1、呼吸機撤離和氣管第1頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二撤機上機是為了撤機機械通氣一旦開始， 就應創造條件撤機第2頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二撤機的新概念一旦確定患者有自主呼吸能力，應盡早、安全、迅速的撤離機械通氣目前將從降低呼吸機支持條件到完全脫機拔管的全過程理解為撤機提倡用客觀指標衡量并指導撤機過程無創通氣序貫治療的應用為縮短有創通氣時間創造了條件第3頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二撤機中常見問題僅根據臨床經驗撤機往往不及時，導致機械通氣時間不必要的延長并發癥增多住院費用增加第4頁，共49頁，2022年，5月20日，2

2、0點3分，星期二成功撤機取決于基礎疾病的嚴重程度臨床治療是否有效正確的撤機技術第5頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二為撤機創造條件 有效治療引起呼吸衰竭的直接原因促進患者呼吸泵功能恢復：撤機前患者有良好睡眠避免使用鎮靜、肌松劑糾正代堿和電解質紊亂 第6頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二第7頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二第8頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二為撤機創造條件糾正呼吸肌肌力下降和疲勞的因素營養不良防呼吸肌廢用性萎縮肺氣腫和肺過度充氣將壓迫膈肌下移，需擴張支氣管，減小PEEP神經-肌肉病變者，需

3、病情顯著恢復后再考慮撤機第9頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二為撤機創造條件減小呼吸負荷和呼吸功耗減小氣道阻力：清除分泌物，支擴劑解除痙攣減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：避免氣管導管太細、呼吸機管道過細或過長增加氣流阻力；觸發敏感設置不當增加呼吸功耗改善肺和胸廓順應性：治療肺炎和肺水腫，引流大量胸腔積液、積氣第10頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二為撤機創造條件減少呼吸前負荷發熱、感染、代酸等明顯增加氧耗和CO2產生糾正引起死腔通氣增加的原因幫助患者做好撤機的心理準備長期MV患者習慣于被動輔助通氣，對呼吸機存在心理依賴感脫機前告知意識清楚的年長兒脫機的

4、必要性、可行性脫機時，醫護人員在場嚴密觀察第11頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二撤機時機的把握是臨床醫生面臨的難題脫機乃至拔管更多的是一門藝術 撤機后再插管率為3%-19（成人可達40%）而究竟有多少上機患者已經具備撤機條件而又沒有及時撤機尚無從確定但50以上意外拔管患者不需再插管第12頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二撤機過程快速撤機：MV數h到數d，常可迅速撤機，方法簡單，易成功慢速撤機：MV1周以上，需在治療原發病過程中采用一些技術方法，逐漸過度到自主呼吸困難撤機：3個月撤機失敗，呼吸機依賴或腦損傷或者神經肌肉病變第13頁，共49頁，2022

5、年，5月20日，20點3分，星期二評估患者是否具備撤機條件導致呼吸衰竭的基礎病好轉氧合充分P/F 200；PEEP4-5cmH2OFiO20.4且pH7.25血流動力學穩定患者有自主呼吸咳痰有力應注重個體化第14頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二自主呼吸能力測試(SBT)最大吸氣負壓（MIP）：20-30cmH2O（成人）潮氣量（Vt）：3.5-5ml/kg呼吸頻率（RR）：25-30次/分淺快呼吸指數：RR/VT105：需延緩撤機 第15頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二注意： 呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需密切觀察的指標RR具有撤機耐受性

6、的綜合評價意義出現矛盾呼吸或呼吸困難不能撤機第16頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二氣體交換能力判定在呼吸機支持條件不高的前提下：FiO20.4，PEEP4-5，PIP15-20動脈血氣指標應在可接受的范圍內血乳酸等可用來判斷組織氣體交換能力第17頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二熱卡的判斷新生兒和小嬰兒尤其重要最好在40-50卡/kg以上第18頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二撤機的技術方法間斷脫機持續氣道正壓通氣(CPAP)同步間歇強制通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）第19頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3

7、分，星期二間斷脫機交替MV和完全自主呼吸的撤機手段，逐漸增加自主呼吸時間對器械要求低，病人缺乏過渡兒科可接人工鼻間斷脫機第20頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二持續氣道正壓通氣(CPAP)屬自主通氣方式撤機中可交替使用CPAP和控制/輔助通氣方式，逐漸增加CPAP時間當CPAP減到5cmH2O以下，2小時以上時提示撤機基本成功第21頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二同步間歇強制通氣（SIMV）最常用不限制患者自主呼吸，間斷接受預定潮氣量的呼吸機正壓送氣來強化通氣，使患者兼有自主呼吸和機械通氣成分逐漸減少IMV頻率，達5-10次/分，維持2小時平穩可撤

8、機新生兒和小嬰兒呼吸快，SIMV 時同步效果差，若脫機過程長，易造成呼吸肌疲勞，撤機失敗第22頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二撤機的注意事項上午合適體位減小腹腔臟器對膈肌壓迫醫生在場觀察、評價、處理出現以下情況應暫停：HR增快20次/分以上或心律失常；收縮壓升高或下降20mmHg以上；RR增快10次以上，伴呼吸困難、費力；血氣惡化；患者表情痛苦，意識狀態下降，大汗有創與無創通氣序貫治療 第23頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二第24頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二第25頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二

9、第26頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二鎮靜對撤機的影響在持續注射鎮靜劑的過程中有目的間斷停藥，使患者神志恢復并判斷能否撤機，在一定程度上使撤機更及時選擇蘇醒快的藥物可能會使撤機更及時咪唑安定是目前兒科臨床常用的鎮靜劑第27頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二ICU人員的組成及醫療支持強度高質量ICU人員組成可降低患者住ICU時間及住院病死率。由此推知，在高質量人員組成的ICU中撤機可能更及時護理質量也會對撤機產生一定影響，提高護理質量可能使機械通氣時間縮短第28頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二氣管插管的拔除脫離呼吸機并不等于具

10、備拔管條件氣管內導管還有保持氣道通暢，防止誤吸和清除氣道分泌物的作用拔管前應確認：咳嗽、吞咽反射正常拔管前及之后2小時禁食拔管前1-2小時注射地塞米松0.5mg/kg長期氣管切開者先做纖維喉鏡第29頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二拔管前的判斷（一）喉部梗阻是否解除自主呼吸是否有力上呼吸道的氣管保護機制是否已經恢復氣管內吸痰是否不再必要第30頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二拔管前的判斷（二）若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判斷更大程度只是臨床經驗，必須作好再插管的準備第31頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二拔管前的判斷（三）

11、若因咽、喉及氣管的保護性反射障礙： 重點判斷反射的恢復。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢復，常將吞咽動作所代表的咽部反射作為整個保護機制恢復的指標。第32頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二拔管前的準備所有氣管插管的器械清除氣道和口鼻腔分泌物，吸引從氣管內開始適當給高氧排空氣囊內氣體第33頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二拔管注意導管的抽出須輕柔而快速在聲門最大開放時抽出導管 將復蘇器接在導管上，在進入肺內氣流量最大時抽出 令病人咳嗽，氣流噴出時順勢抽出第34頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二拔管后注意給氧：觀察有無氣道梗阻、缺

12、氧氣霧吸入：消腫、除痰第35頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二拔管后并發癥喉痙攣（laryngospasm)因聲帶受刺激引起喘鳴和吸氣困難是典型表現短暫性發作嬰幼兒多見第36頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二咽、喉部上皮損傷因導管留置引起損傷輕咽喉疼、聲音嘶啞2-3天好轉氣霧吸入有利第37頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二喉水腫與插管、導管留置時損傷，導管過粗，護理不當，拔管后壓力解除，水腫更明顯有關分聲門上和聲門下水腫，嬰幼兒聲門下水腫多，后果嚴重第38頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二聲帶潰瘍(Voca

13、l cord ulceration) 氣管插管留置時各種機械原因損傷所致若拔管后聲嘶持續一周以上，應考慮若持續時間更長，意味著潰瘍愈合后聲帶肉芽腫或息肉形成表現為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難等第39頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二喉纖維網形成（Laryngotracheal web)在聲門或聲門下水平，因黏膜或黏膜下組織壞死后繼發的纖維性變形成喉部橫切面上的纖維網或支離的纖維膜而部分或完全阻塞氣道常在拔管后幾天甚至數月后才形成表現：吸氣性喘鳴，甚至完全氣道阻塞若纖維膜菲薄易破，可氣管內復壓吸引清除，否則，五官科用喉鏡專門處理第40頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3

14、分，星期二聲帶麻痹（vocal card paralysis)單側或雙側，常見表現：吸氣性喘鳴，局部應用腎上腺素無效氣道梗阻常在24小時內緩解，聲帶活動多在數日內完全恢復若梗阻不能緩解，須氣管切開第41頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二撤機和拔管失敗的常見原因氣道分泌物潴留呼吸肌疲勞基礎疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復心輸出量降低低氧血癥等上氣道阻塞（喉梗阻）有明顯的酸堿失衡，如代謝病呼吸中樞興奮性降低：鎮靜劑、高濃度吸氧拔管后發生新的疾病和病情改變第42頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼吸機應用進展氦氧治療 氦氣是惰性氣體，密度低，所以更容易

15、保持層流，減少湍流，可有效降低氣道阻力，使病人呼吸更加輕松氦氣選項可以應用于各種年齡段的病人，可以在無創與有創通氣的不同呼吸模式使用第43頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼吸機應用進展氦氧治療適應癥：上氣道阻塞，下氣道阻塞臨床好處：減輕呼吸困難：特定的流速下，氦氧混合氣形成的跨肺壓將低于空氣或空氧混合氣。氦氣濃度越高，氣道壓越低。改善CO2排除和氣體交換:吸入氦氧混合氣，CO2的彌散將增加4-5倍第44頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼吸機應用進展NAVA 工作原理： 通過捕捉膈肌電活動Edi（Electrical of Diaphragm i），并反饋到呼吸機輔助病人呼吸。因為呼吸機和膈肌都受相同的信號驅動，兩者幾乎完全同步，此時可以把呼吸機視為膈肌的一部分一種真正保證人機協調的呼吸策略 第45頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼吸機應用進展NAVA臨床優勢改善同步性：呼吸機周期切換采取神經切換方式。吸氣相的開始與吸氣中樞同步，吸氣相的支持水平由病人大腦呼吸中樞的實際需求決定獨特的監測：Edi信號成為一種全新的、獨特的呼吸機監測參數，并為臨床診斷提供線索 第46頁，共49頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二壓力調節容量控制（PRVC）氣道峰壓低,平均壓低有利于塌陷肺泡的