核桿菌引起的肺部慢性傳染病。浸潤型肺結核為外 源性再感染結核菌或已靜止的原發病灶重新活動所致，病變常位于 肺上葉尖段、后段及下葉背段。多見于成年人。2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.