1、多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭歷史概況年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序貫性系統衰竭1975 Baue 多發、進行性或序貫性系統或器官衰竭 1977 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1977 Border等 多系統器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系統不全綜合征 1988 Demling等 創傷后多系統器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS） 歷史概況年 代 作 者 1991年，ACCP和SCCM共同倡議將MOF改為Mutiple organ dysfunction syndrome (MODS)。ACCP:

2、 American College of Chest Physicians SCCM:Society of Critical Care Medicine 1995年：我國采納MODS命名 1991年，ACCP和SCCM共同倡議將MOF改為Mut多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指機體遭受嚴重急性損傷24小時后，經搶救雖經受住損傷的早期打擊，卻未能擺脫隨之而來的種種并發癥，以致2個或2個以上的系統或器官同時或序貫出現功能不全達到各自器官功能障礙或衰竭的診斷標準的臨床綜合征。惡化的結局是多器官功能衰竭 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指機 感染因素 細

3、 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲病 因 非感染因素 創傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 MODS 病 因 分 類 感染因素 病 因 非感染因素 MOD誘發MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇 持續存在感染病灶 持續存在炎癥病灶 基礎臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復輸血 創傷嚴重評分 25分 長期禁食 高危因素 營養不良 腸道缺血性損傷 外科手術意外事故 糖尿病 糖皮質激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血鈉 高乳酸血癥誘發MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇 高危因素 1 發病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩定的生理狀態 2 衰竭的器官往往

4、不是原發致病因素直接損害的器官，而發生在原發損害的遠隔器官 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數日 MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點 1 發病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩定的 4 器官功能障礙的發生呈序貫特點 5 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高 MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點 4 5 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不 7 單個急性致病因素引發的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 8 發生功能障礙的器官病理上缺乏病理

5、特異性 9 休克、感染、創傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區別其他疾病致功能衰竭特點 7 單個急性致病因素引發的MODS過程，器官功能障礙和病理器官衰竭發生率及次序 心臟CNS器官衰竭發生率及次序 心臟CNSMODS死亡率與累及臟器數關系累及臟器數死亡率（%）130250-60372-100485-1005100MODS死亡率與累及臟器數關系累及臟器數死亡率（%）13021器官功能障礙所致的相鄰器官并發癥 2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 MODS需排除的情況1器官功能障礙所致的相鄰器官并發癥 2多種病因作

6、用分別所致多MODS 分型 單相速發型 雙相遲發型 反復型 1感染等誘因下，先發生單一器官功能障礙，繼之在短時間內序貫發生多個器官功能障礙 ，多在24小時3在雙相遲發型的基礎上，反復多次發生MODS 2在單相速發型基礎上，經一個短暫的病情恢復和相對穩定期，短時間內再次序貫發生多個器官功能障礙 MODS 分型 單相速發型 雙相遲發型 反復型 1感染等分類分型MODS 分 類 原發性 繼發性分類分型MODS 原發性 繼發性MODS分型:原發性 是由于某明確的損傷直接造成機體器官功能障礙，如創傷直接引起的肺挫傷、吸入性肺損傷、擠壓傷后腎功能不全、復蘇不完全或延遲及大量輸血后凝血機能紊亂等。特點:MO

7、DS出現較早，在MODS發病和演進過程中，SIRS所占比重較低。MODS分型:原發性 是由于某明確的損傷MODS分型：繼發性 是指某些打擊間接作用的結果，與機體受損傷后，出現異常炎癥引起的自身性破壞密切相關。機體在受到原發損傷后，引起SIRS異常的炎癥反應繼發性地造成遠距離器官發生功能障礙甚至衰竭。特點：與原發損傷之間存在一定的間歇期，易合并感染，可以認為，在SIRS基礎上發生的MODS是繼發性MODS。MODS分型：繼發性 是指某些打擊間接作用的結果，MODS發病機制損傷應激反應SIRSMODSMODS發病機制損傷應激反應SIRSMODS 機體失控的自我持續放大和自我破壞的炎癥全身性炎癥反應

8、綜合征SIRS（Systemic inflammatory response syndrome）全身炎癥反應失控：MODS發生基礎 機體失控的自我持續放大和自我破壞的炎癥全身性炎癥反應SIRS的本質 是機體對原發打擊因素作出的過度炎癥反應。炎癥反應是機體對外來侵襲的保護性應激反應，但若過分強烈，這種炎癥反應所造成的炎癥細胞過度激活、炎癥介質失控性過量釋放和內源性拮抗劑不足，便會對機體造成失控性漸進破壞性損害而發生SIRS。SIRS的本質 是機體對原發打擊因素作出的過度炎癥SIRS 與 MODS炎癥性細胞因子TNFIL-1IL-2IL-6IL8自由基類介質氧自由基氮氧自由基脂質代謝產物白三烯前列

9、腺素血小板活化因子其它溶酶體酶緩激肽組胺補體激活產物各種炎癥介質均參與組織損傷炎癥介質介導的瀑布式炎癥反應 （SIRS）MODSSIRS 與 MODS炎癥性細胞因子自由基類介質脂質代謝產物促 炎 介 質 過 度 產 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質 過 度 產 生 全 身 反 應 全身炎癥反應綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應綜合征（CARS） 混合性抗炎反應綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 細胞調亡 SIRS過度 免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休 克 SIRS過度 局部促炎介質 局部抗炎介質 促炎/抗炎平衡失調與MODS 促 炎 介 質

10、 原始病因 抗 炎 介 質 多臟器功能衰竭課件多臟器功能衰竭課件 在原發病癥狀基礎上，可概括為： 兩個加快，兩個異常，與兩高一低一過度。 兩個加快和兩個異常：即呼吸頻率與心率加快，體溫與外周白細胞總數或分類異常。兩高：a.機體呈高代謝狀態：高耗氧量，通氣量增加，高血糖，蛋白質分解增加，呈負氮平衡與高乳酸血癥。b.高動力循環狀態：高心輸出量和低外周阻力。SIRS的臨床表現 在原發病癥狀基礎上，可概括為：SIRS的臨床表現SIRS的臨床表現 一低一過度：a.一低：臟器低灌注患者出現低氧血癥，急性神志改變如興奮、煩躁或嗜睡。b.一過度：即過度炎癥反應使血中多種炎癥介質和細胞因子明顯高于正常。SIRS

11、的臨床表現 SIRS診斷標準發熱：體溫38或100次/分呼吸：RH 22次/分或PaCO2 12.0*109/L或0.1SIRS診斷標準發熱：體溫38或 36MODS發病機制學說 二次打擊或雙相預激組織缺血再灌注損傷 基因調控 細菌毒素 炎癥反應失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS發病機制學說 二次打擊組織缺血基因調控 細菌毒素 炎 一、MODS的二次打擊學說第一次打擊休克、創傷、感染、燒傷 第二次打擊休克、感染、缺氧 SIRS 康 復 SIRS MODS 康 復 嚴重的SIRS MODS 一、MODS的二次打擊學說第再灌注損傷：組織器官缺血一段時間后，再恢復血液供應時，不但不能使組織器官

12、功能恢復，反而加重組織器官的功能障礙，這一現象稱為再灌注損傷。二、組織缺血-再灌注損傷再灌注損傷：組織器官缺血一段時間后，再恢復血液供應時，不但不缺血再灌注導致的MODS 組織器官低灌注 血流再分布 再灌注損傷 組 織缺氧 無氧代謝 酸中毒 細胞功能障礙 炎癥反應/全身性感染 MODS 缺血再灌注導致的MODS 組織器官低灌注 血流再分布 氧自由基的作用 (oxygen free radical )鈣超載 (calcium overload)白細胞的作用(leukocyte)機制缺血-再灌注損傷的基本機制：氧自由基的作用鈣超載 (calcium overload)白 比較心肌缺血損傷和再灌注損

13、傷 比較心肌缺血損傷和再灌注三、炎癥反應失控： 炎性細胞的激活釋放多種細胞因子（TNF-a、IL-1等） 激活中性粒細胞釋放氧自由基、脂質代謝產物及溶酶體酶等逐級放大的瀑布樣鏈鎖反應微循環障礙、凝血機制紊亂、細胞凋亡等。 三、炎癥反應失控： 炎性細胞的激活釋放多種細胞因子（ 白細胞過度激活（1）粘附分子表達增多缺血和再灌注時，首先是血管內皮細胞表達粘附分子增多，繼而白細胞粘附于血管內皮細胞，白細胞活化并產生大量炎癥介質。 白細胞過度激活（1）粘附分子表達增多缺血和再灌注（2）趨化因子（chemokine)生成增多白三烯（尤其是LTB4) 白細胞介素-8（ Interleukin -8） 補體活

14、化后的產物（C3a,C5a）組織細胞缺血時，大量的磷脂酶活化，分解膜磷脂，產生大量花生四烯酸代謝產物，如白三烯等。白細胞過度激活（2）趨化因子（chemokine)生成增多白三烯（尤其是L白細胞介導缺血再灌注損傷的機制1、微血管損傷（1）微血管嵌塞（Embedded plug ）無復流現象（no-reflow):組織器官缺血一段時間后，再恢復血液灌注時，微血管的血流量并不增多。白細胞介導缺血再灌注損傷的機制1、微血管損傷（1）微血管嵌塞（2） 微血管痙攣（microvessel spasm ）中性粒細胞與血管內皮細胞的粘附可觸發內皮細胞產生縮血管體液因子增多，而舒血管體液因子減少。 PGI2/

15、TXA2平衡破壞 內皮素增多而NO減少（2） 微血管痙攣（microvessel spasm ）中（3） 微血管通透性增高可能與白細胞釋放的炎癥介質，激活肥大細胞釋放組胺有關。（3） 微血管通透性增高可能與白細胞釋放的炎癥介質，激活肥大2、組織細胞損傷自由基的作用炎癥介質的作用蛋白酶的作用中性粒細胞激活后脫顆粒，可釋放大量組織蛋白酶，分解周圍的正常組織細胞，造成組織損傷。2、組織細胞損傷自由基的作用炎癥介質的作用蛋白酶的作用中性粒 自 由 基 的 概 念 自 由 基 的 概 念多臟器功能衰竭課件多臟器功能衰竭課件自由基導致組織細胞損傷的機制：（1）生物膜功能受損（包括線粒體、溶酶體）（2）激活

16、磷脂酶，分解膜磷脂，產生大量炎癥介質自由基導致組織細胞損傷的機制：（1）生物膜功能受損（包括線粒（3）蛋白質功能抑制 巰基氧化形成二硫鍵 氨基酸殘基被氧化 蛋白質或某些酶的交聯（4）核酸和染色體破壞自由基產生增多可以引起基因突變和染色體畸變。（3）蛋白質功能抑制 巰基氧化形成二硫鍵 氨多臟器功能衰竭課件 四、腸道細菌移位 細菌移位的條件： 腸道菌群失調：G-細菌過度生長； 機體防御和免疫機制受損； 腸粘膜屏障結構或功能障礙；概念：腸道細菌和內毒素透過腸粘膜屏障入血，繼而進入門靜脈系統和體循環，引起全身感染和內毒素血癥，這種腸道細菌侵入腸外組織的過程稱為腸道細菌移位。 四、腸道細菌移位 細菌移位

17、的條件：概念：腸道細菌 小腸微絨毛的血管支配示意圖 小腸微絨毛的血管支配示意圖腸屏障損傷及腸菌移位胃腸道是細菌和內毒素的儲存器機械通氣病人肺炎、細菌多來自胃腸道。 胃腸道粘膜對低氧、缺血及再灌注損傷最敏感。 腸粘膜上皮損傷可致細菌及內毒素進入血流。腸源性感染-重癥疾患使腸道粘膜受損，腸菌或和毒素（內毒素）入血，作用于遠隔器官腸屏障損傷及腸菌移位多臟器功能衰竭課件多臟器功能衰竭課件五、基因調控 細胞凋亡：細胞生理程序性死亡 MODS下影響所有類型細胞的凋亡，包括實質細胞和微血管內皮細胞在內的器官特異性細胞的凋亡五、基因調控 細胞凋亡：細胞生理程序性死亡 六、細菌毒素 膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒性休克

18、是感染因素引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環衰竭 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續的低血壓，或血壓下降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注 六、細菌毒素 膿毒癥嚴重膿毒膿 毒 癥 特 點膿 毒 癥 特 點膿毒癥診斷標準膿毒癥診斷標準MODS的臨床特征嚴重急性損傷后過度的免疫炎癥反應病理學改變主要是廣泛急性炎癥，但缺乏特異性器官功能障礙甚至衰竭來勢兇猛，難以遏制，病死率高一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡，也不轉為慢性功能障礙MODS的臨床特征嚴重急性損傷后 臨 床 特 征 有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官

19、 循環系統處于高排低阻狀態 持續性高代謝狀態 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 臨床特征 臨 床 特 征 有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官MODS的臨床表現 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 急性腎功衰竭（ARF） 應激性潰瘍、腸麻痹 急性心衰 急性肝衰 彌漫性毛細血管內凝血（DIC) 急性腦功能衰竭 休克MODS的臨床表現 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）多臟器功能衰竭課件各器官功能改變的特點 各器官功能改變的特點 1. 肺功能的變化1. 肺功能的變化多臟器功能衰竭課件 1）肺是靜脈血過濾器,血液中的毒性物質容易滯 留于肺； 2）中性粒細胞粘附于肺血管內皮； 物理性扣留 化學性粘附 3）肺富含

20、巨噬細胞，SIRS時被激活，釋放大量 炎癥介質 1）肺是靜脈血過濾器,血液中的毒性物質容易滯 肺部主要病理變化：呼吸膜損傷1）微血栓形成；2）間質性肺水腫 肺泡型水腫；3）肺表面活性物質 肺泡萎陷（肺不張）；4）肺泡內透明膜形成； 發生機制： 肺部主要病理變化：呼吸膜損傷1）微血栓形成； 發生機制：2、肝功能的變化2、肝功能的變化多臟器功能衰竭課件主要變現為黃疸和肝功能不全。MODS 患者肝功能容易受到損傷的原因和機制：（1）肝臟承擔著人體排毒解毒、物質代謝等重任：作為“血液過濾器” 和“體內垃圾分解站”，當負荷加重時，難免受到損傷；主要變現為黃疸和肝功能不全。MODS 患者肝功能容易受到損傷

21、（3）肝枯否氏細胞活化分泌TNF，產生NO，釋放氧自由基，可直接損傷鄰近肝細胞細胞。 （4）肝臟含有豐富的代謝酶類，如黃嘌呤氧化酶含量很多，容易發生缺血-再灌注損傷。 （2）肝臟含有豐富的巨噬細胞，即肝枯否氏細胞，在毒物作用下容易活化產生IL-8 等炎癥介質和TF, 引起炎癥反應和肝內DIC;（3）肝枯否氏細胞活化分泌TNF，產生NO，釋放氧自由基，3、腎功能的變化3、腎功能的變化多臟器功能衰竭課件MODS 患者腎功能容易受到損傷的原因和機制：（1）腎臟的主要功能是排除代謝廢物和維持內環境的穩定，MODS發生過程中由于炎癥介質和各種毒物使內環境嚴重紊亂，這無疑加重了腎臟的負荷；MODS 患者腎

22、功能容易受到損傷的原因和機制：（1）腎臟的主（2）腎臟由于其自身的血流動力學特點，容易出現血流灌注障礙及缺血-再灌注損傷。（3）腎臟作為人體的“血液濾器”，是毒性物質濃縮和聚集的場所，這些毒性物質的高度濃縮極其容易損傷腎小管和腎實質細胞。（2）腎臟由于其自身的血流動力學特點，容易出現血流灌注障礙及GFR功能性腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質性腎衰 少尿血肌酐和尿素氮 高鉀血癥 酸中毒GFR功能性腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質性腎衰 少尿血肌酐4、心功能障礙4、心功能障礙多臟器功能衰竭課件5、胃腸道功能的變化5、胃腸道功能的變化多臟器功能衰竭課件 缺血酸中毒DIC腹痛、消化不良嘔血、黑便應激性潰瘍 缺血酸中毒腹痛、消化不良應激性潰瘍免疫系統 免疫功能全面抑制表現為中性粒細胞吞噬殺菌能力 單核吞噬細胞功能 TH/TS B細胞功能免疫系統 免疫功能全面抑制