1、逆行胰膽管造影在肝外膽管結石中的治療價值【關鍵詞】肝外膽管結石;內鏡逆行胰膽管造影;內支架【Keyrds】Extrahepatibiledutstne;Endspretrigradehlangipanreatgraphy;Stent20世紀70年代中期以前，肝外膽管結石的治療采用外科開腹探查取石。自70年代末至80年代初，經內鏡乳頭括約肌切開(EST)取石術開展以來，隨著內鏡器械及附件的開展、操作技術的不斷進步，肝外膽管結石的內鏡治療在很大程度上取代了外科手術治療。內鏡下治療肝外膽管結石具有痛苦孝并發癥少、住院時間短等優勢。我院2022年3月2022年2月應用十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERP)

2、，對21例肝外膽管結石患者在X線下進展取石，獲得良好效果,現總結如下。1資料與方法1.1一般資料本組21例系我院內外科住院患者，男10例，女11例,年齡3487歲，平均年齡62.86歲。根據上腹痛、黃疸病癥，結合肝功能、血常規、B超、T、RP確診或可疑有肝外膽管結石，病史1天3年。其中膽囊術后8例，膽源性胰腺炎3例，膽總管探查術后4例(其中1例放置T管3月)，肝硬化代償期1例，冠脈支架術后1例，糖尿病2例，十二指腸憩室4例。2結果本組21例患者中，肝外膽管多發結石12例，單發9例;1次取凈結石14例，3例肝外膽管多發結石分2次取凈，5例取石困難放置膽道內支架，其中1例患者有4個大結石，最大的直

3、徑約2.0，并且乳頭開口在憩室下緣，不宜行EST，不過此患者乳頭開口較大，碎石器容易操作，取出3個結石后，余1個直徑約2.0結石用碎石器屢次無法套進，放置膽道內支架，3個月后第2次鏡下治療時見結石碎成2個小的，用網籃順利取出;另4例至目前放置內支架時間3個月到1年。放置鼻膽管5例。21例患者中10例術后出現細微腹脹感、4例感上腹部隱痛，均于第2天緩解;7例無不適病癥，其中2例血淀粉酶升高，后復查正常。3討論ERP能明晰地顯示膽道樹構造，結石大小數目以及梗阻的位置，在診斷肝外膽管結石上具有其它方法所沒有的優點。治療肝外膽管結石的傳統方法是開腹膽總管切開取石T管引流術，無疑創傷大，恢復時間長，而且

4、術后容易發生膽管剩余結石。EST為治療肝外膽管結石開拓了一條更理想的途徑，具有操作簡便、療效確切、效果迅速、并發癥少、平安性高、痛苦輕、恢復快等特點，可作為治療肝外膽管結石的首選方法1。盡管EST的嚴重并發癥有穿孔、出血、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等，甚至有一定的死亡率，但只要純熟掌握操作技術，耐心細致，即可降低并發癥的發生率，文獻報道并發癥發生率約3%1。本組EST行小切開，嚴格掌握切開方向，沒有發生出血、穿孔。術后有10例患者出現細微腹脹感，4例感上腹部隱痛，2例高血淀粉酶血癥，經禁食抗炎治療，次日病癥緩解，未發生急性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發癥。為防止急性膽管炎，對多發結石操作時間長

5、或結石未完全取出者，放置鼻膽引流管或膽道內支架。對胰管屢次顯影或胰管方向切開術后，預防性用生長抑素或奧曲肽，防止并發胰腺炎。轉貼于論文聯盟.ll.選擇性膽道插管成功是一切治療的根底，切開刀或造影導管插管時假設選擇膽管困難，兩者可交換應用，有時可起到立竿見影效果。造影導管軟，選擇方向性沒有切開刀強，故有時可滑到膽管內;切開刀硬，易調整方向，方向正確后插管易成功。假設幾次插管進入胰管，報道2先用弓形乳頭切開刀插入胰管，往胰管方向做小切開(5)，切開膽胰管中間的隔膜，然后再插入膽管。該方法切開乳頭的長度小，操作時間短，根本保存了乳頭括約肌功能，進步膽管插管成功率達96.4%，高于針式預切開術的81.

6、1%，總的并發癥發生率為3.6%，明顯低于針式預切開術的17.0%。本組有4例選擇性膽管插管困難，見導絲3次進入胰管后，留置導絲，行胰管方向小切開，見金黃色膽道下段黏膜后，朝左上膽道方向插管，成功插入膽管。1例外科膽囊結石手術患者，術中膽道造影未發現肝外膽管結石，術后第2天出現黃疸，檢查發現為肝外膽管結石所致，ERP時發現乳頭充血水腫，弓式切開刀及造影導管插管不成功，用針狀刀預切開完成膽管插管及取石;1例患者肝外膽管結石術后T管引流3個月，剩余結石膽道鏡取石失敗，ERP乳頭插管困難，順T管竇道插入導絲出乳頭到十二指腸，用網籃套住導絲頭端拉出內鏡管道，然后順導絲從內鏡管道插入乳頭切開刀到膽管，行

7、乳頭切開后順利取出結石。結石多、大，操作時間長，患者不能堅持，可放置鼻膽管引流，35d后再取石;取出困難或不能取凈，可放置膽道內支架，擇期再齲取石困難主要原因有：多發膽管結石卡在膽道網籃打不開;膽管擴張嚴重，碎石器及網籃在膽管打彎;結石大不易套取;結石在左肝管，網籃及氣囊無法到達等。洪捷敏等3對26例高齡難取性膽總管結石置入膽道塑料支架，未發生操作相關的嚴重并發癥，通過解除梗阻，通暢膽流，迅速緩解了病癥。對不能耐受或不愿手術的高齡難取性膽總管結石患者，如缺乏有效的碎石手段，留置膽道塑料支架長期引流治療是一種簡單、有效的治療措施。親密隨訪是必須的，可及時發現并處理復發病癥和并發癥。支架頭端對剩余

8、結石的反復摩擦可使結石破碎縮小，進步再次鏡下取石成功率。本組有5例取石困難放置了膽道內支架，其中1例3個月后ERP見原直徑2.0結石碎裂為2個，順利取出支架及結石;另4例已帶膽道內支架3個月到1年隨訪無不適。支架置入后晚期并發癥主要為支架堵塞，劉軍等4報道局部患者取出支架，觀察到支架雖已阻塞，但并無黃疸出現，原擴張的肝內外膽管也明顯回縮。因此認為內鏡下膽道塑料支架引流術治療肝外膽管結石一般不必更換支架，除非支架脫落或再發膽道感染，因為支架可防止結石嵌頓，支架阻塞后可利用支架與結石之間的縫隙引流膽汁。在放置內支架時，注意置導導管不要在肝內留置過長，且插推送管時，要像牽引導絲一樣牽引置導導管，這樣不易引起置導導管在膽管內打折。逆行胰膽管造影可以明確肝外膽管結石的同時，直觀地觀察到乳頭的形態。對可行乳頭切開，有碎石器等器械時，多數肝外膽管結石可成功取出，創傷小，恢復快。