1、 嚴重急性呼吸綜合征中山大學附屬第三醫院感染病科 張曉紅1嚴重急性呼吸綜合征一 概 述二 病 原 學三 流行病學四 發病機理五 病理解剖六 臨床表現七 實驗室檢查八 并 發 癥九 診 斷十 鑒 別 診 斷十一 治 療十二 預 防2概 述嚴重急性呼吸綜合征（）:是由冠狀病毒引起的急性呼吸系統傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播臨床上以起病急、發熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細胞減少等為特征，嚴重者出現氣促或呼吸窘迫3概 述本病是一種新的呼吸道傳染病年底首先在我國廣東省出現，其后迅速蔓延至全國個省區及全世界個國家和地區該次流行到年月終止

2、，累計感染千多人，死亡余人其后在新加坡，我國北京、臺灣出現實驗室感染病例，年初廣東省出現零星散發病例4病 原 學年月香港大學首先從患者鼻咽標本中分離培養出一種冠狀病毒，并證實是引起的病原體，命名為冠狀病毒（ ，）。 是一種單股正鏈病毒，基因組全長個到個核苷酸。 電鏡下病毒顆粒直徑，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀 5(電鏡照片)6病毒7病 原 學 對外界抵抗力和穩定性要強于其他人類冠狀病毒在干燥塑料表面可活，尿液中至少，腹瀉病人糞便中至少以上對溫度敏感，在保存穩定性佳，可存活，可存活， 或 可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性和 抗體在起病后約出現抗體在

3、急性期或恢復早期達高峰，約個月后消失抗體在病程第周即可達高滴度，個月后持續高效價抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護性抗體8流行病學 全球疫情概況網站（ ）：年月年月日，個國家報告臨床診斷病例病例例，死亡例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發病例，死亡例（分別占全球總數的和)，病死率為個國家發病例，死亡例（分別占全球總數的和)，病死率為9流行病學 中國疫情概況網站公布10流行病學 中國大陸流行概況病例：例；死亡：例；另例死于其它疾病發病率：萬；病死率：地區分布：大陸共有個省區市、個縣（市、區）有臨床診斷病例報告；城市多于農村（城市病例占總病例）；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數11流行

4、病學 地區分布病例的地區分布特點：首發地區：廣東傳入地方性傳播的 個省區傳入無地方性傳播的 個省區昆明羊角風醫院昆明軍海醫院癲癇科昆明治療癲癇病?？漆t院121314流行病學 地區分布特點表明遠距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠程傳播通過飛機、火車等，傳染源可迅速流動任何地區都可能出現疫情加強監測，及時發現疫情15流行病學 職業構成全國報告臨床診斷病例中醫務人員例，約占，居第一位其他主要職業依次為離退人員()、工人()，公務人員()、家務及待業人員()、學生()16流行病學 全國職業分布17醫院內暴發多見醫務人員通過直接診療、護理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染通過探視、護理病

5、人被感染因與病人同住一病房被感染救護車、病房、光室成為高危環境加強個人防護十分重要通風尤其重要流行病學 聚集性發病18流行病學 傳染源傳染源：急性期患者患者是主要傳染源部分重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強個別患者可造成數十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者（）” 果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物可能是 的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實19流行病學 傳播途徑飛沫傳播 短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播 接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播 接觸被患者污染的物品實驗室傳播 實驗人員在處理含標本時未采取適當的安全措施

6、或恰當的操作規程，造成實驗室感染其他 患者腹瀉物中的病毒經建筑物的污水排放系統和排氣系統造成環境污染，可能引起局部流行20 通過飛機傳播月日以后無飛機傳播的報道事實上架航班發現疑似病例架航班共計發生例二代病例21流行病學 易感人群人群普遍易感發病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫務人員屬高危人群病后機體產生的特異性抗體是一種中和抗體，可持續年以上病后可獲得較持久的免疫力22發病機制與病理解剖 發病機制尚未闡明侵入人體后，在細胞內繁殖，入血引起短暫病毒血癥可能對肺組織細胞有直接的損害作用感染誘導的免疫損傷是本病發病的主要原因23發病機制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性

7、肺泡損傷病變為主，早期有肺水腫及透明膜形成病程周后有肺泡內機化及肺間質纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實質細胞可見退行性變和壞死24臨床表現 潛伏期：，常見為 初期：急起，畏寒、發熱，呈弛張熱、不規則熱或稽留熱，熱程多為周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他癥狀后出現干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音 25臨床表現極期： 達到高峰，全身感染中毒癥狀加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率左右（有基礎?。┮装l

8、生繼發感染 恢復期：病程 周后，發熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復則較慢26臨床表現輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進展快，易出現呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕27實驗室檢查 血常規 病程初期到中期正?；蛳陆?，淋巴細胞計數絕對值常減少，部分病例血小板減少淋巴細胞亞群中、及淋巴細胞均減少, 尤以亞群減低明顯。血液生化檢查 丙氨酸氨基轉移酶（）、乳酸脫氫酶（）及其同功酶等均有不同程度升高血氣分析發現血氧飽和度降低28實驗室檢查血清學檢測 和檢測血清中特異性抗體在起病后周末檢出率以上，第周末以上，病后個月仍保持高滴度發病周后出現，急性期和恢復早期達高峰，個月后消失單克隆

9、抗體技術檢測特異性抗原，用于早期診斷分子生物學檢測 法檢查 29實驗室檢查影像學檢查 （ 線和檢查）磨玻璃樣影像和肺實變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影重癥患者線胸片顯示兩側肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致30并發癥 肺部繼發感染肺間質改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質缺血性改變31診斷 診斷依據 流行病學資料 發病前周內有與患者接觸，或有明確傳染他人的證據發病前周內曾經前

10、往或居住于目前有流行的區域 癥狀與體征起病急，發熱，偶有畏寒，伴頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴重者出現呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征32診斷 診斷依據實驗室檢查 外周血白細胞計數一般不升高或降低，淋巴細胞計數常減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進展迅速，短期內融合成大片狀陰影常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動態觀察肺部病變情況33診斷 診斷標準 臨床診斷病例 對于有流行病學依據，有癥狀，有肺部線影像改變，并能排除其

11、他疾病診斷者，可以作出臨床診斷在臨床診斷的基礎上，若分泌物 檢測陽性，或血清抗體陽轉，或抗體滴度倍及以上增高，則可作出確定診斷34診斷 診斷標準疑似病例 對于缺乏明確流行病學依據，但具備其他支持證據者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證對于有流行病學依據，有臨床癥狀，但尚無肺部線影像學變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態復查線胸片或胸部，一旦肺部病變出現，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診 醫學隔離觀察病例 對于近周內有與患者或疑似患者接觸史，但無臨床表現者，應進行醫學隔離觀察周35診斷 診斷標準重癥的診斷標準 （具備以下三項之中的任何一項，均可以

12、診斷為重癥 ）呼吸困難，呼吸頻率次，且伴有下列情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積以上病情進展，小時內病灶面積增大超過且占雙肺總面積的以上出現明顯的低氧血癥，氧合指數低于 （ ）出現休克或多器官功能障礙綜合征（）36鑒別診斷 流感：流感主要根據當時、當地流感疫情及周圍人群發病情況，無流行病學依據，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細胞常增加發病早期投以奧司他韋有助于減輕發病和癥狀必要時輔以流感和的病原學檢查其他上呼吸道感染：細菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現類似的呼吸系統疾患37預后 本病是自限性疾病，大部分患者經綜合性治療后痊愈少數患者可進展至甚至死亡我國患者的死亡率全球

13、平均死亡率重癥患者、患有其他嚴重基礎疾病以及年齡超過歲的患者死亡率明顯升高少數重癥病例出院后隨訪發現肺部有不同程度的纖維化38治 療 隔離和護理 按呼吸道傳染病隔離和護理疑似病例與臨床診斷病例分開收治密切觀察病情變化心理輔導一般治療 臥床休息咳嗽劇烈者給予鎮咳，咳痰者給予祛痰藥發熱給予解熱鎮痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡早期可給予持續鼻導管吸氧39治 療腎上腺糖皮質激素的應用 目的：抑制異常免疫病理反應，減輕全身炎癥反應，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應用：嚴重中毒癥狀，對癥治療以上最高

14、體溫仍超過線胸片顯示多發或大片陰影，進展迅速，小時之內病灶面積增大且占雙肺總面積的以上達到急性肺損傷或的診斷標準成人推薦劑量相當于甲潑尼龍 ，可根據病情及個體差異進行調整40治 療抗菌藥物的應用 治療和控制繼發細菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療 目前尚無針對的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（）及利托那韋（）等免疫治療 重癥患者可試用增強免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規使用中醫藥治療 41治 療 重型病例的處理 動態觀察和監護 生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監測盡可能收入重癥監護病房42治 療 重型病例的處理呼吸支持治療 氧療 無創

15、正壓人工通氣（）有創正壓人工通氣使用呼吸機通氣極易引起醫務人員被感染，故務必注意醫護人員的防護謹慎處理呼吸機廢氣，在氣管護理過程中吸痰、沖洗導管等均應小心對待43治 療 重型病例的處理糖皮質激素對于達到急性肺損傷標準的病例，應該及時規律地使用糖皮質激素營養支持 預防和治療繼發感染 密切監測和及時處理繼發感染，必要時可慎重地進行預防性抗感染治療44預 防 控制傳染源 疫情報告 年我國將列入法定傳染病管理范疇年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預防、控制措施采取甲類傳染病的方法執行發現或懷疑本病時，應盡快向衛生防疫機構報告早發現、早報告、早隔離、早治療隔離治療患者 對臨床診斷病例和疑似診斷病例應在指定的醫院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者 對醫學觀察病例和密切接觸者，在指定地點接受隔離觀察，為期發現疑似患者，立即以專門的交通工具轉往指定醫院45預 防 切斷傳播途徑社區綜合性預防 開展本病的科普宣傳，保持公共場所通風換氣、空氣流通出現暴發或流行，可以實施國境衛生檢疫、國內交通檢疫注意個人衛生 保持良好的個人衛生習慣，確保住所或活動場所通風嚴格隔離病人 醫院應設立發熱門診，建立本病的專門通道病房、辦公室等均應通風良好疑似患者與臨床診斷患者應分開病房收治住院患者應戴口罩，不得任意離開病房患者不設陪護，不得探視