1、 第十三章甲 狀 腺 疾 病 第十三章2022/10/12The butterfly-shaped thyroid 2022/9/282The butterfly-shaped病理學內分泌系統疾病病理學內分泌系統疾病病理學內分泌系統疾病甲狀腺濾泡上皮細胞主要作用 碘的攝取和活化 MIT與DIT的形成T3與T4的形成貯 存利 用 甲狀腺上皮細胞可通過泡膜上的“碘泵”主動攝取血漿中的I-。I-在甲狀腺濃集，在過氧化酶催化下，氧化成活性碘。 活性碘使甲狀腺上皮細胞核糖體上的甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）殘基。 在過氧化酶催化下，一分子DIT與一分子MI

2、T縮合成一分子T3，兩分子DIT縮合成一分子T4。 含T3、T4的甲狀腺球蛋白隨分泌泡進入濾泡腔中貯存。 甲狀腺濾泡上皮細胞主要作用 碘的攝取和活化 MIT與DIT的2022/10/17甲狀腺腫 甲狀腺腫瘤 彌漫性非毒性 彌漫性毒性 甲狀腺疾病 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌 甲狀腺炎2022/9/287甲狀腺腫 甲狀腺腫瘤 彌漫性非毒性 彌漫2022/10/18一般不伴甲亢，亦稱單純性甲狀腺腫;分散發性和地方性兩種。地方性與缺碘有關，又稱地方性甲狀腺腫。遠離海岸的內陸山區和半山區多見，發病率達10%以上，是散發性的10倍以上;目前全世界約有10億人生活在碘缺乏地區，我國病人超過3億。彌漫性非毒性甲狀腺

3、腫 （diffuse nontoxic goiter）概念： 甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺素（TSH）分泌增多，導致甲狀腺濾泡上皮增生，膠質堆積而使甲狀腺腫大。2022/9/288彌漫性非毒性甲狀腺腫 （diffuse 2022/10/19頸部甲狀腺腫大，一般無臨床癥狀少數可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難少數可伴甲亢或甲低等癥狀臨床表現：2022/9/289頸部甲狀腺腫大，一般無臨床癥狀臨床表現：2022/10/110充滿沒有碘化的甲狀腺球蛋白病因與發病機制 缺碘環境與食物缺碘特殊期碘需求量增加甲狀腺素合成減少 功能輕度低下TSH分泌 反饋刺激垂體甲狀腺濾泡上皮增生攝碘功能增強暫時緩解持續缺碘濾

4、泡上皮不斷增生濾泡腔內充滿膠質甲狀腺腫大2022/9/2810充滿沒有碘化的甲狀腺球蛋白病因與發病機2022/10/111 水中鈣和氟 食物（如卷心菜、木薯、菜花、大頭菜等） 硫氰酸鹽及過氯酸鹽 藥物（硫脲類藥、磺胺藥、鋰、鈷及高氯酸鹽等） 外界因子作用 高碘 遺傳與免疫過氧化物酶、去鹵化酶的缺陷及碘酪氨酸偶聯缺陷等 過氧化物酶的功能過多的被占用，影響酪氨酸氧化，因而碘的有機化過程受阻，甲狀腺代償性腫大主要是抑制碘的吸收、轉運和濃縮和活化各個過程2022/9/2811 水中鈣和氟 外界因子作用 高碘2022/10/112 分三個期： 增生期 膠質貯積期 結節期 病理變化2022/9/2812病

5、理變化增生期 (彌漫性增生性甲狀腺腫) 肉眼： 彌漫性對稱性中度腫大 150g 表面光滑鏡下： 濾泡上皮增生肥大，呈立方或柱狀， 伴小濾泡或小假乳頭形成 膠質較少 間質充血 甲狀腺功能無明顯改變2022/10/113增生期 (彌漫性增生性甲狀腺腫) 肉眼： 彌漫性對2022/10/114The thyroid gland reveals hyperplasia. Most follicles are lined by hyperplastic epithelium which forms papillary structure. Colloid is decreased is most fol

6、licles. 2022/9/2814The thyroid gland r2022/10/115膠質貯積期 （彌漫性膠樣甲狀腺腫）肉眼： 整體：彌漫性腫大，重約200300g（500g） 表面：光滑 切面：淡或棕褐色，半透明膠凍狀光鏡： 部分濾泡： 上皮增生，小濾泡或假乳頭形成 （增生期表現） 大部分濾泡： 大量膠質貯積 上皮復舊、變扁平 濾泡腔高度擴大2022/9/2815膠質貯積期 （彌漫性膠樣甲狀腺腫）膠質貯積期 （彌漫性膠樣甲狀腺腫）膠質貯積期 （彌漫性膠樣甲狀腺腫）2022/10/117The gland is very enlarged and shows deep red-br

7、own nodules on section.2022/9/2817The gland is very e2022/10/118Note the large follicles filled with colloid. The follicles are lined by lazy looking follicular cells. This thyroid is fairly sleepy. You may see some inflammation in areas, but for the most part an inflammatory infiltrate is not a par

8、t of this lesion. The cleared areas at the edges of the colloid represent dehydration changes of the colloid during tissue processing 2022/9/2818Note the large foll2022/10/119結節期（結節性甲狀腺腫）（該期濾泡上皮增生與萎縮不一致，分布不均）肉眼：更加腫大 不對稱結節狀，數量大小不一， 結節境界清楚（但無或不完整包膜）， 切面：出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕光鏡： 部分濾泡上皮：柱狀或乳頭狀增生，小濾泡形成 部分上皮：復舊

9、或萎縮，膠質貯積 間質： 纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一 結節狀病灶2022/9/2819結節期（結節性甲狀腺腫）結節期 （結節性甲狀腺腫）結節期 （結節性甲狀腺腫）結節期 （結節性甲狀腺腫）結節期 （結節性甲狀腺腫）2022/10/122Gross specimen of a nodular goiter 2022/9/2822Gross specimen of a2022/10/123showing nodularity with interspersed fibrous septa2022/9/2823showing nodularity 可見結節形成，部分濾泡顯著擴張，部分濾泡增生

10、、萎縮。 可見結節形成，部分濾泡顯著擴張，部分濾泡增生、萎2022/10/125Mixed large and small follicles, micro, typical of nodular, non-toxic (colloid) 2022/9/2825Mixed large and sma彌漫性毒性甲狀腺腫 （Diffuse toxic goiter） 血中甲狀腺素過多，作用于全身各組織所引起的臨床綜合征，臨床上稱為甲狀腺功能亢進癥，簡稱“甲亢” 20-40歲， 女性46倍于男性 原發性 為甲狀腺自身病變,功能亢進,甲狀腺素分泌增加; （90%） 繼發性 甲狀腺外器官病變,引起甲狀腺

11、功能亢進,如垂體 促甲狀腺細胞腺瘤或下丘腦的促甲狀腺釋放激 素的增多。（極少）2022/10/126概 念：“甲亢” “Graves病” “Basedow病”彌漫性毒性甲狀腺腫 （Diffuse toxic goite2022/10/127 臨床表現： 甲狀腺腫大 基礎代謝率和神經興奮性升高 （心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快，手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等） 約有1/3患者有眼球突出，稱為突眼性甲狀腺腫2022/9/2827 臨病理學內分泌系統疾病突眼癥治療前后突眼癥治療前后2022/10/130病因與發病機制 血中多種抗甲狀腺的自身抗體增多，常與一些自身免疫性疾 病并存 尤其是血中存在與T

12、SH受體結合的抗體，具有類似TSH的作用： 甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）：促進甲狀腺素過多分泌 甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）：刺激甲狀腺濾泡上皮增生 遺傳因素，HLA-DR3的人群，自身抗體生成增多； 精神因素，干擾免疫系統而促進自身免疫疾病的發生； 濾泡基底膜上有IgG沉著。目前一般認為本病是一種自身免疫性疾病2022/9/2830病因與發病機制 血中多種抗甲狀腺的自2022/10/131 整體：彌漫對稱增大（為正常的24倍） 表面：光滑、質較軟 切面：灰紅呈分葉狀、膠質少 以濾泡上皮增生為主 呈高柱狀，有的呈乳頭狀增生，有小濾泡形成 濾泡腔內： 膠質稀薄； 濾泡周邊膠質： 出現許多上皮

13、細胞吸收空泡； 間質： 血管豐富、充血，淋巴組織增生。 濾泡上皮細胞漿： 內質網豐富、擴張 高爾基體肥大 核糖體增多，分泌活躍病理變化肉眼：光鏡：電鏡：2022/9/2831 整體：彌漫對稱增大（為正常的242022/10/132Diffuse toxic goiter of Graves disease, gross, showing symmetric, non-nodular enlargement of the thyroid, which has a beefy red appearance because of hypervascularity. 2022/9/2832Diffus

14、e toxic goite2022/10/133Thyroid hyperplasia in Graves disease 2022/9/2833Thyroid hyperplasia彌漫性毒性甲腫2彌漫性毒性甲腫2病理學內分泌系統疾病2022/10/136眼球突出 血中針對甲狀腺濾泡上皮抗原的T細胞 識別 球后成纖維細胞和眼外肌細胞上的抗原 淋巴細胞浸潤 釋放淋巴因子等 球后纖維脂肪組織增生 分泌大量糖胺聚糖 眼球外肌水腫和粘液水腫心肌和肝細胞可有變性、壞死及纖維化全身淋巴組織增生（免疫異常，反應性增生）胸腺和脾增大（淋巴結、胸腺和脾臟淋巴組織反應性增生 ）心臟肥大、擴大全身變化：2022/

15、9/2836全身變化：甲狀腺炎急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 慢性纖維性甲狀腺炎甲狀腺炎急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎與病毒感染有關G：結節狀，輕中度增大，質實，橡膠樣 M：灶性分布，肉芽腫改變(部分濾泡破壞，膠質外溢，有多量中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，伴異物巨細胞反應，無干酪樣壞死)亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎）甲狀腺實質廣泛破壞、萎縮，“橋本氏細胞”，大量淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，淋巴濾泡形成，纖維組織增生。慢性纖維性甲狀腺炎

16、（慢性木樣甲狀腺炎）濾泡萎縮，小葉消失，纖維組織增生，玻璃樣變。慢性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、自身免疫性橋本甲狀腺炎甲狀腺實質廣泛破壞、萎縮，“橋本氏細胞”，大量淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，淋巴濾泡形成，纖維組織增生。橋本甲狀腺炎甲狀腺實質廣泛破壞、萎縮，“橋本氏細胞”，大量淋2022/10/141 甲狀腺腺瘤是甲狀腺濾泡上皮發生的一種常見的良性腫瘤。 中青年女性多見。甲狀腺腺瘤（Thyroid adenoma）2022/9/2841 甲狀腺腺瘤是甲狀腺濾泡上皮發2022/10/142多為單發，圓或類圓形，直徑13cm切面多為實性，色暗紅或棕黃并發出血囊性變、鈣化和纖維化

17、有完整包膜，壓迫周圍組織 病理變化：肉眼：2022/9/2842多為單發，圓或類圓形，直徑13cm病2022/10/1431單純性腺瘤 由大小較一致、排列擁擠、內含膠質、與成人甲狀腺相似的濾泡構成2膠樣腺瘤 巨濾泡型腺瘤，最多見。成熟濾泡構成，細胞形態和膠質與正常相似，但濾泡大小懸殊，排列緊密，亦可融合成囊，間質少。3胎兒型腺瘤 由小而一致、含少量膠質的濾泡構成，上皮細胞為立方形，似胎兒甲狀腺組織，間質呈水腫、粘液樣4.胚胎型腺瘤 梁狀或實性腺瘤，由實性細胞巢和條索構成，無明顯濾泡和膠質形成。 光鏡：2022/9/2843光鏡：2022/10/1445嗜酸細胞腺瘤 較少見，瘤細胞大、多角形，核

18、小，胞漿豐富嗜酸性，含嗜酸性顆粒（Hurthle細胞，又稱Hurthle細胞腺瘤）。瘤細胞排成索網狀、巢狀、濾泡或實體性6.乳頭狀腺瘤 多成囊性，有成乳頭狀囊腺瘤。乳頭由單層立方或低柱狀細胞覆蓋于血管及結蹄組織構成。乳頭突入大小不等的腔內，腔內有豐富的膠質。 7非典型腺瘤 瘤細胞豐富，生長較活躍，輕度不典型增生，可見核分裂像。瘤細胞排列成索或巢片狀，很少形成完整濾泡，間質少，無包膜和血管侵犯 光鏡：2022/9/28445嗜酸細胞腺瘤光鏡：2022/10/145Fetal adenoma2022/9/2845Fetal adenoma2022/10/146Colloid adenoma2022

19、/9/2846Colloid adenoma2022/10/147 結節：前者常為多發結節，后者一般單發 包膜：前者無完整包膜；后者有完整包膜； 濾泡：前者大小不一致，一般比正常大；后者 則相反； 周圍：前者周圍甲狀腺組織無壓迫現象，鄰近 甲狀腺內與結節內有相似病變； 后者周圍甲狀腺有壓迫現象，周圍和遠 處甲狀腺組織均正常 結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的診斷及鑒別要點：2022/9/2847 結節：前者常為多發結節，后者一般單2022/10/148甲狀腺癌 （Carcinoma of thyroid)在不同地區發病率差別很大與其它器官癌相比，發展較緩慢 有的原發灶很小，臨床上常首先發現轉移灶 四

20、個類型，不同類型惡性程度不同主要特點：2022/9/2848甲狀腺癌 （Carcinoma of 2022/10/149 甲狀腺癌中最常見類型(60%) 青少年、女性多見 腫瘤生長慢，惡性程度較低，愈后較好（10年存活率達80%） 局部淋巴結轉移較早1乳頭狀癌（papillary carcinoma）2022/9/2849 甲狀腺癌中最常見類型(602022/10/150腫瘤一般呈圓形，直徑約2-3cm無明顯包膜，質較硬切面：灰白，可有囊形成，囊內可見乳頭，故稱乳頭狀囊腺癌（papillary cystadenocarcinoma）常伴有出血、壞死、纖維化和鈣化肉眼：2022/9/2850腫瘤

21、一般呈圓形，直徑約2-3cm肉眼：2022/10/1512022/9/28512022/10/1522022/9/2852乳頭分枝多，乳頭中心有纖維血管間質間質內常見呈同心圓狀的鈣化小體，即砂粒體(psammoma bodies)乳頭上皮可單層或多層癌細胞分化程度不一，核常呈透明或毛玻璃狀或有核溝，或有核內假包涵體，無核仁2022/10/153光鏡：乳頭分枝多，乳頭中心有纖維血管間質2022/9/2853光鏡2022/10/154Papillary carcinoma. Neoplasm forming glands and papillary structures destroying an

22、d replacing normal thyroid follicles.2022/9/2854Papillary carcinoma2022/10/155Psammoma bodies (spherical, concentrically laminated calcified mass). 2022/9/2855Psammoma bodies (sp2022/10/1562022/9/28562022/10/157少見，多發于40歲以上女性 比乳頭狀癌惡性程度高、預后差 （5年生存率30%） 早期血道轉移 癌組織侵犯周圍組織器官時，有相應的癥狀2濾泡性癌（follicular carcin

23、oma）2022/9/2857少見，多發于40歲以上女性 2濾2022/10/158可見不同分化程度的濾泡 分化好： 類似于腺瘤，有包膜和血管侵犯； 分化差： 呈實性巢片狀 瘤細胞異型性明顯 濾泡少而不完整 嗜酸性細胞癌： 少數病例，由嗜酸性癌細胞構成肉眼：鏡下：結節狀包膜不完整，境界較清楚切面：灰白、質軟2022/9/2858肉眼：鏡下：結節狀2022/10/159Unlike papillary Ca, which can have a circumscribed appearance, follicular carcinoma can have a more diffuse, infil

24、trating pattern as shown in the image above 2022/9/2859Unlike papillary Ca2022/10/160Poorly differentiated follicular carcinoma with oxyphilic features 2022/9/2860Poorly differentiat2022/10/1612022/9/28612022/10/162Minimally invasive follicular carcinoma; vascular invasiveness. 2022/9/2862Minimally invasive2022/10/163METATSTASIS TO BONE7 YEARS LATER. 2022/9/2863METATSTASIS TO BONE2022/10/164由濾泡旁細胞（即C細胞）發生的惡性腫瘤，占甲狀腺癌的5%-10%高發期:40-60歲部分為家族性常染色體顯性遺傳90%的腫瘤分泌降鈣素，產生嚴重腹瀉和低血鈣癥3髓樣癌（medullary carcino