1、ICU鎮靜鎮痛解讀臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄處理()Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium (IPAD)第1頁鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（ICU）患者治療含有主要地位 國外調查表明，離開ICU患者中，約有50對其在ICU經歷保有痛苦記憶，70以上患者在ICU期間存在著焦慮與躁動環境因素自身嚴重疾病

2、的影響對未來命運的憂慮概述第2頁概述ICU重癥患者處于強烈應激環境之中，其常見原因包含： 本身嚴重疾病影響：患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，本身傷病疼痛 環境原因：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼叫聲等），睡眠剝奪，鄰床患者搶救或逝世等 隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 對未來命運憂慮：對疾病預后擔心，死亡恐懼，對家人思念與擔心等第3頁 焦慮、煩躁后果 應激反應增強 高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發生率 意外拔管概述第4頁 鎮靜與鎮痛治療是特指應用藥品伎倆以消除病人痛苦，減輕病人焦慮和激惹

3、，催眠并誘導遺忘治療 鎮痛與鎮靜治療并不等同，鎮痛治療是基礎，鎮靜必須是在充分鎮痛基礎之上幫助病人克服焦慮，增加睡眠和以往深入治療，同時還能夠降低或消除患者對于在ICU治療期間痛苦記憶，降低甚至消除譫妄發生，以降低患者因耗氧量增加而造成器官代謝負擔增加 有研究顯示，以鎮痛為基礎鎮靜治療與傳統意義鎮靜治療相比較，前者顯著降低28d住院費用概述第5頁 ICU鎮痛鎮靜治療最關鍵問題是制訂個體化鎮痛、鎮靜計劃，經過實時監測鎮痛鎮靜深度，調整藥品用量，維持患者處于適度鎮痛、鎮靜狀態概述第6頁 研究表明，不適當鎮痛鎮靜治療在臨床上非經常見 首先，鎮痛鎮靜不足，疼痛會使患者產生心理和生理應激反應，造成耗氧增

4、加，應激性潰瘍，高凝狀態等，對ICU患者恢復極為不利Payen研究表明，機械通氣患者伴隨機械通氣時間延長，疼痛評分逐步增高，表明患者對于疼痛不良感受越來越強烈 Robbinson研究了髖部骨折鎮痛不足與譫妄之間關系，研究納入了術后發生譫妄、無譫妄各43例，無譫妄組鎮痛有效性48.21%，譫妄組僅為26.14%。鎮痛不足可造成譫妄發生率增加 一樣，對我國部分三級甲等教學醫院調查發覺，近37.4%ICU重癥患者未給予任何鎮靜治療，而接收鎮靜治療僅僅占不到15%鎮靜鎮痛不足第7頁 不論在休息抑或接收常規治療期間，內科ICU、外科ICU和創傷ICU成年患者通常都經歷疼痛(B)心臟外科患者中疼痛非常普遍

5、，且極少得到治療；心臟外科術后，女性患者較男性患者經歷更多疼痛(B)操作相關疼痛也很普遍(B)鎮靜鎮痛不足臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄處理()第8頁 Jecson所做一項meta分析表明，過分鎮靜發生率從2.8%-44%。 Payen研究表明，法國44個中心參加隨機、對照、雙盲試驗中顯示，41%-57%患者發生過分鎮靜造成嚴重清醒延遲。 研究表明，過分鎮靜會造成患者機械通氣時間延長、VAP發生率上升、深靜脈血栓形成、住院花費及病死率增加 Bray研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合癥”（PRIS）概念，指長久大劑量應用丙泊酚引發以代謝性酸中毒、高脂血癥、心衰伴肝臟腫大

6、i并最終造成死亡綜合癥。鎮靜過分第9頁程序化鎮痛鎮靜 程序化鎮痛鎮靜（Procedural Sedation and Analgesia，PSA）是以鎮痛為基礎，有鎮痛、鎮靜計劃和目標，并依據鎮痛、鎮靜深度評分調整藥品劑量系統鎮靜，是當前臨床上掌握鎮痛、鎮靜不足與過分平衡理想個體化策略，是ICU鎮痛、鎮靜患者安全性主要確保第10頁程序化鎮痛鎮靜 PSA并未得到有效、徹底地落實，在歐美發達國家小區和教學醫院，ICU開展PSA治療百分比僅為20%-40%。有調查發覺，在中國31家三級甲等教學醫院ICU，該百分比更低（14.7%），而且有37.4%患者未給予任何鎮痛、鎮靜治療，遠遠低于認同其主要70

7、.0%百分比。這種認知多，而實踐少現實狀況顯示了實施上存在著很多障礙 既往研究報道了鎮痛、鎮靜藥品選擇，鎮痛、鎮靜評定監測及并發癥觀察關鍵點等，對于怎樣在護理實踐中安全有效地落實PSA鮮于報道第11頁ICU程序化鎮痛鎮靜方案構建建立鎮靜鎮痛管理小組,明確責任與分工制訂程式化的鎮靜鎮痛管理方案評價與反饋第12頁一、建立鎮靜鎮痛管理小組 明確責任與分工 成立了ICU鎮靜鎮痛管理小組 科主任或高年資醫生擔任組長，負責鎮靜鎮痛管理方案制訂與全局把控。護士長任副組長，主要負責教育培訓和詳細操作流程制訂，ICU專科護士任質控組長，詳細督促方案落實。小組組員包含全體醫生和護士。第13頁二、制訂程式化鎮靜鎮痛

8、管理方案 鎮靜鎮痛小組以會議討論方式，依據相關文件和指南，結合科室實際情況，共同制訂了鎮靜鎮痛安全管理目標，安全管理目標依據3“C”標準制訂，包含患者平靜(calm)，舒適（comfortable）及合作（collaborative）。安靜Calm舒適Comfortable合作collaborative第14頁選擇科學的評估工具人員培訓、教育與考核制定程序化鎮痛鎮靜操作流程落實鎮靜鎮痛健康教育階段總結與改進二、制訂程式化鎮靜鎮痛管理方案第15頁1.選擇科學評定工具 鎮靜評定選取RASS鎮靜評分 鎮痛采取重癥監護疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool

9、,CPOT)第16頁對于全部成年ICU患者，推薦常規進行疼痛監測(+1B)對于不能自行描述疼痛但運動功效正常且行為能夠觀察內科ICU、術后或創傷成年ICU患者（不包含顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監測疼痛最為準確、可靠行為量表。在其它ICU人群中使用這兩個量表，或將其翻譯成法語或英語以外其它語言，效度尚需證實(B)。鎮痛第17頁CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool )包含面部表情

10、肢體運動 肌肉擔心度 機械通氣耐受性 (插管患者)或者脫機患者語言發生情況.每一項都分為0-2級.指標描述分值（08）面部表情無顯著面部肌肉擔心放松、自然0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮擔心1以上全部面部動作加上眼瞼緊閉痛苦2肢體運動無運動（并不意味著沒有疼痛）無運動0遲緩、慎重移動，觸碰痛處，經過運動尋求關注防護1拔管、試圖坐起，揮臂，不聽指令，反饋，試圖爬起坐立不安2肢體擔心度(上肢被動屈曲和伸展)被動運動無抵抗放松0被動運動有抵抗擔心、僵直1被動運動強烈抵抗，無法完成非常擔心、僵直2插管患者依從性通氣正常，無報警可耐受操作0報警自發終止咳嗽但可耐受1異步：通氣中止，頻繁報警抗拒、

11、擺脫2或拔管患者發聲情況交談正常、語氣正常或不出聲發聲正常或不發聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2 CPOT疼痛評定表第18頁鎮靜鎮靜目標明確為輕度鎮靜，而之前指南僅提出需要依據患者情況設定鎮靜目標 對于成年ICU患者維持輕度鎮靜能夠改進臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日LOS）(B)。 維持輕度鎮靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血發生率(B)。 上述患者鎮靜深度與心理應激之間關系尚不明確(C)。 除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮靜藥品劑量維持輕度而非深度鎮靜(+1B)。第19頁Richmond躁動鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedatio

12、n Scale, RASS)和鎮靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評定成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效和可靠工具(B)既往指南推薦使用全部經過驗證鎮靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS躁動與鎮靜第20頁+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮擔心但身體只有輕微移動0清醒平靜清醒自然狀態-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2輕度鎮靜無法維持清醒超出十秒-3中度鎮靜對聲音有反應-4重度鎮靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應 RASS鎮靜躁動評定

13、表第21頁躁動與鎮靜對于接收機械通氣成年ICU患者，提議使用非苯二氮卓類(鎮靜藥品（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥品（咪達唑侖midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改進臨床預后(+1A)。既往指南推薦短期鎮靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮靜提議使用異丙酚不論鎮靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥品，轉而推薦異丙酚或右美托咪啶第22頁指南推薦處理策略對于接收機械通氣成年ICU患者，推薦常規采取每日中止鎮靜或維持輕度鎮靜目標(+1B)對于接收機械通氣成年ICU患者，提議鎮靜治療前優先進行鎮痛(

14、+2B)每日中止鎮靜與維持輕度鎮靜目標二者能夠相互替換，即如維持輕度鎮靜則無需每日中止鎮靜第23頁推薦采取各種方法促進成年ICU患者睡眠，包含優化環境、控制光線和噪音、集中進行醫療護理工作和降低夜間刺激以保護患者睡眠周期(+1C)。對于接收機械通氣成年ICU患者，臨床證據不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠作用，所以不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采取多學科ICU團體策略，包含針對醫務人員教育，預先制訂和（或）計算機化治療方案和醫囑表，以及ICU質量查對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU實施(+1B)。指南推薦處理策略第24頁分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜

15、藥在對患者實施或加強鎮靜治療之前，應重視鎮靜治療基礎治療，即改進患者診治環境，降低無須要不良刺激基礎治療:患者體位、姿勢改變各種導合理安置（預防牽拉所致不適和疼痛等）降低患者視覺刺激（控制燈光強度）和噪音降低干擾（盡可能有計劃實施采血、體檢等）建立靠近正常睡眠周期 對清醒患者，采取靈活管固定和家眷探視制度 指南推薦處理策略第25頁對躁動不安病人,應注意保護安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 預防墜床,防私自拔出各種管道和自傷給藥方式：以連續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快到達鎮靜目標經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改進病人睡眠間斷靜脈注射普通用于負

16、荷劑量給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥病人指南推薦處理策略第26頁2.人員培訓、教育與考評 對全部醫護人員進行相關培訓，明確ICU鎮靜鎮痛目標。對RASS評分和CPOT工具評定方法、注意事項進行培訓。鎮靜鎮痛藥品知識以及給藥方法、不良反應觀察等進行培訓 培訓完后進行預試驗，床旁護士首先單獨對RASS評分和CPOT評分進行評價，采取評定者間信度。信度不佳，深入培訓與再教育，并進行考評第27頁第28頁 有疼痛原因包含：術后、機械通氣、癌痛患者等 昏迷病人不評定 無疼痛患者只進行鎮靜計劃，無鎮痛計劃 CPOT評分要求：RASS評分為0分 每日喚醒觀察關鍵點：每10分鐘評價RASS，觀察患者神志、瞳孔、肢體活動度、循環情況（心率、血壓），安全護理（預防跌倒墜床）、各種管路護理第29頁4.落實鎮靜鎮痛健康教育 研究表