1、急性大面積腦梗死患者的個案護理加圖片急性大面積腦梗死患者的個案護理加圖片一、概述 二、病例資料四、按Marjory Gordon健康型態評估五、護理計劃、實施及評價三、疾病相關醫學知識六、總結目 錄一、概述 二、病例資料四、按Marjory Gordon健康一、概 述一、概 述 急性大面積腦梗死，通常是因頸內動脈或基底動脈分支主干急性阻塞引起的廣泛性腦梗死。臨床上多起病急、進展快、病情重，是發病率、致殘率和病死率較高的疾病之一，在急性期，患者伴有不同程度的意識障礙、頭痛、煩躁、嘔吐，言語及肢體活動障礙。 急性大面積腦梗死，通常是因頸內動脈或基底動脈分支主干 二、病例資料 二、病例資料姓名xxx

2、x性別女年齡82歲民族漢婚姻狀況已婚職業退休病史陳述者家屬發病季節寒露居住地xxxxxx1、一般資料2、初步診斷西醫診斷：急性大面積腦梗死 高血壓3級（極高危組） 心律失常、心房顫動、心功能2級 2型糖尿病 腦梗死后遺癥。中醫診斷：中風（急性期） 中經絡姓名xxxx性別女年齡82歲民族漢婚姻狀況已婚職業退休病史陳3、現病史 本次急性起病，2016年10月9日晨約8時，家人發現患者不能言語，雙眼向左凝視，右側肢體弱，右上肢不能活動，反應遲鈍，家人與之交流不能配合。當時不伴有四肢抽搐，角弓反張、嘔吐等癥狀，遂急診于我院。 急診查頭顱CT：1.左側島葉病變，考慮急性腦梗死；2右側腦室后角旁腦軟化灶；

3、3小腦半球、腦干及雙側基底節區多發腔隙性腦梗死；4雙側側腦室前后角旁脫髓鞘改變；5老年性腦改變，上述病變，建議顱腦MRT掃描進一步明確； 心電圖示：可能心房撲動，伴快速心室反應，廣泛ST-T異常； 查電解質k+4.0mmol/L,Na+134mm0l/L,Cl-95.9mmol/L，凝血四項APTT36.7秒 ，FIB4.98g/L，D-二聚體2.2mg/L，血氣分析PH7.5，PCO2 32mmHg，PO2129mmHg，血細胞分析、腎功能、心肌酶譜均大致正常。 為求進一步治療，急診以“急性腦梗死”收住院。入院証見，不能言語、雙眼左側凝視、右側肢體力弱，精神差，小便失禁，患者平素腰膝酸軟，夜

4、尿頻少，大便干，3-5日一行。3、現病史 本次急性起病，2016年10月9日晨約8時4、既往史 急診查頭顱CT； 心電圖示； 查電解質； 凝血四項； 血氣分析； 血細胞分析； 腎功能； 心肌酶譜；5、主要輔助檢查 “高血壓病”10多年，未正規治療，目前未服用降壓藥，未監測血壓。“心律失常、心房顫動、心功能不全、心功能2級”病史4年，目前口服“地高辛片”0.0625mg日一次，“鹽酸地爾硫卓片（合心爽）”7.25mg每日2次；“2型糖尿病20多年”目前未服用降糖藥，未監測電腦血糖；“腦梗死”3年，遺留有四肢行動費力，扶持下或助行器輔助勉強行走，曾服用“辛伐他汀片”降脂穩定治療，降脂效果不理想，目

5、前口服“瑞舒伐他汀鈣”降脂治療；否認“肝炎”、“結核”等傳染病史，否認手術，外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。4、既往史 急診查頭顱CT；5、主要輔助檢查 “急性大面積腦梗死患者的個案護理ppt課件急性大面積腦梗死患者的個案護理ppt課件6、個人史8、家族史 否認家族中特殊遺傳病史記載。 適齡結婚，生育1兒1女，配偶患有“高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”女兒患有“2型糖尿病”，兒子體健。7、婚育史 生長于xx，未到過疫區，無有害及放射物接觸史，平素無煙酒不良嗜好，無治游史。6、個人史8、家族史 否認家族中特殊遺傳病史記載。 三、疾病相關醫學知識三、疾病相關醫學知識 多為高血壓、動脈

6、硬化、糖尿病及心臟病，活動狀態下發病多見，與急性血流動力學改變及心臟或大動脈附壁血栓脫落致動脈主干閉塞有關。（二）病因及誘因 大面積腦梗死通常是頸內動脈主干，大腦中動脈主干或皮質支完全性卒中，大腦前動脈梗死，椎基底動脈主干梗死。腦梗死面積直徑大于5.0cm或梗死波及2個腦葉以上者，或腦梗死波及范圍大于同側1/2或2/3的面積。（一）大面積腦梗死的概念 多為高血壓、動脈硬化、糖尿病及心臟病，活動狀態下發病（三）高危因素 細胞毒性水腫：腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損，泵功能衰竭，細胞內鈣、鈉、氯化物與水潴留，而形成細胞水鐘，細胞內液的滲透壓高于細胞外液。 血管源性腦水腫：由于細胞

7、膜離子泵失靈、缺血缺氧持續存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫。 腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發生，24小時后最為明顯，72小時后達高峰，并由病灶區向腦實質區和臨近區擴展，持續3-4周。（四）病理生理變化 高血壓（66.13%）、頸動脈粥樣硬化斑塊（53.22%）、冠心病（51.61%）、高脂血癥（46.77%）、糖尿病（37.10%）、房顫（27.42%）、風心病（6.45%）、病前有短暫性腦缺血（TIA）、反復發作者既往有腦卒中病史者、顱內動脈狹窄。（三）高危因素 細胞毒性水腫：腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離臨床上當患者出現下列癥狀時要高度考慮大面積梗死：神經功能缺損癥狀的迅速加重突發一側

8、肢體的完全性癱瘓偏癱伴有意識障礙的逐漸加深偏癱伴有頭痛、嘔吐、血壓較平日的非常明顯升高偏癱伴有雙側眼球的同向凝視、意識障礙（五）診斷臨床上當患者出現下列癥狀時要高度考慮大面積梗死：神經功能缺 好發于60歲以上，男女無差異。起病急，病情進展迅速，腦水腫出現的早而且范圍廣，腦組織水腫到達高峰，很快發生腦疝。中老年患者多見，常在安靜狀態下或睡眠中發病，可有前驅癥狀表現為反復TIA的發作。（六）臨床特點及表現 好發于60歲以上，男女無差異。起病急，病情進展迅速，1、頸內動脈系統（前循環）腦梗死 如側枝循環代償良好，可全無癥狀。若側枝循環不良，可引起TIA，也可表現為大腦中動脈或大腦前動脈缺血癥狀。可有

9、同側Homer征，對側偏癱、偏深感覺障礙、雙眼對側同向性偏盲，優勢半球受累可出現失語。眼動脈受累時，可有單眼一過性失明。頸內動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。頸內動脈血栓形成1、頸內動脈系統（前循環）腦梗死 如側枝循環代償良好， 對側偏癱，下肢重于上肢，主側半球病變可有Broca失語。深穿支閉塞。出現對側面、舌癱和上肢輕癱。雙側閉塞可出現淡漠深快等精神癥狀。大腦中動脈血栓形成 對側偏癱、偏深感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側凝視，優勢半球受累可出現失語，非優勢半球病變可有體像障礙。主干閉塞常伴有不同程度意識障礙。皮層支閉塞：偏癱，偏身感覺障礙，面部、上肢為重。深穿支閉塞：對側偏癱，

10、肢體、面、舌受累均等。大腦前動脈血栓形成 對側偏癱，下肢重于上肢，主側半球病變可有Broca失大腦后動脈血栓形成2、椎-基底動脈系統（后循環）腦梗死 若兩側椎動脈粗細差別不大，一側閉塞，可通過對側代償，可無明顯臨床癥狀。如一側細小，供血側動脈閉塞可導致明顯臨床癥狀。可表現為延髓背外側綜合征：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經、疑核受損）；小腦共濟失調（繩狀體或小腦損傷）；交叉性感覺障礙（三叉神經脊束核和對側交叉的脊髓丘腦術受損）；同側Hommer征（交感神經下行纖維損傷）。椎動脈血栓形成 臨床癥狀變異較大。主干閉塞表現為對側偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜

11、合征，優勢半球受累伴有失語。皮質支閉塞出現雙眼對側視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現偏深感覺障礙，共濟失調等，可有丘腦綜合征，紅核丘腦綜合征。大腦后動脈血栓形成2、椎-基底動脈系統（后循環）腦梗死 3、基底動脈血栓形成 表現為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調等。病情迅速進展出現球麻痹、四肢癱、昏迷，并導致死亡。3、基底動脈血栓形成 表現為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（七）治療 大面積腦梗死急性期治療的關鍵是控制顱內壓，降低腦水腫，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復。可及時給予高滲脫水劑、利尿劑和激素等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。脫水劑的應用時間，應視病

12、情而定，一般經過1-2周治療后，若病人意識障礙消失，顱內壓已恢復正常，可給予血管擴張劑藥物。但在這里需要提及的是，血管擴張劑藥物一定要掌握用藥時機，不能盲目使用，不能使用過早，否則，將會產生“盜血綜合征”，使病情加重。與此同時，還應注意控制血壓，維持水解質平衡，預防和治療并發癥等綜合征。 急性期治療原則（七）治療 大面積腦梗死急性期治療的關鍵是控1）調整血壓：腦梗死時要慎用使用降壓藥，如血壓為150-160/100mg時不需要使用降壓藥，血壓降的過低可加重腦出血。1、一般治療7）加強營養：根據患者的具體情況行鼻飼、靜脈高營養等，給患者創造恢復的機會。 6) 早期活動：防止壓瘡形成。每兩小時翻身

13、扣背和被動活動癱瘓肢體。避免受壓和壓瘡形成。5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。4）預防和治療呼吸道和泌尿系統感染：合理應用抗生素。3）降低顱內壓和腦水腫，是發病后1周內死亡的常見原因。2）保持呼吸通暢：呼吸困難者可給予吸氧、必要時氣管切開。1）調整血壓：腦梗死時要慎用使用降壓藥，如血壓為150-162、溶栓治療 即發病后3-6小時以內進行，是腦梗死有效的治療方法之一。作用: 恢復梗死區血流灌注 減輕神經元損傷 挽救缺血半暗帶關鍵: 抓住治療時機 掌握適應癥 選擇適當的藥物2.1 溶栓治療的作用2、溶栓治療 即發病后3-6小時以內進行，是腦梗死有效 rt-PA(

14、重組組織型纖溶酶原激活物） 分解纖維蛋白原 促進纖維蛋白溶酶生成 rt-PA 抑制血栓形成 降低血液粘稠度 誘發纖溶酶原激活劑釋放降低 抑制RBC的聚集 增強t-PA的作用 降低血管阻力 改善微循環的作用UK（尿激酶） 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內的纖溶酶原2.2 溶栓的常見用藥UK（尿激酶） 非選擇性纖維蛋白溶解劑2.2 溶栓的常2.3 溶栓適應癥患者或家屬簽字同意者正常凝血狀態 CT已排除顱內出血和早期大面積腦梗死臨床初步排除TIA和LACI頸內動脈系統（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌肌力3級以下或失語（6NIHSS25）

15、發病6小時內，最好3小時內，部分病例可放寬2.3 溶栓適應癥患者或家屬簽字同意者正常凝血狀態 2.5 溶栓的絕對禁忌癥其他：正在應用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發癲癇發作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等。近期有創傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等有出血傾向的疾病：如：急性胰腺炎，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血年齡：大于75歲2.6 溶栓的相對禁忌癥腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤凝血功能異常出血性疾病活動性內出血2.5 溶栓的絕對禁忌癥其他：正在應用抗凝

16、劑、血小板12.7 溶栓前護理關鍵是觀察做好手術及搶救的心理和物品的準備發現變化及時處理密切觀察意識、BP（180/105mmHg）、瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等變化采用靜脈留置針給2.8 溶栓中的護理及時完善溶栓準備：備藥、配藥、抽血選中后馬上記錄意識、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對比較療效。嚴格篩選溶栓病例，完善相關檢查如：血常規、凝血四項、心電圖、肝功能等，有異常及時向醫生報告2.7 溶栓前護理關鍵是觀察做好手術及搶救的心理和物品2.9 溶栓后的護理關鍵是及時觀察與處置關注病人的心理反應，鼓勵家屬參與吸氧、記出入量、清淡飲食、保持大

17、便通暢、基礎護理纖維蛋白原0.7g/L，按醫囑補充血漿24小時內避免插胃管，尿管24小時內絕對臥床監測凝血功能密切注意出血征象：頭顱、皮膚、消化系、泌尿系等，常規予胃黏膜保護劑，發現出血及時處理密切觀察療效：意識、瞳孔、生命體征、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等2.9 溶栓后的護理關鍵是及時觀察與處置關注病人的心理3、抗凝治療 腦梗死患者或高危個體往往處于一種血液的“高凝”狀態，引起體內不正常的凝血過程即血管內血栓的形成，因此臨床上常采用某種藥物來抑制、干預凝血過程的某些環節，從而達到治療或預防血栓形成的目的，所用藥物稱之為抗凝劑。臨床上常用抗凝藥物為：肝素：主要用于反復發作的一過性腦供血不

18、足，進展性的缺血性腦卒中、心源性腦梗死。該藥的不良反應主要是出血，包括皮膚、粘膜、消化道、泌尿系以及顱內出血。低分子肝素：低分子肝素保留了肝素的抗凝作用，減少了出血時的不良反應，因此較肝素更安全、更方便。臨床上主要用于急性腦梗死。3、抗凝治療4、脫水治療 脫水治療具有減輕腦水腫、降低顱內壓、防止腦疝形成、改善腦血液、腦脊液循環和腦代謝功能，已成為當今腦血管病特別是腦出血和大面積腦梗死病人的一項重要臨床治療或腦疝的急救措施。臨床上采用高滲性脫水利尿劑或/和利尿劑等脫水劑進行臨床治療。高滲性利尿脫水劑：甘露醇：為目前公認脫水作用較強、性能穩定、療效可靠和毒副作用較小的首選脫水劑，無論對腦出血或大面

19、積腦梗死性腦水腫的治療和由顱內壓增高所致的腦疝急救均具有獨特的優越性。利尿劑：呋塞米：呋塞米常作為甘露醇的輔助藥物或替代藥應用于臨床，應用中需注意適當補鉀。4、脫水治療 脫水治療具有減輕腦水腫、降低5、腦保護治療： 在缺血瀑布啟動前用藥，可通過降低腦代謝、干預缺血引發細胞毒性機制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過（氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。5、腦保護治療：6、外科手術治療 外科手術治療對于大面積腦梗死、急性小腦梗死產生了腦腫脹及腦積水的病例，可去除壞死組織，緊急行腦室

20、引流術，以挽救生命。 大面積腦梗死患者在發病24小時內進行去骨瓣減壓術，其病死率為16%；24小時進行手術者其病死率為34%-盡早手術降低病死率，改善預后。 出現腦疝之前進行手術，存活患者的Barthel指數明顯提高；出現腦疝之后進行手術，存活患者的Barthel指數與未手術者無明顯差別-推遲手術；病死率雖下降，但神經功能預后不理想 當出現嚴重腦水腫經藥物治療無效時，應盡早選擇手術治療6、外科手術治療 外科手術治療對于大面積腦梗死、急性小7、中醫治療 溫陽益氣、活通經絡；補腎、益氣、活血；清熱化痰解毒；養血滋陰，舒筋止痛；中藥注射劑治療（黃芪注射液、川穹嗪注射液、醒腦靜注射液、血栓通注射液、銀

21、杏葉注射液、脈絡寧注射液、銀杏達莫注射液）；針灸療法。7、中醫治療 溫陽益氣、活通經絡；補腎、益氣、活血；清（八）護理要點3、體溫控制2、呼吸道護理1、生命體征與意識的觀察 生命體征的觀察可以發現一些異常變化（如脈搏、血壓、呼吸及體溫），急性期判斷腦梗死的意識狀態非常關鍵。警惕腦疝的發生，腦疝的先兆表現：包括劇烈頭痛，頻繁嘔吐，意識障礙加深，血壓急劇升高，脈搏變慢、瞳孔不等大，出現一側瞳孔先縮小后散大，對光反射遲鈍或消失等。 保持呼吸道通暢，防止肺炎。長期昏迷、臥床的患者機體抵抗力低下，易發生誤吸，常并發吸入性或墜積性肺炎。注意患者的體位使其頭偏向一側，及時吸痰保持呼吸道通暢。 對體溫升高的患

22、者應明確發熱原因，如存在感染應予以抗生素治療。對體溫大于38.5度的患者應給與退熱措施。對病因治療的同時給予物理降溫，如冰袋、冰帽、冰毯、酒精擦浴等，有條件時可進行人工冬眠。（八）護理要點3、體溫控制2、呼吸道護理1、生命體征與意識的4、血壓管理 中風后血壓高的原因：既往有高血壓、中風刺激、膀胱充盈、疼痛、對缺氧的生理反應、顱內壓增高等。降壓能減輕腦水腫的形成，減少出血性梗死的機會、防止進一步的血管損害及阻止中風復發。5、血糖控制 糖尿病是缺血性血管病的主要危險因素。糖尿病病人中風的病情更嚴重、預后差。嚴重的中風可以造成高血糖，高血糖會產生無氧糖酵解造成組織酸中毒，此外會增加血腦屏障通透性。6

23、、營養支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復緩慢。應重視腦卒中后液體及營養狀況評估，必要時給予補液和營養支持。患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估，吞咽困難短期不能恢復者早期可鼻管飲食，吞咽困難長期不能恢復可行PEG。4、血壓管理 中風后血壓高的原因：既往有高血壓、中風刺7、用藥護理2）甘露醇，選擇較粗大的靜脈給藥，以保證藥物能快速靜滴（250ml在15-30分鐘內滴完），注意觀察用藥后病人的尿量和尿液顏色，準確記錄24小時出入量；定期復查尿常規、血生化和腎功能，觀察有無少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氨升高等急性腎衰竭的表現；觀察有無脫水速度過快頭痛、嘔吐、意識

24、障礙等低顱壓綜合征的表現。1）溶栓和抗凝藥物，應嚴格把握藥物劑量，密切觀察意識和血壓變化，定期進行神經功能評估，檢測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑糞、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。如果患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應考慮是否并發顱內出血，應立即停用溶栓抗凝藥物，協助緊急頭顱CT檢查。同時還要觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。 病人常聯合應用溶栓、抗凝、腦代謝活化劑等多種藥物治療。7、用藥護理2）甘露醇，選擇較粗大的靜脈給藥，以保證藥物能快8、偏癱護理重點 該腦梗死患者偏癱且合并糖尿病，局部神經營養障礙，壓迫過久會引起皮膚破潰形成壓瘡。一旦發生，可能因感染、

25、發熱而加重病情，嚴重者還可引發敗血癥而致患者死亡。所以要注意定時翻身、拍背，并輕輕按摩被壓過部位，尤其是骨骼突出部位，如脊柱，翻身頻率一般2h左右1次，有皮膚破潰者及時處理。每次大便后用清水清洗干凈。病情穩定后盡早給患者行肢體被動運動，鼓勵患者做肢體主動運動，防止肢肉萎縮和關節變形。8、偏癱護理重點 該腦梗死患者偏癱且合并糖尿病，局部神（九）常見并發癥 心肌梗死是腦梗死的常見并發癥，對腦梗死病人要進行常規心電圖檢查，如發現有心肌梗死，應對應心腦血管病癥同時采取治療方案。2、預防心肌梗死 急性腦梗死大多數發生在老年人，老年病人由于年老體弱，大多有呼吸功能減弱，尤其是昏迷病人咳嗽及吞咽反射減弱或消

26、失，呼吸分泌物增多，口腔分泌物滯留，、骶尾部。肺部易發生感染。防止嗆咳引起吸入性肺炎。1、預防肺部感染（九）常見并發癥 心肌梗死是腦梗死的常見并發癥，對腦梗5)防止嘔血出現的窒息。4)遵醫囑給予止血抑酸藥物。3)少量出血者不需禁食，可進食少量溫冷流質，若出血量大則應禁食。2)腹脹者應注意腸鳴音是否正常。1)首先觀察患者有無上消化道出血征象，每次鼻飼量抽吸胃液，觀察胃液顏色是否呈咖啡色或血性，同時定期檢查胃液隱血及酸堿度。3、預防應激性潰瘍5)防止嘔血出現的窒息。4)遵醫囑給予止血抑酸藥物。3)少量4、預防下肢深靜脈血栓7）觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮溫改變等體征。6）患者可穿彈力襪、使用間歇性充

27、氣壓力裝置。5）保持大便通暢，以免增加腹內壓。4）避免在患肢穿刺，減少血管刺激性藥物的輸入。3）定時翻身扣背、防止癱瘓肢體受壓過久，適當抬高患肢，避免在膝下墊硬枕、過度曲髖。2）注意患者早期的被動及主動功能訓練。1）積極控制高血壓、糖尿病、高血脂、血液高凝狀態等危險因素。 老年、活動受限、全身或下肢癱瘓、房顫及長期激素替代的病人深靜脈血栓的危險增加。對于近期中風臥床不起的病人使用抗凝劑可預防深靜脈血栓及肺栓塞，對于使用抗凝劑有禁忌的病人可以使用阿司匹林。預防措施：4、預防下肢深靜脈血栓7）觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮溫改變等 定時翻身，按摩受壓部位，睡氣墊床，氣墊褥充氣為50%-70%，充氣太滿

28、易使皮膚受壓。尿失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔，褥單平整，無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖，防灼傷。6、預防壓瘡 對于尿潴留或尿失禁的病人行留置導尿管，留置導尿管期間，每日尿道口消毒，定期更換引流袋，按時留尿送檢，警惕泌尿系統感染。5、預防泌尿系統感染 定時翻身，按摩受壓部位，睡氣墊床，氣墊褥充氣為50%四、按Marjory Gordon健康型態評估四、按Marjory Gordon健康型態評估1、健康感知-健康管理型態 患者生于xx，退休職工，無不良嗜好，患者高血壓10多年，糖尿病20年，腦梗死三年，“心律失常、心房顫動、心功能不全、心功能2級”病史4年，否認手術、外傷史，否認輸血史，否

29、認食物、藥物過敏史。目前患者沒有自主能力，但家屬能積極配合治療。4、活動-運動型態 患者軀體移動障礙，右上肢肌力0級，右下肢肌力級，左側肌力級。3、排泄型態 患者自行大便：小便失禁，留置導尿每日尿量1000ML。2、營養-代謝型態 患者禁食，予腸內營養和腸外營養，入院后出入量為2500-2600ML。1、健康感知-健康管理型態 患者生于xx，退休職工，無不良5、睡眠-休息型態 睡眠休息受到嚴重干擾。8、性-生殖型態 患者適齡結婚，育有一兒一女，現無性生活。7、角色-關系型態 患者處于昏睡狀態，家屬輪流探視陪護，家庭和社會支持系統完善；家庭經濟條件一般，此次醫療費用為城鎮居民醫保。6、認知-感知

30、型態 患者感覺減退，知識缺乏。5、睡眠-休息型態 睡眠休息受到嚴重干擾。8、性-生殖型態五、護理計劃、實施及評價五、護理計劃、實施及評價【P1 意識障礙】與腦梗塞所致大腦功能受損有關。護理目標：患者得到動態監測，如出現病情變化，早期得到妥善救治。護理措施：1、患者至于監護病房，密切觀察意識、瞳孔、生命體征及肌力變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物性狀、量，預防消化道出血和腦疝發生。2、保持呼吸道通暢，給予鼻導管持續吸氧，氧流量3L/min。3、患者取平臥位，床頭抬高15-30。，開放氣道，及時清除口鼻分泌物及吸痰，防止舌根后墜，窒息，誤吸。4、提供安靜的環境，減少外界刺激。5、遵醫囑給予低分子肝素

31、鈣注射液4100IU皮下注射，抗凝；瑞舒伐他汀鈣10mg胃管注入，降脂穩定動脈粥樣硬化斑塊；靜脈點滴長春西汀注射液20mg+0.9%氯化鈉150ml,改善腦循環；靜脈點滴依達拉奉注液30mg+0.9%氯化鈉100ml+氯化鉀3ml,抗氧化低密度脂蛋白，抗氧自由基保護腦細胞。護理評價：1、監測生征，T36 36.7波動，心律100136次/min波動，呼吸2324次/min波動,血壓141148/97103mmhg之間，患者的生命體征基本平穩，達到短期目標。（2016-10-15）2、患者出現昏睡現象，痛刺可喚醒，不能言語。雙眼向左凝視，右側瞳孔直徑約2mm，左側瞳孔直徑約3mm，對光反射遲鈍。

32、右上肢肌力0級，右下肢肌力級，左側肌力級。無惡心、嘔吐現象。（2016-10-13-19:00）【P1 意識障礙】與腦梗塞所致大腦功能受損有關。護理目標：患【P2 體溫過高】與呼吸道、泌尿系統、皮膚和口腔等感染，也可能由于腦梗死的級聯反應包括與感染不同的炎癥過程，腦缺血本身可以引起缺血后發熱。護理目標：患者得到動態監測，如出現病情變化，早期得到有效控制。護理措施：密切觀察體溫的變化。2、給予頭部冰敷及大動脈冰敷，酒精擦浴。（2016-10-12-21:05）3、遵醫囑給予舒普深3g+0.9%氯化鈉注射液100ml以40滴/min靜脈滴入。 （2016-10-12-21:35）4、遵醫囑給予柴胡

33、4ml肌肉注射。（2016-10-12-22:50）5、及時更換衣物，保持皮膚清潔，注意病房的空氣消毒，及開窗通風換氣。6、給予鼻飼注入溫開水及營養支持治療。7、留置尿管期間，每日尿道口消毒，定期更換引流袋，按時留尿送檢，警惕泌尿系統感染。8、遵醫囑給予碳酸氫鈉20ml+0.9%氯化鈉注射液20ml口腔護理，每日兩次，預防口腔感染。護理評價：動態監測患者的體溫，遵醫囑采取有效的降措施，患者的體溫的得到有效控制。2016-10-12-21:00測得體溫38.6； 2016-10-12-21:50測得體溫38.7；2016-10-13-01:00測得體溫38.2； 2016-10-13-08:00

34、測得體溫37.4；2016-10-13-11:50測得體溫37.2； 2016-10-14-08:00測得體溫36.8【P2 體溫過高】與呼吸道、泌尿系統、皮膚和口腔等感染，也可【P3 清理呼吸道無效】與肺部感染、痰液粘稠有關。護理目標：及時有效清除痰液，保持呼吸道通暢。 護理措施：1、保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內空氣新鮮、潔凈，注意通風，以充分發揮呼吸道的自然防御功能。2、給予鼻飼流質飲食，多飲水，足夠的水分可以保持呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰夜的排出。3、患者取平臥位，床頭抬高15-30。，頭偏向一側，防止誤吸。4、給予沐舒坦15mg+0.9%氯化鈉注射液5ml，高壓泵霧

35、化，化痰消炎，避免墜積性肺炎的發生。（2016-10-11-10:40）5、每2小時協助患者翻身，并予肺部叩打，監聽肺呼吸情況，必要時給于負壓吸痰，每次吸引時間少于15s，動作要迅速，輕柔，將不適感降到最低，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧濃度，避免吸痰引起低氧血癥，嚴格無菌操作，避免交叉感染。護理評價：給予吸痰，黃色黏痰5ml,雙肺未聞及啰音；（2016-10-11-13:00）短期目標達成。【P3 清理呼吸道無效】與肺部感染、痰液粘稠有關。護理目標：【P4 營養失調】低于機體需要量，與攝入困難鼻飼流質有關。護理目標：住院期間患者營養狀況得到良好維持，延長生命周期。護理措施：向患者家屬講解腸內

36、外營養的重要性及治療目的，取得家屬的配合。遵醫囑早期營養支持，腸內營養乳（TP-HE）500ml鼻飼，50ml/h加熱棒加熱，定期回抽胃液觀察其性狀，減少對病人的刺激。妥善固定胃腸管，保持管道通暢，注意控制營養液量、速度、濃度，保持適宜溫度，預防腹瀉、腹脹、嘔吐等并發癥。觀察患者有無肢體腫脹，加強皮膚護理，以及全身血運情況，監測血紅蛋白、血漿白蛋白，及總淋巴細胞數變化，維持合適氮平衡。遵醫囑靜脈輸入人血白蛋白50ml+苯海拉明20mg+0.9%氯化鈉注射液100ml護理評價： 動態監測各項指標,（白蛋白：28.8g/L,前白蛋白124.5mg/L 2016-10-10）根據輔助檢查，結合患者全

37、身營養狀況，考慮低蛋白血癥所致。經治療后白蛋白指標有所提升。（總蛋白61.0g/L 白蛋白34.4g/L 2016-10-13）【P4 營養失調】低于機體需要量，與攝入困難鼻飼流質有關。護【P5水電解質酸堿平衡紊亂】體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關營養失調：低于機體需要量與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關。護理目標：體液量恢復 營養改善護理措施：護理評價：護理目標：體液量恢復護理措施：護理評價：【P6 軀體移動障礙】與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損，致肢體癱瘓有關。護理目標：病人軀體活動能力有所改善。護理措施：1、生活護理 保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮

38、膚的機械性刺激。幫助對臥床患者建立舒適臥位，向患者家屬講明翻身叩背的重要性，協助定時翻身叩背，按摩關節和骨隆突部位。每天全身溫水擦拭12次，促進肢體血液循環，增進睡眠。注意口腔衛生，保持口腔清潔，增進舒適感。2、安全護理 床鋪要有保護性床欄，囑家屬陪伴，以防墜床的發生。護理評價:現患者肌力無明顯改善。患者住院期間無墜床發生。（2016-10-13）【P6 軀體移動障礙】與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束【P7 皮膚完整性受損】與軀體移動障礙，身體機能退化，反應遲緩，自主生活能力減弱，營養狀況較差，免疫功能降低等因素導致局部組織持續受壓，血液循環障礙，容易發生壓瘡有關。護理目標：住院期間無壓

39、瘡的發生護理措施：1、每2小時協助患者翻身，按摩受壓部位，睡氣墊床，氣墊褥充氣為50%-70%，充氣太滿易使皮膚受壓。2、保持患者皮膚干燥清潔，褥單平整，無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖，防灼傷。在股骨粗隆處粘貼褥瘡貼，防止壓瘡。3、遵醫囑雙足和小腿紅外線治療+氣壓治療。【P7 皮膚完整性受損】與軀體移動障礙，身體機能退化，反應遲護理措施4、營養支持:長期臥床的患者身體抵抗性差，應在飲食方面加強營養。遵醫囑早期營養支持，腸內營養乳（TP-HE）500ml鼻飼，50ml/h加熱棒加熱。護理評價住院期間未發生壓瘡，皮膚完整。（2016-10-13）護理措施護理評價【P8 預感性悲傷】與病情變化

40、，擔心病情惡化，生命受到威脅有關護理目標：病人家屬對疾病有正確認識并正確面對疾病，悲觀情緒減輕。護理措施：1、認真傾聽患者家屬的傾訴，了解家屬的心理反應，耐心給予解答，及時疏導，滿足合理要求。2、幫助病人家屬認識不良心理狀態對患者的不良影響。3、囑家屬多給予患者精神上和物質上的支持。護理評價：患者家屬情緒穩定，積極配合醫生治療。（2016-10-13）【P8 預感性悲傷】與病情變化，擔心病情惡化，生命受到威脅有【P9 知識缺乏】與缺乏疾病防護的相關知識有關目標：患者家屬能描述疾病的相關知識，治療護理措施。護理措施：1、講解疾病過程及發生表現，讓患者家屬知曉血管疾病的基本知識。2、告訴患者家屬治

41、療方案及治療的必要性，遵醫囑按時給予患者規則用藥。3、積極治療高血壓：遵醫囑正確服用降壓藥，監測并維持正常血壓，告知患者家屬血壓的正常范圍。4、指導患者家屬口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時間和方法；指導病人家屬掌握糖尿病常見急性并發癥的主要臨床表現、觀察方法及處理措施。5、告知患者家屬適當的調整飲食的成分，增加含纖維素多的水果和蔬菜，促進腸蠕動，保持大便通暢，避免用力排便。6、保持情緒穩定，避免激動，煩躁不安【P9 知識缺乏】與缺乏疾病防護的相關知識有關目標：患者家屬【P9 潛在并發癥腦疝】腦梗塞引起腦水腫，顱內壓升高有關。護理目標：患者發生顱內壓增高癥狀時被及時發現，并得到有效救治，降

42、低腦疝發生的機率護理措施：1、評估有無腦疝的先兆表現，密切觀察病情，有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規則，一側瞳孔散大，意識障礙加重等腦疝的先兆，一旦出現因立即報告醫生。2、配合搶救：保持呼吸道通暢，清除分泌物，遵醫囑給予快速脫水，備好搶救藥物及呼吸機等。3、避免引起腦疝的誘發因素，保持情緒穩定，遵醫囑給予鼻飼麻仁軟膠囊潤腸通便，促進大便排出。避免用力排便，血壓過高。4、積極治療高血壓，監測并維持正常血壓。遵醫囑靜脈滴注人血白蛋白、呋塞米脫水劑以降低顱內壓。5、控制出入量，輸液不宜太快。護理評價：目前無腦疝發生。（2016-10-13）患者自行解出300g黃色大便

43、。動態監測患者血壓，控制在141148/97103mmhg之間。（2016-10-13）【P9 潛在并發癥腦疝】腦梗塞引起腦水腫，顱內壓升高有關。【P10 潛在并發癥-消化道出血】與交感神經功能障礙有關。護理目標：1、患者住院期間無嘔吐，皮膚黏膜無出血。2、患者得到動態監測，如出現病情變化，早期得到妥善救治。護理措施：1、觀察患者有無上消化道出血征象，每次鼻飼量抽吸胃液，觀察胃液顏色是否呈咖啡色或血性，同時定期檢查胃液隱血及酸堿度。定期做大便隱血試驗。2、遵醫囑給予止血抑酸藥物，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，預防消化道出血。奧美拉唑4g+0.9%氯化鈉注射液100ml3、防止嘔血出現的窒息。護理評

44、價：大便隱血試驗弱陽性，遵醫囑繼續觀察。（2016-10-11）大便隱血試驗陰性，遵醫囑繼續觀察。（2016-10-15）患者住院期間無嘔吐，皮膚黏膜無出血現象。（2016-10-13）【P10 潛在并發癥-消化道出血】與交感神經功能障礙有關【P11 潛在并發癥-有感染的危險】與患者年老體弱、機體抵抗力下降有關。護理目標：減少住院期間呼吸道、泌尿系統、皮膚和口腔感染機率。護理措施：1、監測患者體溫，痰夜的色、質、量，雙肺呼吸音，胸片變化，痰培養，尿培養，尿常規及血常規。2、給予患者翻身叩背，每2小時一次，促進痰夜引流，遵醫囑定期給予霧化吸入，稀釋痰夜。遵醫囑合理應用抗生素及營養支持。4、留置尿管期間，每日尿道口消毒，定期更換引流袋，按時留尿送檢，警惕泌尿系統感染。【P11 潛在并發癥-有感染的危險】與患者年老體弱、機體抵護理措施：5、遵醫囑給予碳酸氫鈉針20ml+0.9%氯化鈉注射液20ml口腔護理，每日兩次，預防口腔感染。6、抬高床頭30。，并注意安全進行腸內營養支持。防止反流誤吸的發生。遵醫囑定期監測血糖變化。8、及時更換衣物，保持皮膚清潔，注意病房的空氣消毒，及開窗通風換氣護理評價：雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及啰音。胸片提示雙肺炎癥性改變。（2016-10-