1、卵圓孔未閉預防性封堵術(shù)中國教授共識 延安大學咸陽醫(yī)院 樊雪芳 第1頁人格品德 至誠至信人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精卵圓孔未閉與反常栓塞卵圓孔未閉超聲診療卵圓孔未閉解剖特征卵圓孔未閉概念ABCD卵圓孔未閉封堵治療預防腦栓塞事件復發(fā)藥品治療預防卵圓孔未閉腦栓塞事件復發(fā)卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床評定卵圓孔未閉與不明原因腦卒中EFGH封堵卵圓孔未閉預防腦栓塞事件復發(fā)診療流程ICONTENTS第2頁人格品德 至誠至信 卵圓孔未閉概念人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔一個生理性通道，出生后57月左右，大多數(shù)人原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、粘連、融合，逐步形成永久性房

2、間隔，若未融合則形成卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）；普通認為成年人PFO 發(fā)生率約為 25%。第3頁人格品德 至誠至信 卵圓孔未閉解剖特征人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精PFO 在功效上與瓣膜相類似，正常人左心房壓力比右心房高 35 mmHg，PFO 應處于關(guān)閉狀態(tài)，不引發(fā)血液分流；原發(fā)隔為纖維樣組織，薄、擺動大，繼發(fā)隔為肌性組織，較厚。當慢性或短暫右心房壓力升高超出左心房壓力時，左側(cè)微弱原發(fā)隔被推開，出現(xiàn)右向左分流（RLS）；房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔重合程度為 PFO 長度，不融合距離為PFO 寬度或大小；PFO 長度范圍為 318 mm，平 均 為 8 mm

3、，PFO 大 小 范圍 從 119 mm 不 等，平均 4.9 mm；PFO 大小伴隨年紀增加而增大。第4頁人格品德 至誠至信 卵圓孔未閉超聲診療精益求精人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精經(jīng)胸超聲心動圖經(jīng)胸超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖對比增強經(jīng)顱多普勒超聲聲學造影cTCD第5頁人格品德 至誠至信精 經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)胸超聲心動圖聲學造影益人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精經(jīng)胸超聲心動圖對 PFO 檢出率較低，難以準確測量PFO 大小；經(jīng)胸超聲心動圖聲學造影（cTTE）檢驗，可了解有沒有 RLS：普通選擇心尖四腔心切面，分別在靜息狀態(tài)及 Valsalva 動作后注射激活生理鹽水，經(jīng)過觀察左心腔

4、微泡顯影多少，來判斷RLS量。依據(jù)左心腔微泡顯影時間， 判斷 RLS 起源于心臟內(nèi)或肺動靜脈畸形通道。顯影時間在 35 個心動周期內(nèi)，RLS 多起源于 PFO，超出 5 個心動周期多考慮為肺動靜脈畸形通道；肺動靜脈畸形 -RLS 與 Valsalva 動作結(jié)束無顯著關(guān)系（“遲滯” 現(xiàn)象），而 PFO-RLS 在 Valsalva 動作結(jié)束瞬間檢出率最高（呈一過性短促分流）。 卵圓孔未閉超聲診療精益求精第6頁人格品德 至誠至信精經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)胸超聲心動圖聲學造影益人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精 按靜止單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡數(shù)量將 RLS 分級 分級微泡數(shù)量RLS0 級左心腔內(nèi)沒有微

5、泡無 級左心腔內(nèi) 110 個微泡 / 幀少許級左心腔內(nèi) 1030 個微泡 / 幀中量級左心腔內(nèi)可見 30 個微泡 / 幀，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁大量 卵圓孔未閉超聲診療精益求精第7頁人格品德 至誠至信經(jīng)食管超聲心動圖和經(jīng)食管超聲心動圖聲學造影精人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精經(jīng)食管超聲心動圖是診療PFO “金標準”和首選方法依據(jù)經(jīng)食管超聲心動圖測量PFO 大小： 大PFO（ 4.0 mm）、中 PFO（2.03.9 mm）和小 PFO（ 1.9 mm） 有效 Valsalva 動作后測量最大 PFO 開放直徑靠近其真實大小；依據(jù)PFO 結(jié)構(gòu)特征：簡單型 PFO 和復雜型 PFO 兩

6、種類型 簡單型PFO 特征為：長度短（20 個微泡信號（單側(cè) 10 個）、非簾狀中量級栓子信號呈簾狀（curtain）或淋浴型（shower）大量 卵圓孔未閉超聲診療精益求精第9頁人格品德 至誠至信 卵圓孔未閉與反常栓塞人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精PFO 可增加血凝塊從右心系統(tǒng)進入到左心系統(tǒng)，從而進入動脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞風險；這種血栓或化學物質(zhì)經(jīng)過特殊通道，從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)造成體循環(huán)栓塞現(xiàn)象，稱為反常栓塞；反常栓塞診療 ： 1）無左側(cè)心臟栓子源全身性或腦動脈栓塞； 2）存在 RLS（主要為 PFO）； 3）有靜脈血栓和（或）肺動脈栓塞；發(fā)生反常栓塞需要有三個條件： 卵圓孔未閉

7、、靜脈內(nèi)栓子、右房壓增高。第10頁人格品德 至誠至信 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中精益求精人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精不明原因腦卒中（CS） 指經(jīng)當代化各種檢驗伎倆廣泛評定仍找不到病因腦卒中，是一項排除性診療；當前較為公認 CS 發(fā)病率約占缺血性卒中總數(shù) 25%； 診療 CS 需除外動脈粥樣硬化、小血管病、心源性疾病、其它少見原因和夾層等病因。 不明原因腦卒中第11頁人格品德 至誠至信卵圓孔未閉與不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)依據(jù)人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精1988年Lechat等首先報道了PFO與CS病例對照研究，55 歲腦卒中患者中，原因明確者PFO發(fā)生率為21%，不明原因且沒有危險原

8、因者中PFO發(fā)生率高達54%，對照組為 10%；同年Webster等觀察了年輕腦卒中患者中PFO發(fā)病率，發(fā)覺40歲以下缺血性腦卒中或者TIA，PFO合并RLS占50%，而對照組中僅為 15%；越來越多研究表明，PFO是CS一個主要病因，且為獨立危險原因，尤其是55歲CS患者中，約40%50% 發(fā)病已證實與 PFO相關(guān)；一項 Meta 分析CS患者PFO發(fā)生率是已知原因腦卒中3.32倍；亦有研究不支持CS與PFO相關(guān)，可能與腦卒中復發(fā)事件概率低，小幅度上升風險極難覺察相關(guān)。 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中精益求精第12頁人格品德 至誠至信 封堵卵圓孔未閉預防腦栓塞復發(fā)益求人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù)

9、精益求精1992 年 Bridges 等 首先開始介入關(guān)閉 PFO 預防再發(fā)腦卒中研究，封堵 36 例反常栓塞患者，隨訪 3 年中 97患者未再發(fā)生栓塞；今后， 許多臨床觀察均證實，封堵 PFO 預防腦栓塞復發(fā)事件是一個安全、有效治療方法；Meta 分析顯示， 3 819 例患者行經(jīng)皮 PFO 封堵術(shù)后，腦卒中年復發(fā)率為 0.47%，TIA 為 0.85%；一項隨機對照研究對Amplatzer、StarFlex 和 Helex 三種封堵器進行了直接對比研究，其 5 年隨訪結(jié)果發(fā)覺，封堵 PFO 可降低栓塞性事件，復發(fā)風險與封堵器相關(guān)，Amplatzer PFO 封堵器顯著優(yōu)于 StarFlex

10、 和 Helex 封堵器 。 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中精益求精第13頁人格品德 至誠至信 封堵卵圓孔未閉與藥品治療預防腦栓塞復發(fā)人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精封堵卵圓孔未閉與藥品治療預防腦栓塞復發(fā)Wahl等對比分析308例患者PFO封堵與抗凝或抗血小板藥品治療隨訪結(jié)果，發(fā)覺封堵可顯著降低死亡率，降低腦卒中50%，顯著降低TIA。 Meta 分析顯示，預防反常血栓栓塞性腦血管事件復發(fā)，封堵優(yōu)于藥品。 PFO 封堵與藥品治療隨機對照研究（CLOSURE ，PC 和 RESPECT 試 驗），發(fā)覺使用 Amplatzer PFO 封堵器可顯著降低腦卒中復發(fā)； 年9月，同一期NEJM登載關(guān)于P

11、FO封堵和藥品治療之爭三個RCT結(jié)果，包含CLOSE、REDUCE和RESPECT遠期隨訪結(jié)果，與既往RCT結(jié)果大相徑庭，這三項研究結(jié)果均顯示，PFO封堵與藥品治療相比，可顯著降低卒中發(fā)生或復發(fā)概率。 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中精益求精第14頁人格品德 至誠至信卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床評定人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精封堵卵圓孔未閉與藥品治療預防腦栓塞復發(fā) 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床線索臨床上對于年輕人（55 歲）、缺乏易患原因，突然出現(xiàn)腦卒中應懷疑 PFO 為其病因。常見臨床線索為：長時間空中旅行或自動駕駛；長久制動；腦梗死前有類似 Valsalva 動作，如體力

12、活動后、洗浴或抬重物等；中心靜脈置管后出現(xiàn)腦栓塞癥狀；同時體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞；其它：有偏頭痛、呼吸睡眠暫停綜合征病史等。第15頁人格品德 至誠至信人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精封堵卵圓孔未閉與藥品治療預防腦栓塞復發(fā)卵圓孔未閉與不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床線索 腦卒中發(fā)作時神經(jīng)影像學特征亦有利于判斷PFO與CS關(guān)聯(lián)。PFO所致卒中更常發(fā)生單一皮質(zhì)梗死或多發(fā)小（15 mm）；淺表分布腦卒中亦證實與PFO 存在相關(guān)。卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床評定第16頁人格品德 至誠至信精益求精人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精卵圓孔未閉與不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床線索評分年紀（歲）18-19530-3

13、9440-49350-59260-691700心血管疾病危險原因無糖尿病、高血壓、吸煙各1分臨床診療無腦卒中 /TIA 病史和皮質(zhì)梗死各1分 RoPE 評分RoPE 評分能夠評定 PFO 在缺血性卒中病因中作用大小 ； 03 分幾乎不考慮 PFO ， 5 分為 34%， 6 分為 62%， 910 分則為 88%；認為 RoPE 評分 6 分為 PFO 相關(guān)性卒中。卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床評定第17頁人格品德 至誠至信 評定靜脈血栓栓塞原因人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精封堵卵圓孔未閉與藥品治療預防腦栓塞復發(fā)反常栓塞血栓起源主要為靜脈血栓，以下肢靜脈、盆腔靜脈等；靜脈血栓栓塞高

14、危原因均為 PFO 相關(guān)腦卒中高危原因。有明確 DVT 病史， 或DVT后肺栓塞表現(xiàn)， 若同時或 DVT/ 肺栓塞后發(fā)生腦卒中，合并有PFO存在，則認為該 PFO 為“病理性”；雌激素、妊娠、外科手術(shù)后、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞風險一樣增加。高凝狀態(tài)，尤其是遺傳性高凝狀態(tài)也是血栓起源一個主要原因。卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床評定第18頁人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精PFO與CS常見臨床危險原因卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床評定第19頁人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精評定卵圓孔未閉解剖學危

15、險原因PFO 解剖學特征若合并以下幾點，則屬“高危”PFOPFO 合并房間隔瘤（ 6.0%：15.6%；活動度 6.5 mm）；PFO （4 mm ）較大；PFO 有靜息 RLS 或大量 RLS；長隧道（ 8 mm） PFO：封堵術(shù)后殘余分流幾率高，腦血管事件復發(fā)風險增高；PFO 合并下腔靜脈瓣 10 mm（妨礙血流，還可加重心房內(nèi)分流） 或希阿里氏網(wǎng) 。初發(fā)性腦卒中、全身性栓塞史主要與房間隔瘤和歐式瓣相關(guān)。 卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)臨床評定第20頁人格品德 至誠至信藥品治療預防卵圓孔未閉腦栓塞事件復發(fā)人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精對于初發(fā)臨床事件，無解剖學 / 臨床危險原因，推

16、薦適當藥品治療；阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣尚無定論；推薦抗血小板治療 阿司匹林35 mg/（kgd）或氯吡格雷 75 mg/d 作為首選治療；在進行抗血小板治療情況下，仍發(fā)生腦卒中或出現(xiàn)腦卒中復發(fā)者，若有封堵禁忌或患者拒絕封堵手術(shù)者，應采取抗凝治療來代替抗血小板治療。第21頁人格品德 至誠至信人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精卵圓孔未閉封堵治療預防腦栓塞事件復發(fā) 適應證CS/TIA 合并 PFO，有 1 個或多個PFO 解剖學高危原因；CS/TIA 合并 PFO，有中-大量 RLS，合并 1 個或多個臨床高危原因；PFO 相關(guān)腦梗死 /TIA，有明確 DVT 或肺栓塞，不宜抗凝治療者；PFO

17、相關(guān)腦梗死 /TIA，使用抗血小板或抗凝治療仍有復發(fā)；CS 或外周栓塞合并 PFO，有右心或植入器械表面血栓；年紀 16 歲（有明確反常栓塞證據(jù)者，年紀可適當放寬）。第22頁人格品德 至誠至信人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精卵圓孔未閉封堵治療預防腦栓塞事件復發(fā) 相對適應證CS/TIA 合并 PFO，有下肢靜脈曲張/瓣膜功效不全；PFO伴顱外動脈栓塞；正在使用華法林治療育齡期婦女伴 PFO，中-大量 RLS，有懷孕計劃，既往發(fā)生過 CS 者。第23頁人格品德 至誠至信人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精卵圓孔未閉封堵治療預防腦栓塞事件復發(fā) 禁忌證能夠找到任何原因腦栓塞；抗血小板或抗凝治療禁忌

18、，如 3 個月內(nèi)有嚴重出血情況，顯著視網(wǎng)膜病，有其它顱內(nèi)出血病史，顯著顱內(nèi)疾病；下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成造成完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓形成；合并肺動脈高壓或 PFO 為特殊通道；4周內(nèi)大面積腦梗死。第24頁人格品德 至誠至信人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精 封堵卵圓孔未閉圍術(shù)期管理術(shù)前準備：詳細臨床檢驗及評定后，簽署知情同意書；術(shù)前 48 h 雙聯(lián)抗血小板治療 口服阿司匹林 35 mg/kg，每日 1 次，氯吡格雷 75 mg，每日 1 次；術(shù)前 1 h 可給予預防性抗生素。卵圓孔未閉封堵治療預防腦栓塞事件復發(fā) 第25頁人格品德 至誠至信人格品德 至誠至信專業(yè)技術(shù) 精益求精 封堵卵圓孔未閉圍術(shù)期管理植入操作：導管經(jīng)過 PFO 通道；封堵器選擇： Amplatzer PFO封堵器或國產(chǎn)類似封堵器、房間隔缺損封堵器，其型號主要有18/18 mm、18/25 mm、30/30 mm 和 25/35 mm 等；對于 PFO 合并巨大房間隔瘤；