1、 RA的臨床癥狀與診斷目錄3.RA診斷1.RA簡介2.RA臨床表現 類風濕關節炎（RA）是以對稱性、侵襲性、多關節炎為主要臨床表現的異質性、系統性自身免疫性疾病。類風濕關節炎簡介1.RA見于世界所有民族和地區任何年齡，80%發病于35-50歲女性患者約為男性的3倍我國患病率為0.32%-0.36%流行病學類風濕關節炎的癥狀2關節表現晨僵（morning stiffness）見于95%以上患者，是疾病活動指標之一疼痛（pain）、壓痛（tenderness）最早出現，對稱性、持續性、最常累及腕關節、掌指關節、近端指間關節關節腫脹(swelling)因關節腔積液、關節周圍軟組織炎癥、滑膜肥厚引起關

2、節畸形（jiont deformity）晚期，如關節強直、尺側偏斜、屈曲畸形等紐扣花畸形天鵝頸畸形梭形腫脹尺側偏斜1.類風關結節（rheumatiod nodules）質硬、無壓痛、呈對稱性分布。多位于關節隆突和受壓迫部位的皮下。2.類風濕血管炎少見，但可出現在任何系統。指（趾）關節、眼、內臟血管等，常發生在類風濕因子滴度高及有全身并發癥者關節外表現3.肺損害肺間質病變 約30%，預后差。CT早期診斷胸膜炎 約10%，表現為胸腔積液肺動脈高壓 4.心臟損害心包積液最常見。心包炎、心肌炎、心內膜炎和心瓣膜炎5.神經系統病變脊髓受壓：頸椎骨突關節的風濕性病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節處受壓導

3、致多發性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起 6.血液系統病變正細胞正色素性貧血和血小板升高。7.Felty綜合征少見的嚴重型RA，RA患者出現中性粒細胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結增大、脾大等情況。8.合并干燥綜合征30%-40%的患者合并干燥綜合征。表現：口干、眼干；抗SSA、抗SSB、抗ANA抗體陽性；出現高球蛋白血癥、高低度類風濕因子。類風濕關節炎的診斷3類風濕因子(Rheumatiod Facter,RF):約70%的患者陽性，約5%的正常人也可以出現低滴度的RFRF陽性還見于原發性干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病、多肌炎、皮肌炎等一些非感染性疾病如彌漫性肺間質纖維化、肝硬化、

4、結節病，也可低滴度陽性。血清學檢測抗角蛋白抗體譜抗核周因子（APF）抗角蛋白抗體（AKA）抗環瓜氨酸肽抗體（CCP）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA） 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90%，較RF高。RA相關自身抗體其他免疫學檢查免疫復合物（immunocomplex,IC） 70%患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的患者。補體（complement,C） 活動期和急性期，補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥。關節滑液檢查關節滑液正常人不超過3.5mlRA患者受累關節滑液增多，黏度降低正常滑液白細胞200106/L,RA患者滑液白細胞增多，達（2-75）109

5、/L,且中性粒細胞占優勢關節X線平片關節病變的分期：期：關節周圍軟組織的腫脹陰影，關節端骨質疏松期：關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄期：關節面出現蟲鑿樣破壞性改變期：關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直影像學檢查期 雙手正位像關節對位正常，關節面光滑，骨結構正常1期 雙手正位像3右手中指、無名指、小指近端指間關節，掌指關節骨質破壞，關節間隙變窄、甚至消失期 雙手正位像4諸關節明顯骨質疏松、 變形，骨質侵蝕破壞部分骨性強直。右手食指、掌指關節脫位。右小指近端指間關節屈曲畸形。雙腕關節破壞聚攏。1987年ACR修訂的RA分類標準RA診斷標準晨僵每天至少持續1小時，病程至少6周；有3個或3個以上的

6、關節腫，至少6周；腕、掌指、近端指間關節腫至少6周；對稱性關節腫至少6周；有皮下結節；手部X線改變；血清類風濕因子升高。 以上7項中的4項以上者可分類為RA。 該分類標準的敏感性為91%-94%，特異性為89%。早期RA患者漏診14個關節區不是14個關節血清學指標中只有RF陽性X線改變條件過于寬松2009年ACR/EULAR分類標準適用人群：新發病人：至少有一個關節的滑膜炎臨床表現（腫脹）滑膜炎不能用其他疾病解釋評價方法分以下4個部分，總分6分以上可確診RA受累關節血清學滑膜炎持續時間急性期反應物受累關節受累關節數受累關節情況得分（0-5分）1大關節02-10大關節11-3個小關節（可含大關節

7、）24-10小關節（可含大關節）310個至少1個為小關節5關節判斷小關節共有30個，包括手部（22個）和足部（8個），其中腕關節記為小關節； 大關節共有10個，包括下肢6個和上肢4個。新指南要求，如果受累關節超過10個，至少應包括一個小關節 ；顳頜關節、肩鎖關節等記為小關節 ；血清學血清學（至少需要一項）得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3血清學判斷類風濕因子（RF）或抗環瓜氨酸肽抗體（CCP）指標且=正常上限3倍，定義為血清學高滴度。 無論抗CCP還是RF,其檢查結果陽性都不能確定或排除RA的診斷。還必須結合臨

8、床癥狀和體征。 抗CCP的敏感性67%、特異性69%，而RF的敏感性雖高達95%，但特異性僅為85%。血清學判斷類風濕因子（RF）或抗環瓜氨酸肽抗體（CCP）指標且=正常上限3倍，定義為血清學高滴度。 無論抗CCP還是RF,其檢查結果陽性都不能確定或排除RA的診斷。還必須結合臨床癥狀和體征。 抗CCP的敏感性67%、特異性69%，而RF的敏感性雖高達95%，但特異性僅為85%。滑膜炎持續時間滑膜炎持續時間得分（0-1分） 6周1急性反應物急性期反應物（至少需要一項）得分（0-1分） CRP或ESR均正常 0CRP或ESR增高1新標準評價優越性：主要體現在可以更早期診斷、更早期治療；局限性：對于

9、血清學陰性、關節呈對稱性改變但受累少的患者不易得到早期診斷和治療。鑒別診斷強直性關節炎（ankylosing spondylitis,AS）主要侵犯脊柱，周圍關節也可受累。AS特點：男性多見；主要侵犯骶髂關節及脊柱；與遺傳基因HLA-B27有關；90%-95%的患者RF陰性。銀屑性關節炎(psoriatic arthritis,PA)皮膚銀屑病后若干年30%-50%患者表現為對稱性關節炎，本病累及遠端指關節更明顯，且表現為該關節的附著端炎癥和手指炎。可有骶髂關節炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關節炎（osteoarthritis,OA）為退行性關節病，本病特點：發病多50歲以上；累及膝、髖等達的負重關節；關節疼痛活動后加重，休息后明顯減輕；血沉正常，RF陰性；X線顯示關節邊緣呈骨疣形成，關節周圍骨鈣沉積。中醫痹癥痹癥辯證分型風寒濕痹: 行痹寒痹濕痹風濕熱痹痰瘀痹阻肝腎兩虛其他證型12345各型痹癥臨床表現1234風寒濕痹：風痹（行痹）肢體關節酸痛，游走不定，關節屈伸不利，或見惡風發熱，苔薄白。寒痹（痛痹）：肢體關節疼痛較劇，局部皮膚不紅，觸之不熱，苔薄白濕痹（著痹）：肢體關節重著，腫脹，痛有定處，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩。風濕熱痹：關節疼痛，局部灼熱，紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，多兼有發熱、惡風口渴，煩悶不安等，苔黃或黃膩，脈滑數或浮數痰瘀阻痹：關節漫腫日久