1、急性中毒山西醫科大學第一醫院王曉卉第一節 總 論定義：中毒（poisoning）是指某種物質進入人體，在效應部位積累到一定量而產生損害的全身性疾病中毒急性中毒：短時間內吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命慢性中毒：長時間吸收小量毒物，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標，不屬于急診范疇引起中毒的化學物質稱為毒物（poison） 根據來源和用途不同可將毒物分為： 工業性毒物農業性毒物日常生活性毒物植物性毒物動物性毒物急性中毒的原因職業性中毒有毒原料、輔料、中間產物、成品保管、使用、運輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質、用藥過量、自殺或謀殺毒物在體內的過程毒物

2、吸收呼吸道 ： 煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳消化道： 各種毒物經口食入皮膚粘膜或傷口 ：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機磷農藥代謝解毒主要在肝臟通過氧化、還原、水解、結合 毒性降低少數在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排泄大多數毒物由腎排出一部分經膽道排出經呼吸道排出經糞便從消化道排出經皮膚排出乳汁排出影響毒物作用的因素 毒物的理化性質12毒物進入機體的途徑、速度3毒物的濃度及作用時間4個體的易感性中毒機制1. 抑制酶的活性2.缺氧 3. 干擾細胞膜或細胞器的生理功能 4. 干擾DNA和RNA的合成5. 受體的競爭結合6. 麻醉作用局部的刺激腐蝕作用 臨床表現神經系統及精神癥狀嗜睡、昏睡

3、、昏迷 譫妄 、驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等呼吸系統癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變 呼吸增快 呼吸減慢上呼吸道炎癥 肺炎 哮喘 肺水腫等臨床表現循環系統癥狀心律失常心臟驟停休克消化系統癥狀急性胃腸炎癥狀肝大 黃疸 肝功異常 血液系統癥狀貧血白細胞減少出血臨床表現泌尿系統癥狀急性腎功能不全 皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變各種皮炎眼部癥狀瞳孔縮小瞳孔散大視物模糊眼球震顫實驗室檢查常規檢查血尿便常規血生化凝血血氣毒物分析定性定量急性中毒的診斷詢問毒物接觸史：毒物種類如何中毒中毒時間和中毒量發病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況發病地點發病經過病人職業既往病史和服藥情況家中藥品有無缺少詢問中毒

4、病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業性中毒：詢問職業、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環境條件、防護措施及是否發生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發病情況懷疑服毒自殺詢問發病前精神狀態，自殺現場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等注 意 急性中毒的診斷中毒病人應注意檢查神志狀態（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰

5、白色等）結膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明急性中毒的診斷中毒病人應注意檢查注意瞳孔大小，對光反應注意呼吸速率、節律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫動及痙攣急性中毒的治療立即終止接觸毒物清除尚未吸收的毒物促進已吸收毒物的排出特殊解毒劑的應用對癥治療立即終止接觸毒物吸入性中毒:脫離中毒現場，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管。接觸性中毒:立即除去污染衣物，清水沖洗體表30分鐘；腐蝕性毒物選用中和劑或解毒劑沖洗。清除尚未吸收的毒物催吐:飲

6、溫水300-500ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐。或藥物吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐。 以下不宜催吐:昏迷驚厥、腐蝕性毒物中毒、原有食管胃底靜脈曲張、主動脈瘤、消化性潰瘍、年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者。洗胃：服毒6小時內均應洗胃，但驚厥、服用強腐蝕劑、原有食管靜脈曲張或上消大出血者禁忌洗胃。先吸后灌、快入快出、出入量基本相等，第一次吸出物送檢。導瀉或高位灌腸:硫酸鎂、硫酸鈉、甘露醇和山梨醇吸附劑與潤滑劑的應用：活性炭:是強烈的的吸附劑，可吸附多種藥物和其他化學物質，阻止其在胃腸道吸收。活性炭尚能吸附一些動物毒素和植物生物堿。潤滑劑：如生蛋清，牛奶，米湯，面

7、糊等，能保護胃粘膜，減少刺激，粘附毒物以減少吸收，適用于腐蝕性毒物中毒。促進已吸收毒物的排出利尿:大量飲水、喝茶水或口服速尿都有利尿排毒作用； 堿化尿液或酸化尿液： 靜脈滴注碳酸氫鈉，使尿液PH，可使水楊酸鹽，巴比妥鹽，異煙肼離子化，不易在腎小管重吸收，有利于排除。維生素c和氯化銨使尿液PH50%，表現為驚厥或昏迷、反射消失，無意識、二便失禁、肌張力增高等去大腦強直樣改變。常并發心肌損害、心律失常等，可有肝腎損害。部分病人出現神經系統后遺癥。急性中毒的表現中毒程度神經系統表現血COHb濃度治療反應（吸入新鮮空氣或氧療）輕度中毒輕中度1020癥狀很快消失中度中毒淺昏迷對光反射和角膜反射遲鈍304

8、0可以恢復正常且無明顯并發癥重度中毒深昏迷去大腦皮層狀態 50中毒后遲發腦病意識障礙恢復后，過260天（平均約天），再次出現一系列神經、精神癥狀。“假愈期”神經精神障礙：表現癡呆木僵，譫妄狀態錐體外系神經障礙：肌張力增高、運動遲緩、震顫錐體系神經損害：如偏癱，病理反射陽性或小便失禁等大腦皮質局灶性功能障礙：如失讀、失語，失寫、失用、繼發性癲癇腦神經損害：球后視神經炎、視神經萎縮、面神經麻痹聽神經損害：耳鳴、耳聾、眼球震顫周圍神經損害：周圍神經炎、皮膚色素減退一氧化碳中毒診斷1. 病史2. 典型的臨床表現3. 實驗室檢查（1）COHb定性試驗陽性或定量試驗10%。（2）心肌酶譜：LDH, ALT

9、, AST, CPKMB多在中毒后48小時后升高，2436小時達高峰。4. 其它檢查：（1）心電圖:可出現改變或各種類型心律失常。（2）頭顱CT: 雙側蒼白求和皮質可見低密度區。（3） 腦電圖: 腦彌散性損害一氧化碳中毒治療現場急救應盡快讓患者離開中毒環境，并立即打開門窗，流通空氣患者應安靜休息，避免活動后加重心、肺負擔及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環境，在最短的時間內，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據這些情況進行緊急處理呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇呼叫120急救服務，急救醫生到現場救治患者一氧化碳中毒治療院內處理1. 糾正缺氧吸入含5%CO

10、2的氧氣可以加速COHb的解離，增加CO的排出吸入新鮮空氣時，CO由COHb釋放出半量約需4小時。吸入純氧時，CO由COHb釋放出半量約需3040分鐘；吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20分鐘。高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動脈血氧分壓，使毛細血管內的氧容易向細胞內彌散，迅速糾正組織缺氧的有效率達95%100%。對于重度CO中毒伴呼吸衰竭，呼吸肌和呼吸中樞麻痹時，應及早氣管插管，應用呼吸機行機械通氣。 輸血、換血：可補充病人的氧合血紅蛋白，改善組織氧合。2.防治腦水腫 嚴重中毒后，腦水腫可在24-48小時發展到高峰。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。也可注射呋塞米脫水。三磷酸腺苷，糖

11、皮質激素也有助于緩解腦水腫。 對于高熱昏迷患者可以進行人工冬眠及降溫治療。3.促進腦細胞功能的恢復4.改善腦循環、解除腦血管痙攣5.防治并發癥和后發癥第三節 急性有機磷農藥中毒有機磷農藥（Organophosphorus pesticides) 是世界范圍使用最廣、用量最大的農藥，按其用途可分為： 1、有機磷殺蟲劑 2、除草劑 3、殺菌劑 大部分有機磷農藥用做殺蟲劑2022/9/2437殺蟲劑的應用有機磷殺蟲劑的特點： 用藥量小 毒力大殺蟲譜廣 2022/9/2439各種水果、蔬菜都存在農藥殘留不合格劇毒類如甲拌磷(3911)、內吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧

12、樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷2022/9/2441樂果2022/9/2442甲醇磷2022/9/24 有機磷農藥中毒原因生產性中毒殺蟲藥精制、出料和包裝過程使用性中毒藥物污染皮膚由皮膚吸收生活性中毒誤服、自殺、濫用有機磷殺蟲藥 有機磷農藥可以通過不同狀態（氣態、蒸汽態、氣溶膠態、液態），較易經呼吸道、消化道、皮膚或粘膜吸收進入生物體而較快的引起中毒。2022/9/2446有機磷農藥的中毒機理 主要是農藥選擇性地抑制了神經系統的膽堿酯酶(ChE) 活性，使膽堿能神經的傳遞介質乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（ AChR）導致膽堿能神經系統功能嚴

13、重紊亂，以至危及呼吸循環功能而使中毒者死亡。 乙酰膽堿（ACh）是膽堿能神經末梢釋放的神經遞質，廣泛存在于脊椎動物和許多無脊椎動物中，是維持最基本生命活動的最重要的遞質。 乙酰膽堿（ACh）除作為遞質起作用外，還在中樞起調質作用， 主要通過神經元軸突末梢的N或M受體調節 Ach 或其他遞質如多巴胺、 谷氨酸、-氨基丁酸等的釋放。 因此， 膽堿能功能異常與許多疾病有關。2022/9/2448有機磷毒物抑制ChE活性 Ach大量累積中樞、M樣和 N樣中毒癥狀ChR NChR MChR NChR 失敏MChR構象改變MChR對ACh敏感性增加MChR對拮抗劑敏感性減弱中毒癥狀加重，出現昏迷，中樞呼吸

14、、循環衰竭等。藥物療效減弱有機磷毒物中毒的毒理作用美加明2022/9/2450 呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞背側呼吸細胞群M受體 N受體膈神經腹側呼吸細胞群M受體 N受體肋間外神經輔助吸氣中樞ChE活力AChM、N受體神經節律性傳出沖動紊亂和停止 膈肌和肋間外肌停止節律性收縮吸氣停止有機磷毒物對呼吸中樞的抑制作用膈 肌肋間外肌2022/9/2451有機磷毒物(農藥)中毒死亡的主要因素 中樞呼吸抑制；支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；血管擴張，血壓下降，導致循環衰竭；隔肌和肋間肌的神經肌肉接頭麻痹；中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。 有機磷農藥中毒的臨床表現潛伏期與攝入途

15、徑、品種、劑量及攝入者健康狀況相關口服：10min-1h出現癥狀，2h達高峰吸入：2-3h出現癥狀皮膚：2-6h發病，也有8-10h發病者中毒癥狀毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經系統癥狀局部癥狀中毒分級輕度中毒中毒中毒重度中毒有機磷農藥中毒的臨床表現毒蕈堿樣癥狀副交感神經興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓中樞神經系統表現頭暈、頭痛，嚴重者有抽搐和昏迷樂果和馬拉硫磷口服中毒 “反跳”現象 局部癥狀：紅斑、水皰、糜爛2022/9/2454有機磷農藥中毒癥狀和體征作用類型 作用部位 作用性質 癥狀和體征毒蕈堿樣 腺體:

16、汗腺 分泌增加 出汗作用 唾液腺 分泌增加 流涎 淚腺 分泌增加 流淚 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支氣管腺 分泌增加 分泌物多，肺羅音 平滑肌: 支氣管 收縮 胸悶、氣短、呼吸困難 胃腸道 收縮 惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音 亢進、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌 收縮 尿頻 膀胱括約肌 松馳 尿失禁 眼睫狀肌 收縮 眼痛、視力模糊 虹膜括約機 收縮 瞳孔縮小 心血管 抑制 心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用 交感神經節和 興奮 皮膚蒼白、心跳加快、腎上腺髓質骨骼肌神經肌 先興奮后麻痹 肌顫、肌無力、肌麻痹、肉接頭 呼吸困難中樞作用中樞神經系統 先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐 或驚厥、呼吸循

17、環中樞麻痹 有機磷農藥中毒的分級輕度中毒輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等ChE活力下降到 50%70% 中度中毒毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時,出現較明顯的煙堿樣癥狀瞳孔中毒縮小（1-2mm）ChE活力下降到3050% 重度中毒毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀進一步加重出現肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，瞳孔極度縮小（0.1mm）ChE活力在30%以下 一般輕度中毒能自由活動或步態不穩,無肌顫; 如出現肌顫、正常活動受影響或步態蹣跚為中度中毒; 出現神志不清或昏迷、抽搐或驚厥為重度中毒。有機磷農藥中毒的特殊表現中間綜合征(IMS)反跳遲發性神經病變中

18、間綜合征出現在AOPP后14天最突出的臨床表現為肌無力，且以顱神經支配的肌肉、頸部肌肉和呼吸肌麻痹為特征的臨床表現病人發生胸悶、聲嘶、咀嚼無力、張口、嗆咳、吞咽困難、眼球活動受限、抬頭困難等，但神志清楚，感覺無異常、嚴重者可迅速呼衰，呼吸機麻痹死亡。可能與有機磷中毒急性期治療不夠充分，膽堿酯酶長時間受到抑制而使神經肌肉接頭突觸后傳遞功能障礙有關。 反跳多見于樂果、馬拉硫磷中、重度中毒臨床表現：癥狀經治療緩解后突然出現反復，再度發生昏迷，肺水腫，并很快死亡，部分病人猝死。多見于急性中毒后28天。 遲發性神經病變（包括遲發性周圍神經炎） 一般在急性中毒癥狀消失后12周開始發病，有的延遲到24周起病

19、。其發病機理可能是神經組織中的神經靶酯酶（NTE）在有機磷農藥作用下老化，導致周圍神經和脊髓長束軸索變性，續發脫髓鞘改變，變性常由長而粗的神經纖維遠端開始，逐漸向近端發展，從而產生一系列的臨床癥狀。有機磷農藥中毒反跳與猝死的發生原因1. 有機磷農藥繼續或再次被吸收。2. 抗毒治療藥物應用不當。3. 中毒后接受治療不及時或較晚。4. 有機磷農藥或阿托品對心臟的有害作用。實驗室檢查1、血膽堿酯酶活力測定 ChE活力測定是診斷有機磷殺蟲藥的特異性試驗指標。對中毒程度輕重、療效判定和預后估計極為重要。低于正常值的80以下有意義。2、毒物鑒定3、血液檢查診斷與鑒別診斷診斷依據1.有機磷農藥接觸史2.呼氣

20、、嘔吐物或體表有特異大蒜味3.有膽堿能神經興奮表現4.血液膽堿酯酶活力下降 發病前12小時內的有機磷農藥接觸史對診斷有較大意義, 而發病前一天以上的接觸史對急性中毒診斷一般無意義。因此, 絕對不能把發病前幾天的接觸史也列為急性中毒診斷的主要依據。 有機磷農藥中毒的典型癥狀和體征主要有: 流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。一般當出現上述癥狀或體征和有農藥接觸史時, 可診斷為有機磷農藥中毒; 如四個癥狀或體征中僅出現三個, 也應考慮為有機磷農藥中毒。2022/9/2466 有機磷農藥中毒與夏季常見病的鑒別要點有機磷農藥中毒 急性胃腸炎 食物中毒 中暑病史 有接觸農藥史 曾暴飲、暴食 吃過腐敗 受

21、高溫影響 或吃不潔食物 變質食物體溫 多正常 稍增高 增高 多在38.5以上皮膚 潮濕、多汗 多正常 重癥有脫水癥 重癥時多汗瞳孔 縮小 正常 正常 正常肌顫 多見 無 無 無流涎 有 無 無 無嘔吐 多見 多見 多見 少見腹瀉 次數少 次數多 次數多 無腹痛 較輕 較重 較重 無ChE活力 降低 正常 正常 正常 有機磷農藥中毒的急救處理1.迅速清除毒物2.應用解毒劑3.中間綜合征的治療4.血液凈化治療5.對癥支持治療6.預防感染7.恢復期治療和處理 急救原則 切斷毒源,治本為主; 標本兼治,以標保本。主要急救措施1. 立即給予足量的抗毒藥物，標本兼治。2. 盡早切斷毒源或徹底清除農藥，防止

22、繼續中毒。3. 維持呼吸循環功能，保證藥物盡快奏效。4. 采用各種必要輔助措施，加速病人治愈。迅速清除毒物 1、立即移離現場，脫去污染衣物，清洗皮膚，毛發，眼部沖洗后滴入1阿托品。 2、洗胃：即使已超過12小時也應徹底洗胃，且胃管保留一段時間，必要時可反復洗胃。應用解毒劑應用抗膽堿藥: 應用膽堿酯酶重化活劑:抗膽堿能藥與復能劑的復合制劑:常用的抗膽堿能藥物阿托品長托寧阿托品的抗膽堿作用點 1. 對中樞和外周M受體有較強作用，但對N受 體無明顯作用。2. 持續作用較短（T1/2 2h），有時必須頻繁重復給藥。3. 對M受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大。2022/9/2474抗膽堿藥阿托品的用量

23、用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒開始24,皮下注射，每12小時1次 510,靜脈注射立即;12每半小時1次,靜脈注射 1020,靜脈注射立即;25靜脈注,每 1030分鐘1次阿托品化后0.5,皮下注射，每46小時1次0.51,皮下注射,每46小時1次0.51,皮下注射，每26小時1次長托寧對膽堿能受體亞型具有選擇性抑制，比阿托品毒性作用輕， 作用強而全面，持續作用時間長。用法：首劑需與氯解磷定伍用 輕度中毒著：1-2、氯解磷定500-1000 中度中毒者：2-4 、氯解磷定500-1000 重度中毒者： 4-6 、氯解磷定1500-2000 長托寧使用30分鐘后如中毒癥狀未見明顯消失和膽堿脂酶

24、活力低于50時，再給予首劑用量的半量，如中毒癥狀消失和膽堿脂酶活力恢復至50%以上，可暫停用藥觀察。2022/9/2476長托寧取代阿托品膽堿脂酶復能劑碘解磷定（解磷定）氯解磷定（氯磷定）雙復磷 這些藥物都是肟類化合物，故又稱肟類重活化劑。 肟類重活化劑作用除主要能使磷酰化ChE（中毒酶）的活性重活化外，還有一定抗煙堿樣作用和抗毒蕈堿作用（阿托品樣作用）。2022/9/2478常用肟類重活化劑首次應用劑量(g)*藥物名稱輕度中毒 中度中毒 重度中毒氯磷定0.50.75 0.751.5 1.52.5雙復磷0.250.5 0.50.75 0.751.0 * 解磷定的劑量按氯磷定劑量折算,1g氯磷定

25、相當1.5g解磷定 抗膽堿能藥與復能劑的復合制劑 適用于現場急救 如解磷注射液：內含阿托品、苯那地嗪、氯解磷定。2022/9/2480 抗毒劑的應用原則 1. 確診后盡早用藥 2. 多種抗毒劑伍用 .首次足量給藥 2022/9/2481 1. 確診后盡早用藥 有機磷農藥中毒病勢兇猛,發展快,常常迅速導致死亡; 同時磷酰化酶(中毒酶)易“老化”,當中毒酶“老化”后,常常為救治帶來很大的困難。 因此, 給藥愈早,病程愈短,療效愈好,搶救成功率愈高。 2022/9/24822. 多種抗毒劑伍用 在救治有機磷農藥中毒時,特別是嚴重中毒病人, 必須重活化劑和抗膽堿藥伍用,外周作用強的抗膽堿藥和中樞性抗膽

26、堿藥伍用,作用快的藥和持續作用時間長的藥伍用;只有這樣才能標本兼治,較全面、較好、較快地對抗中毒癥狀,使中毒病人較快治愈。2022/9/24833. 首次足量給藥 各種藥物只有血液中達到有效濃度時才有較好療效, 特別是有機農藥中毒常常短時內導致死亡; 因此,更必須首次足量給藥, 使短時內盡快達到有效血藥濃度。2022/9/2484重活化劑足量指標 在急性中毒早期應用重活化劑后，煙堿樣癥狀肌顫等消失和全血ChE活力恢復至正常值的5060%以上時, 顯示重活化劑用藥劑量足,可暫停給藥。如未出現上述指標, 應盡快補充用藥,再給首次半量。當中毒晚期ChE已“老化”時,一般不再用重活化劑, 而主要用抗膽

27、堿藥和采取對癥治療。2022/9/2485抗膽堿藥足量指標 抗膽堿藥用藥后,毒蕈堿樣中毒癥狀消失或出現“阿托品化”反應:口干、皮膚干燥,顯示抗膽堿藥用量足, 可暫停給藥或給予維持量。如未出現上述指標,應盡快補充用藥至出現上述指 標為止。當中毒晚期ChE已“老化”或其活力低于正常值50%時, 應給予適量抗膽堿藥維持 “阿托品化”,直至全血ChE活力恢復至正常值的5060%以上為止。 瞳孔擴大和顏面潮紅不是“阿托品化”的可靠指標； 目前一般認為“阿托品化”可靠的指標是:口干(口腔分泌物減少)、皮膚干燥和心率不低于正常值。給藥途徑1、肌肉注射：給藥簡便, 吸收也較快,作用持續時間較長,可減少重復用藥。故在一般情況下以采用肌肉注射給藥為宜。2、靜脈注射：當病情危急和注射部位血流緩慢或出現休克時, 應采用