1、 文件編制申請批準表申請人（部門）：文件名稱申請原因審核意見負責人： 日期期：批準意見 負責人： 日期：制度執行情況檢檢查記錄檢查日期： 年 月月 日日 檢查人人：序號檢查內容檢查結果與問題題采取措施復查結果1質量管理體系文文件檢查考核核制度2藥品采購管理制制度3藥品驗收管理制制度4藥品陳列管理制制度5藥品銷售管理制制度6供貨單位和采購購品種審核管管理制度7處方銷售管理制制度8藥品銷售管理制制度9含麻黃堿類復方方制劑質量管管理制度10記錄和憑證管理理制度11收集和查詢質量量信息管理制制度12藥品質量事故、質質量投訴管理理制度13中藥飲片處方審審核、調配、核核對管理制度度14藥品有效期管理理制度

2、15不合格藥品、藥藥品銷毀管理理制度16環境衛生管理制制度17人員健康管理制制度18提供用藥咨詢、指指導合理用藥藥等藥學服務務管理制度19人員培訓及考核核管理制度20藥品不良反應報報告管理制度度21計算機系統管理理制度22執行藥品電子監監管規定管理理制度供貨方匯總表序號供貨方名稱建檔日期銷售員姓名聯系電話評為合格供貨方方時間供貨方質量體系系調查表企業名稱地址郵編法定代表人質量負責人電話營業執照編號許可證編號生產經營范圍經營方式年銷售額質量認證情況業務聯系人電話傳真E-mail主要產品依法經營狀況實地考察情況記錄經營場所與設施施質量管理機構制度建設運輸保障能力考察者： 日日期：綜合評價簽名： 日

3、日期合格供貨方檔案案表編號：建檔日期：企業名稱地址郵編法定代表人質量負責人電話營業執照編號許可證編號生產經營范圍經營方式年銷售額質量認證情況業務聯系人電話傳真E-mail主要產品依法經營狀況綜合評價經審核符合規定定，可以列為為合格供貨方方。該供貨方企業編編碼為：主管負責人：質管部負責責人：備注藥品采購計劃表表日期： 年 月 日日供應商： 計劃制制定： 審審核： 批準： 藥品名稱數量藥品名稱數量購進、質量驗收收藥品目錄頁碼 藥品名稱頁碼藥品名稱頁碼藥品名稱頁碼藥品質量檔案表表編號：建檔日期：藥品通用名稱商品名稱品種類別劑型規格有效期批準文號儲存條件生產企業GMP證書供貨聯系人電話傳真E-mail

4、質量情況綜合評價經審核符合規定定，可以列為為合格經營品品種。該藥品品種編碼碼為：主管負責人：質管部負責人：年月日年月日備注藥品驗收記錄藥品通用名劑型規格批準文號批號生產日期有效期生產廠商供貨單位到貨數量到貨日期驗收合格數量驗收結論驗收人 驗收日期藥品儲存、陳列列環境檢查記記錄檢查時間檢查內容檢查結果處理措施復查結論檢查人員衛生狀況、藥品陳列擺放、環環境溫濕度、避避光通風要求求、防塵、防防鼠、防蟲、防防鳥、防霉、防防潮、防火、防防污染、防盜盜是否符合要要求衛生狀況、藥品陳列擺放、環環境溫濕度、避避光通風要求求、防塵、防防鼠、防蟲、防防鳥、防霉、防防潮、防火、防防污染、防盜盜是否符合要要求衛生狀況

5、、藥品陳列擺放、環環境溫濕度、避避光通風要求求、防塵、防防鼠、防蟲、防防鳥、防霉、防防潮、防火、防防污染、防盜盜是否符合要要求衛生狀況、藥品陳列擺放、環環境溫濕度、避避光通風要求求、防塵、防防鼠、防蟲、防防鳥、防霉、防防潮、防火、防防污染、防盜盜是否符合要要求衛生狀況、藥品陳列擺放、環環境溫濕度、避避光通風要求求、防塵、防防鼠、防蟲、防防鳥、防霉、防防潮、防火、防防污染、防盜盜是否符合要要求環境溫濕度監測測記錄日期上 午午下 午午記錄員室內溫度相對濕度調控措施采取措施后室內溫度相對濕度調控措施采取措施后溫度濕度溫度濕度12345678910111213141516171819202122232

6、425262728293031近效期藥品催銷銷表編號： 填填報日期： 年 月 日 報告人： 序號藥品名稱廠家批號單位數量有效期至備注 藥品拆零零銷售記錄藥品通用名稱： 商品名稱：序號拆零日期規格批號生產廠商有效期銷售數量銷售日期剩余數量質量狀況拆零人復核人員處方藥銷售調配配記錄日期購藥人處方內容審方藥師調配人開方醫院醫生備注姓名年齡住址中藥飲片裝斗復復核記錄藥品名稱供貨商廠家產地生產日期質量狀況裝斗人復核人備注中藥方劑調配銷銷售記錄表患者姓名性別年齡住址處方內容：開方醫院開方醫生審方調配劃價價格患者姓名性別年齡住址處方內容：開方醫院開方醫生審方調配劃價價格患者姓名性別年齡住址處方內容：開方醫院

7、開方醫生審方調配劃價價格顧客意見征詢表表尊敬的顧客：為為提高本店藥藥品經營質量量管理水平和和服務水平，請請您提供寶貴貴意見和建議議。謝謝調查項目調查結果意見和建議您對本店營業員員服務態度滿意不滿意本藥店經營品種種齊全不夠齊全質量問題價格問題在本地區，您認認為本店經營營的藥品價格格是：偏高 適中中分析與措施藥品質量問題查查詢表藥品名稱商品名供應商批號規格有效期廠家購進數量查詢內容查詢者： 日期期： 年 月 日查詢方式電話：對方號碼碼： 受話者者： 電報：發報日期期： 年 月月 日（發發報收據附后后）信函：（函件復復印件附后）電子郵件：回復結果處理意見質管員： 負責責人：處理結果質管員： 負責責人

8、：備注藥品質量問題投投訴、質量事事故調查處理理報告投訴（報告）者者投訴日期報告人報告時間投訴（調查）方方式口頭： 電話： 信函： 其他：投訴（調查）問問題、事故原原因記錄者： 日期： 年 月 日處理意見質管員： 負責人：處理結果質管員： 負責人：備注 藥品質量信息匯匯總分析表日期： 年 月 日 分分析類型：1、購進藥品質質量分析：（ ）從從 年 月 日至 年 月 日本企業業購進藥品 批次，供貨貨商 家（見附表表），合格批批次（ ）；出出現質量問題題的藥品（ ）批次，出出現的質量問問題主要為：包裝破損、封封口不勞、襯襯墊不實、封封條嚴重損壞壞（ ）批批次；占購進進藥品批次的的 %。包裝裝內有異常

9、響響聲和液體滲滲漏（ ）批次次，占購進藥藥品批次的 %。包裝標標識模糊不請請、脫落（ ）批次，占占購進藥品批批次的 %；藥品超出有有效期（ ）批批次，占購進進藥品批次的的 %；標簽簽、說明書不不符合規定（ ）批次次，占購進藥藥品批次的 %，；藥品品性狀不符合合規定（ ）批次，占占購進藥品批批次的 %。其其他不合格的的（ ）批批次，占購進進藥品批次的的 %。出現現質量問題的的商家有（ ）家（見附附表）。附表：出現質量量問題的商家家名單：商家名稱：質量問題摘要2、養護分析（ ）從從 年 月 日至 年 月 日本企業業檢查藥品 批次，其中中西藥 批次次；中成藥 批次； 中藥飲片 種次；出現質量問問題的

10、藥品 批次，出現現的質量問題題主要為：過過期失效（ ）、變變質（ ）、破損（ ）、其他他（ ）；原原因主要有：3、外部反饋的的藥品質量信信息分析： 抽驗藥品的的質量信息分分析：（ ）從從 年 月 日至 年 月 日，抽樣樣檢驗藥品 批次，合合格 批批次，不合格格 批次，其其中假藥 批次次，劣藥 批批次，占抽樣樣量的 %。抽驗不合格藥品品目錄藥品名稱廠家批號供應商抽樣單位總結：綜上分析析， 年年度藥品質量量較滿意的供供應單位有：簽名：藥品銷售分析 年年 月 日到 年 月月 日；本企業藥品品銷售情況統統計分析如下下：銷售前 220 名的品種種：藥品名稱類別銷售數量銷售金額藥品銷售后200名品種藥品質

11、量異常情情況報告表報告日期報告人藥品名稱生產廠家批號：有效期：規格：數量：供應商質量問題報告復核確認質量管理員： 年 月 日處理意見質量管理員： 年 月 日負責人： 年 月 日日審批意見質量管理員： 年 月 日負責人： 年 月 日日備注 不合格藥品品確認、報告告、報損、銷銷毀表 編編號：通用名稱商品名稱劑 型規 格產品批號有效期至生產企業批準文號供貨企業購進日期進貨數量驗收人員驗收日期不合格數量不合格情況發現現地點不合格情況發現現日期不合格原因報告人： 年 月 日不合格情況復查查與處理質量員： 年 月 日質量負責人意見見 負責人： 年 月 日主管負責人審批批意見 負責人： 年 月 日備注藥品購

12、進退出、銷銷后退回記錄錄藥品購進退出藥品名稱規格廠家批號供應商退貨原因及處理簽名日期銷后退回記錄緊急 一般般 編號： 藥品不不良反應報告告表(生產、經經營企業使用用)企業名稱： 電電話： 報告日期： 年 月 日患者姓名性別：男女出生日期： 年 月 日民族：體重： （kkg）家族藥品不良反反應： 有無不詳病歷號/門診號號工作單位或住址址既往藥品不良反反應情況電話有無不詳原患疾?。翰涣挤磻Q：不良反應發生時時間：年 月 日不良反應的表現：不良反應處理情情況：不良反應的結果果治愈 好轉 有后遺癥癥 表現：死死亡 直接死因因： 死亡時時間： 年 月 日日對原患疾病的影影響： 不不明顯 病病程延 病情加重重 表現： 導致死亡亡關聯性評價：省級ADR監測測機構：肯定定 很可能 可能 不太可能能 未評價 無法評價價 簽名：國家ADR監測測中心：肯定定 很可能 可能 不太可能能 未評價 無法評價價 簽名：商品名國際非專利名批號劑型年銷售量年產量 懷疑引起不良反應的藥品并用藥品曾在國內、外發發生的不良反反應情況（包包括報刊雜志志報道情況）國內：國外：其它：報告人職務、職職稱：報告人簽名： 藥店員工花名冊冊序號姓名性別出生年月入店時間學歷職稱崗位備注企業年度培訓計計劃表計劃時間培訓內容培訓方式培訓人員培訓目的藥店員工個人培培訓教育檔案案編號姓名性 別