1、甲狀腺功能亢進的外科治療2012-10-11甲亢外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療2012-10-11甲亢外科治療甲狀腺功能亢進定義：甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由于各種原因致甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為特征的內(nèi)分泌疾病，對人體全身多個系統(tǒng)造成影響。發(fā)病：以中青年女性多見，男女發(fā)病比例約為1：4，目前我國女性人群患病率達2%，且有逐年增高的趨勢 。甲亢外科治療甲狀腺功能亢進定義：甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由于各種原因致病因Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫）：最常見Plummer病（結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫）高功能甲狀腺腺瘤碘攝入過量垂體腺瘤亞急性甲狀腺炎卵巢甲狀腺腫甲狀腺轉(zhuǎn)移癌甲亢外科治療病

2、因Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫）：最常見甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（1）腺體本身（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）消化系統(tǒng)（5）眼征（6）其他 甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（1）腺體本身甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（1）腺體本身： 甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。 甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（1）腺體本身：甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（2）植物神經(jīng)系統(tǒng) 性情急躁，易激動，失眠，雙手顫動、怕熱多汗。 甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（3）循環(huán)系統(tǒng) 因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓增大。隨著疾病的不斷加重，患者還會出現(xiàn)房顫，甚至是心力衰竭現(xiàn)象。嚴重者心律失常也可發(fā)生心衰。脈快、脈壓增大最重

3、要。 甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（3）循環(huán)系統(tǒng)甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng) 食欲亢進、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降，腹瀉。甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（5）眼征 突眼 見于Graves病，因此又稱突眼性甲亢 繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤：無突眼甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（5）眼征甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（6）其他 停經(jīng)、陽萎，局限性脛前水腫。甲亢外科治療臨床表現(xiàn)（6）其他甲亢外科治療診斷（1） 測定基礎(chǔ)代謝率。（2） 測定甲狀腺吸碘率。（3） 測定血清T3、T4含量。甲亢外科治療診斷（1） 測定基礎(chǔ)代謝率。甲亢外科治療（1） 基礎(chǔ)代謝率測定 根據(jù)脈壓和脈率按公式計算： 基礎(chǔ)代謝率（脈

4、率脈壓）111， 測定必須在清晨空腹靜臥時進行。 10 :正常 +20 30 :輕度甲亢 +30 60 :中度甲亢 +60 以上:重度甲亢甲亢外科治療（1） 基礎(chǔ)代謝率測定甲亢外科治療（2）甲狀腺吸碘率測定 正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0 40%。 異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超過25%，或24h內(nèi)超過50%，且吸碘 高峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴重程度。甲亢外科治療（2）甲狀腺吸碘率測定甲亢外科治療（3）血清T3、T4含量測定 甲亢時T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的25倍。故測定T3對甲亢的診斷具有較高的敏感性。甲亢

5、外科治療（3）血清T3、T4含量測定甲亢外科治療甲亢手術(shù)治療Graves病很少采用手術(shù)治療：1 手術(shù)治療優(yōu)點：緩解率高 復(fù)發(fā)率低10 甲低率低 5 眼癥減輕手術(shù)死亡：0并發(fā)癥： 4復(fù)發(fā)多在術(shù)后5年甲低多在術(shù)后1年甲亢外科治療甲亢手術(shù)治療甲亢外科治療甲亢外科手術(shù)適應(yīng)癥 A 經(jīng)藥物系統(tǒng)治療無效者。 B 藥物治療控制后復(fù)發(fā)。 C 胸骨后甲狀腺腫及出現(xiàn)壓迫癥狀者。 D 中度及以上原發(fā)甲亢。 E 繼發(fā)甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6個月）者。 G 懷疑合并甲狀腺癌者。 甲亢外科治療甲亢外科手術(shù)適應(yīng)癥甲亢外科治療甲亢外科手術(shù)禁忌癥 A 青少年患者： （因青春期后可緩解，甲亢為暫時性） B 癥狀較輕患者

6、C 合并其他臟器疾病而不能耐受手術(shù)患者 甲亢外科治療甲亢外科手術(shù)禁忌癥甲亢外科治療術(shù)前準備 是保證手術(shù)順利進行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。 1. 一般準備： 消除緊張情緒和顧慮 鎮(zhèn)靜安定 心率快 口服利血平或心得安(鹽酸普萘洛爾片) 心力衰竭 洋地黃制劑控制心衰 甲亢外科治療術(shù)前準備 是保證手術(shù)順利進行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施術(shù)前準備2. 術(shù)前檢查：除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應(yīng)作 頸部X線片了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。 詳查心臟情況 心電圖及心功測定。 喉鏡檢查 了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。 查基礎(chǔ)代謝率 了解甲亢控制情況，以決定手術(shù)時機。 血清鈣、磷測定 甲亢外科治療術(shù)前

7、準備2. 術(shù)前檢查：除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應(yīng)作甲亢外科術(shù)前準備3. 藥物準備：術(shù)前必須用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重要。 抗甲狀腺藥物：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥46周，使BMR控制在20以下，特別是P90次分，脈壓正常時停服。 抗甲狀腺藥物雖使基礎(chǔ)代謝率降低，但使甲狀腺充血腫大，在甲亢癥狀控制后必須改用碘劑，使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險。 副作用：白細胞減少、肝功能損害甲亢外科治療術(shù)前準備3. 藥物準備：術(shù)前必須用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重術(shù)前準備 碘劑用法： （1）加量法：復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，每次由35滴開始，逐日

8、每次增加1滴，增至每次16滴時維持此劑量。 （2）恒量法：盧戈氏液10滴，tid。 時間：1521天，至少兩周。 甲亢外科治療術(shù)前準備 碘劑用法：甲亢外科治療術(shù)前準備 心得安準備法 用于上法不佳或不能耐受者。可單獨應(yīng)用或與碘劑聯(lián)合應(yīng)用。心得安40-60mg次，4-6h一次。連服47日，脈率降到正常，可進行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前12h服藥。術(shù)后繼續(xù)服47日。 甲亢外科治療術(shù)前準備 心得安準備法甲亢外科治療手術(shù)時機： 癥狀緩解、心率小于90次、基礎(chǔ)代 謝率在20以下 。手術(shù)切除范圍： （a） 雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。 （b）一葉甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。 切除要求：切除甲狀腺組織的80%-9

9、0%。 甲亢外科治療手術(shù)時機： 甲亢外科治療手術(shù)原則及注意事項1. 麻醉 頸叢阻滯、針麻或氣管插管全麻。忌用阿托品。2. 切除范圍 （a） 雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。 甲狀腺峽部及左右葉8090。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。 （b）一葉甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。3. 注意 防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細處理血管、常規(guī)置引流。甲亢外科治療手術(shù)原則及注意事項1. 麻醉 頸叢阻滯、針麻或氣管插管全術(shù)后處理1. 床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。2. 體位 麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3. 觀察 T、P、BP、R 脈快可用心得安口服或靜滴。4. 術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次

10、16滴逐日減至3滴次停止。甲亢外科治療術(shù)后處理1. 床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象甲亢外科治療甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息甲亢外科治療1、術(shù)后呼吸困難和窒息：最危險，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。 原因 切口內(nèi)出血、壓迫氣管。喉頭水腫 手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。氣管塌陷 氣管軟骨長期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。甲亢外科治療1、術(shù)后呼吸困難和窒息：最危險，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。甲亢 處理 一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費力，煩躁、紫紺等。立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無

11、改善時，應(yīng)果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。喉頭水腫，快速滴注20甘露醇、氫化可的松10020mg，減輕水腫。術(shù)畢檢查，如是有氣管軟化。縫合切口前作氣管懸吊或氣管切開。甲亢外科治療 處理 甲亢外科治療2、喉返N損傷 一側(cè)聲音嘶啞 雙側(cè)失音或嚴重呼吸困難。 一側(cè)損傷可逐漸由對側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復(fù)。甲亢外科治療2、喉返N損傷 甲亢外科治療3、喉上N損傷 內(nèi)支損傷嗆咳 外支損傷音調(diào)低費力 關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防 單側(cè)者，經(jīng)理療、針刺可恢復(fù)。雙側(cè)損傷，永久性。甲亢外科治療3、喉上N損傷 甲亢外科治療4、手足抽搐 原因 由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。 表現(xiàn)

12、癥狀多在術(shù)后13日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴重者、喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。甲亢外科治療4、手足抽搐甲亢外科治療 預(yù)防 手術(shù)仔細操作 處理 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚等。使用鈣劑，加服維D2、促進鈣吸收。服雙氫速固醇（AT-10）最有效。甲狀旁腺同種移植。甲亢外科治療 預(yù)防 手術(shù)仔細操作甲亢外科治療5. 甲狀腺危象 原因 發(fā)病機理不完全清楚。目前認為是術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致 表現(xiàn) 多發(fā)生在術(shù)后1236h開始。39以上高熱、大汗、脈快120次分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時搶救可迅速死亡。甲亢外科治療5. 甲狀腺危象甲亢外科

13、治療5. 甲狀腺危象 原因 發(fā)病機理不完全清楚。目前認為是術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致 表現(xiàn) 多發(fā)生在術(shù)后1236h開始。39以上高熱、大汗、脈快120次分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時搶救可迅速死亡。甲亢外科治療5. 甲狀腺危象甲亢外科治療 預(yù)防 充分作好手術(shù)前準備。 處理 大劑量抗甲狀腺藥物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。 大劑量碘劑 盧戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。緊急時10NaI510ml500mlG.S靜滴。 大劑量G.S靜滴。甲亢外科治療 預(yù)防 充分作好手術(shù)前準備。甲亢外科治療 心得安 5mg100ml糖水靜滴。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。氫化可的松200400mg靜滴。 鎮(zhèn)靜、降溫、給氧、抗生素預(yù)防感染等。甲亢外科治療甲亢外科治療其他外科手段 功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的酒精注射 方法：超聲引導下注射酒精 不良反應(yīng)：頸前區(qū)