1、胸腔鏡在非小細胞肺癌TNM分期的臨床應用【摘要】目的討論胸腔鏡在非小細胞肺癌TN分期的臨床應用。方法本組61例手術前診斷的非小細胞肺癌,3例患者術前診斷期，選擇化療。其余58例應用電視胸腔鏡VATS進展胸腔內淋巴結活檢并術中送冰凍病理,進展術中分期,相應采取胸腔鏡手術,胸腔鏡輔助小切口肺葉切除,胸腔鏡輔助開胸手術。對病理類型、淋巴結去除總數、淋巴結病理陽性數、術前術后TN分期等指標進展觀察和分析。結果58例行VATS手術檢查：胸腔鏡微創手術2例;VATS小切口肺葉切除34例;VATS輔助全肺切除18例；VATS輔助袖式切除4例。術中共活檢淋巴結數目139枚,病理陽性數目39枚。術前術后的TN分

2、期存在顯著性差異P0.01。結論術前胸腔鏡胸內淋巴結活檢,可進展術中分期,能正確選擇治療對策。在肺癌的診斷治療中是一種更準確的補充手段。【關鍵詞】胸腔鏡；非小細胞肺癌；淋巴結活檢；分期目前非小細胞肺癌NSL最重要治療手段是外科手術，而淋巴結轉移與否是影響NSL術后預后的主要因素，準確的TN分期也是指導術中切除范圍和術后綜合治療的重要根據1。肺癌有豐富的淋巴結交通，易發生淋巴結的轉移或“跳躍式轉移2，因此，淋巴結的轉移對于腫瘤TN分期尤其重要,術前胸片、胸部T掃描、RI都不能準確診斷，只有外科手術是目前肺癌最準確的分期手段3。隨著胸外科醫生技術的不斷進步，輔助手術器械的完善，麻醉技術的開展，胸腔

3、鏡經歷的不斷積累，目前已開展到應用達芬奇機器人行電視胸腔鏡VATS手術4。VATS作為微創技術，在術前、術中進展淋巴結活檢,行冰凍切片病理檢查，結合常規檢查可以作出NSL準確的臨床TN分期，為治療提出指導意見，相應采取不同的手術方式和輔助治療，具有不可比較的優越性5。1資料與方法1.1臨床資料搜集我院自2022年5月至2022年8月的肺癌患者61例，男性34例,女性27例,平均年齡65.93歲,年齡5168歲。所有患者術前常規全身體格檢查，術前查凝血四項和傳染病四項、肝腎功、血糖、電解質、肺功能檢查,胸部64排T平掃加增強及頭顱16排T,纖維支氣管鏡,骨掃描和腹部彩超,12導連心電圖。根據19

4、97年修訂后的肺癌國際分期，對所有的患者進展肺癌術前分期。手術選擇標準：1NSL；2無嚴重的心肺肝腎等全身疾病；3無遠處轉移；4無心臟、食管、主動脈等胸腔器官受累。1.2方法采用STRYKER胸腔鏡。采用雙腔氣管插管,靜脈復合麻醉,術中健側單肺通氣。患者取標準側臥位。患側上肢懸吊,胸部墊高,擴大肋間隙,以便肋間進胸。先在腋中線第7肋間置入胸腔鏡的5套管。行胸內探查,步驟為：胸腔內探查，觀察臟壁兩層胸膜是否有轉移灶；對周圍型肺部腫瘤檢查腫瘤外表是否有凹陷征，對中央型肺部腫瘤檢查肺門構造中肺動脈、肺靜脈、縱隔內淋巴結是否被進犯或轉移；心包探查，觀察心包膜、心臟外表、肺動靜脈外表是否有轉移灶，心臟及

5、血管是否被進犯。理解病灶的位置，胸膜、心包、肺門構造和縱隔淋巴結是否有腫瘤進犯或轉移。再分別在第5肋間腋中線、第6肋間腋前線置入套管，根據腫塊位置及肺癌淋巴引流的特點，針對性選擇淋巴結活檢部位。術中活檢淋巴結送快速冷凍切片病理檢查，以進展肺癌分期。根據肺癌分期采取相應的手術方式。1.3統計學處理采用SPSS11.0統計軟件進展統計學分析，采用2檢驗。2結果本研究61例患者中3例患者術前確定為期選擇化療，其余58例應用VATS行胸腔內淋巴結活檢，2例行VATS微創手術，34例VATS小切口肺葉切除，18例VATS輔助全肺切除，4例VATS輔助袖式切除。病理診斷：腺癌23例，鱗狀細胞癌25例，腺鱗

6、癌5例，細支氣管肺泡癌3例，其他腫瘤1例，良性疾病2例，小細胞肺癌2例。胸腔鏡活檢淋巴結共139枚病理陽性39枚：右上氣管旁淋巴結10枚，陽性4枚；左上氣管旁淋巴結2枚，陽性2枚，右下氣管旁淋巴結17枚，陽性2枚；左下氣管旁淋巴結13枚，陽性5枚；主肺動脈外側淋巴結8枚，陽性1枚；前縱隔淋巴結6枚，陽性0枚；隆突下淋巴結3枚，陽性1枚；食管旁淋巴結19枚，陽性2枚；左或右下肺韌帶7枚，陽性3枚；氣管支氣管有淋巴結23枚，陽性6枚；左支氣管周圍淋巴結5枚，陽性5枚；肺葉間淋巴結20枚，陽性8枚；膈上淋巴結6枚，陽性0枚。術前臨床分期：期53例，期5例。胸腔鏡術中臨床分期期44例，期14例。胸腔鏡

7、術中分期與肺癌術前臨床分期有明顯統計學差異P0.01。3討論3.1VATS應用可以更準確進展NSL臨床分期NSL患者的預后，與腫瘤的分期和淋巴結的轉移親密相關6。準確的TN分期對肺癌的治療非常重要。目前，肺癌分期主要包括臨床分期、病理分期和分子分期等。但是，臨床分期不夠準確,與外科病理分期相比仍然存在誤差。依靠常規的X線、T、RI、痰細胞學等檢查，局部患者得不到及時準確的診斷和明確的病理分期，使病情延誤，失去了最正確治療時機。以往縱隔鏡被認為是肺癌術前TN分期的“金標準,臨床理論說明,使用縱隔鏡存在很多禁忌證,難以理解胸壁、胸膜、膈肌和心包以及肺葉間的轉移情況,無法全面反映縱隔淋巴結轉移范圍,

8、例如隆突下淋巴結、主動脈窗淋巴結及主動脈旁淋巴結等。術前胸腔鏡探查可以直接顯示并作出病理診斷，可明顯提升肺癌TN分期的準確率,是目前肺癌最準確的TN分期方法。明確腫瘤的分期，就可以提供最正確的治療方法。國外許多醫學中心目前已將術前胸腔鏡檢查作為肺癌的常規分期方法和診斷金標準。術前胸腔鏡在肺癌外科分期逐漸顯示其優越性,在肺癌分期多學科治療中發揮重要作用。胸腔鏡在肺癌分期中的普及應用,對于進步我國肺癌診斷、治療和研究的程度有很大的幫助。對于晚期肺癌患者，往往采用化療、放療、物理等多學科治療，采用胸腔鏡探查技術，可以動態觀察腫瘤的開展，評價療效。3.3VATS術前應用能正確判斷淋巴結的轉移程度和腫瘤

9、的分期，對于指導手術和后繼治療都有很大的幫助。通過胸腔鏡探查,還可減少不必要的傳統開胸探查,同時,胸腔鏡可提供明晰視野,清楚地顯示微小胸膜轉移灶,準確地判斷腫瘤大孝質地、活動度及其與周圍的關系,且可用肉眼觀察病灶、肺門及縱隔淋巴結,區分腫瘤與重要臟器的黏連程度,很好地判斷腫瘤的可切除性,降低傳統手術探查率。術前VATS在NSL診療分期中占據越來越重要的地位。張文峰等7總結259例肺腺癌臨床資料I期肺腺癌早期淋巴轉移,分析淋巴結轉移和T分期有關，但不存在因果關系，認為有必要廣泛廓清肺內、同側縱隔淋巴結。胸腔鏡可對術前I、期肺癌準確評估是否有縱隔淋巴結的轉移,防止肺葉全切和清掃縱隔淋巴結等過度治療

10、,進步患者的生存質量和5年生存率。對于期腫瘤,理解縱隔淋巴結狀態并采取相應的手術方式,可降低手術風險和進步切除成功率。張宏偉8等總結68例胸腔鏡小切口肺癌切除認為，期肺癌、淋巴結不太大(2)、與血管黏連不嚴重的情況下,可行胸腔鏡下小切口肺葉切除。而術前胸部T及RI、纖維支氣管鏡、全身核素骨掃描等都不能正確評判TN分期，更不能評價轉移淋巴結與周圍組織器官的關系。翁鳶等9胸腔鏡治療a期NSL54例，認為胸腔鏡對手術野有放大作用,更容易發現有轉移可能的淋巴結,對淋巴結的剝離操作也更細致完好,而且胸腔鏡下對肺門及隆突下淋巴結顯露理想。VATS探查發現證實為b期或期，可完畢胸腔鏡探查活檢淋巴結行保守治療

11、，而對于需要術中轉開胸手術的，不會損害患者的手術效果10。肺癌VATS加小切口肺葉切除5年臨床療效、術后5年生存率與傳統開胸術無顯著差異11。轉貼于論文聯盟.ll.3.3VATS手術要具備良好技術根底和豐富臨床經歷。胸腔鏡微創治療需要氣管雙腔插管并全麻,對于麻醉醫師技術要求高。相比傳統的開胸手術,由于腔鏡缺乏立體空間感，需要純熟使用才能有良好的方向感，真正掌握胸腔鏡技術。Iasaki12研究53例胸腔鏡手術切除肺葉，認為臨床醫師使用胸腔鏡需要相當熟悉胸部解剖根底，并具備豐富的臨床經歷;腔鏡屬于體外操作，對并發癥處理有一定的困難,而且對于特殊部位的淋巴結及“冰凍的淋巴結是否活檢,需要正確的判斷和

12、果斷的決定，相應選擇不同的手術方式，甚至放棄手術，采取保守治療。Innes等13比較51例經由胸腔鏡專家和60例由培訓的醫生操作的手術效果，認為要經過一定時間的培訓,才可以獨立操作胸腔鏡,到達專業胸腔鏡專家的程度。筆者認為:只要具有傳統胸外科的嫻熟技術,再加上適當的胸腔鏡根本技術和一定的胸腔鏡操作經歷，就可以開展胸腔鏡探查術,活檢典型代表的淋巴結，準確判斷腫瘤TN分期。3.4VATS在NSL患者治療中有廣泛開展前景。胸腔鏡屬于微創技術,也是臨床開展的趨勢,相信不久將來會成為肺癌分期的常規診療手段，甚至“金標準。對于VATS淋巴結活檢沒有轉移的病人，可以防止肺葉切除，無論心理、身體上，患者都受益于VATS微創技術，盡管費用高于傳統的開胸手術，卻獲得患者及家屬的逐步