1、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）ARF是一個臨床綜合征，不同病因引起腎小球濾過功能短時間內迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出現急性尿毒癥癥狀，水電解質及酸堿平衡失調，或在慢性腎功能衰竭的基礎上出現Ccr較基礎值急劇下降15%。當前ARF死亡率仍高達5070%，早期診斷，及時治療是決定預后的關鍵。急性腎功能衰竭（ARF）ARF是一個臨床綜合征，不同病因引起急性腎功能衰竭 ARF腎前性（3060%)腎性（2040%)腎后性（110%)腎小球腎炎間質性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血急性腎功能衰竭 ARF腎前性（3060%)腎性（2040腎前性ARF

2、病因 血管內血容量減少低心輸出量性心臟疾病全身血管阻力下降嚴重腎血管收縮腎前性ARF病因 低心輸出量性心臟疾病全身血管阻腎前性ARF病因血管內血容量減少出血細胞外液消耗胃腸道丟失：腸道減壓，嘔吐，腹瀉，腸瘺引流腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發性腎上腺皮質功能不全皮膚丟失：燒傷細胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴重肝病致門脈高壓腎前性ARF病因腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血壓，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞腎前性ARF病因腎前性ARF病因全身血管阻力下降敗血癥藥物：降低后負荷藥物，降血壓藥腎前性ARF病因嚴

3、重腎血管收縮藥物：NSAIDs，環胞菌素，二性霉素B敗血癥肝腎綜合征應激狀態：全麻，手術腎前性ARF病因腎前性ARF病因腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結扎術膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結石神經性膀胱尿道狹窄包莖腎后性ARF病因腎盂和輸尿管膀胱腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病動脈粥樣硬化栓塞性/血栓性疾病壁間動脈瘤腎靜脈血栓腎小球及小血管疾病急性腎小球腎炎RPGS溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病間質疾病急性間質性腎炎感染，過敏，藥物小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素，抗腫瘤藥物環胞菌素，NSAIDs，造影劑色素尿肌紅蛋白

4、尿，血紅蛋白尿急性小管內梗阻結晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多發性骨髓瘤腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病間質疾病ARF發病機理腎內血流動力學變化腎小管細胞損傷ARF發病機理腎小管細胞損傷ARF發病機理腎內血流動力學變化腎血流量減少腎內血液重新分布-入球小動脈收縮，腎血管阻力上升RAS系統被激活前列腺素拮抗物增加內皮素及其他縮血管物質釋放增加一氧化氮釋放受損RBC在髓質外微循環被吞噬，RBC淤積腎缺血致細胞內鈣離子集聚，細胞死亡髓質缺血，髓袢升枝粗段損傷，小管液濃度升高，致密斑近球細胞分泌腎素增加，小球血管收縮，GFR下降ARF發病機理腎內血流動力學變化腎小管細胞損傷腎小管阻塞腎小管反漏ARF發病機

5、理腎小管細胞損傷ARF發病機理ARF病理表現中毒型近曲小管壞死多累及細胞本身小管基膜完整缺血型葉間動脈末梢部分最早受累（皮質區小管，髓袢升枝和遠端小管病變分布不均勻，嚴重波及腎小管各段及集合管基膜破裂、破潰，間質水腫，細胞不能再生ARF病理表現中毒型醫源性急性腎功能衰竭直接造成的原因腎前性細胞外液容量不足血流動力學不穩定腎毒性物質嚴重感染敗血癥等醫源性急性腎功能衰竭直接造成的原因造成的疾病手術晚期心血管疾病惡性腫瘤HIV感染多臟器衰竭器官移植后醫源性急性腎功能衰竭造成的疾病醫源性急性腎功能衰竭診斷與鑒別診斷病史腎前性，腎性，腎后性低血容量及其原因藥物史發病前近況體檢尿量及常規尿指數腎活檢及其他

6、必要的檢查診斷與鑒別診斷病史ARF尿液診斷指數 腎前性腎性鏡檢尿比重滲透壓(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr)尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr腎衰指數UNa/(Ucr/Pcr)透明管型1.02050020308201顆粒管型1.0104012031ARF尿液診斷指數 腎前性腎性鏡檢透明管型顆粒管型 ATN臨床表現分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢復期 ATN臨床表現分期少尿期 腎前性ARF治療策略血管內血容量減少治療目的：逆轉造成腎灌注不足的原因輸血、等滲鹽水或其他等滲液葡萄糖，適于高血鈉者第三間隙的丟失總體細

7、胞外液鈉和水的增加，血管內血容量減少，需從細胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進一步造成腎前性ARF危險性治療目的：在注意細胞外液至血管內液體移動率相匹配情況下，達到鹽和水的清除，如利尿。 腎前性ARF治療策略血管內血容量減少腎前性ARF嚴重血管收縮肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環胞菌素A等致腎血管收縮，嚴重者致缺血性ATN目前尚無逆轉這種血管收縮的藥物可應用預防治療原發病 上述藥物應用情況下避免低血容量檢測調整有關藥物劑量避免過高血鈣ET-1拮抗劑腎前性ARF嚴重血管收縮 預防藥物中毒監測藥物濃度調整給藥方式無環鳥苷以等滲鹽水持續點滴優于一次性高濃度注射氨基糖甙類抗菌素每日

8、給藥一次較每日23次給藥腎毒性小非離子造影劑適用于有腎損害者應用 預防藥物中毒監測藥物濃度 ATN確立診斷后的治療基本原則防止危及生命的并發癥最大可能恢復腎功能治療原發病糾正血容量，必要可用血管活性藥物選擇腎毒性最小、腎外并發癥最少藥物，注意調整劑量避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施每日監測血容量、營養代謝狀態防止其他并發癥 ATN確立診斷后的治療基本原則 ARF非透析療法飲食熱量：3035kCal/kg.d蛋白質：高生物效價，0.6g/kg.d維持水平衡少尿期嚴格控制入水量24小時補液量顯性失水不顯性失水內生水不顯性失水：每日呼吸400500m 皮膚：300400ml內生水：食物氧化，蛋白

9、0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g臨床判斷體重增加0.5kg/d皮下水腫或脫水情況無失鹽性低血鈉非感染性的心率快、高血壓、呼吸快X線肺淤血表現測中心靜脈壓及心臟內壓力 ARF非透析療法飲食ARF非透析治療防治高血鉀10%葡萄糖酸鈣10ml25%葡萄糖200ml+胰島素1020U 5 %碳酸氫鈉250ml鈉或離子交換樹脂1520克+25%山梨醇糖100ml ，每日34次口服限高鉀食物、藥物，糾正酸中毒，清創糾正代謝性酸中毒5%碳酸氫鈉100150ml預防和治療感染ARF非透析治療防治高血鉀ARF營養治療目的 提供足夠的蛋白質、熱量，減少內源性蛋白分解 促使傷口愈合 減少感

10、染等并發癥無分解代謝狀態或非透析患者（UNA5克/天）營養不良、透析病人蛋白質：1.01.2g/kg.d嚴重分解代謝，熱量需50kcal/kg.d胃腸外營養氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支鏈氨基酸ARF營養治療分解代謝狀態（UNA5克/天）ARF替代治療何時開始早期開始，可改善ARF預后透析方式的選擇個體化醫生經驗透析劑量ARF替代治療何時開始何時開始BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl)急性肺水腫高血鉀，6.5mmol/L高分解代謝狀態無尿2天或少尿4天以上CO2CP21.428.6 mmol/L(60

11、80持續腎臟替代治療（CRRT）定義：每天持續24h或接近24h的一種連續性血液凈化療法替代腎功能適用于血流動力學不穩定者、高分解代謝、需大量補液者方式：每日透析、持續性血液濾過或血液透析濾過CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎癥介質持續腎臟替代治療（CRRT）定義：每天持續24h或接近24h持續腎臟替代治療（CRRT）ICU- ARF何時應用？早期或預防性應用ARF伴腦水腫IHD治療有致命危險-失衡，腦水腫加重，顱內壓升高，腦血流灌注壓下降，腦疝治療劑量？清除毒素？重度感染-炎癥介質？持續腎臟替代治療（CRRT）ICU- ARF何時應用？早期或透析治療透析本身并不能促進腎臟的功能恢復，

12、透析方式及透析透析程度對預后的影響也不肯定開始透析的絕對指征尿毒癥癥狀（撲翼樣振顫、心包摩擦音）酸中毒高血鉀難治性容量超負荷透析治療透析本身并不能促進腎臟的功能恢復，KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南AKI定義：48小時內Ssr上升26.5umol/L；或7天內Ssr上升 1.5倍基線；或連續6小時尿量0.5ml/kg/H。KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南AKI定義：48小時內SsKIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南1.存在AKI風險或已存在AKI的病人，在不存在失血性休克的情況下，建議使用等張晶體液進行AKI的擴容治療而不是膠體。2.建議毒存在AKI風險或已存在AKI伴失血性休克的病人，在補液同時聯合使用升壓藥物。3.若不存在容量負荷過重，不適用利尿劑進行AKI的預防和治療。4.不推薦使用低劑量多巴胺治療AKI。KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南1.存在AKI風險或已存在KIDIGO急性腎損傷臨床實踐指南5.推薦對于高造影劑腎病風險的患者，使用等滲或低滲碘造影劑，不