1、多發(fā)傷救治及損傷控制講解多發(fā)傷救治及損傷控制講解第1頁2多發(fā)傷概況多發(fā)傷救治多發(fā)傷損傷控制理論多發(fā)傷救治及損傷控制多發(fā)傷救治及損傷控制講解第2頁3 一、多發(fā)傷概況多發(fā)傷救治及損傷控制講解第3頁4多發(fā)傷定義 1994年全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議上，提議多發(fā)傷定義以下：多發(fā)傷是指單一原因造成2個或2個以上解剖部位（依據(jù)AIS-90版所指9個部位）損傷，其嚴(yán)重程度則視其ISS值而定，凡ISS16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。當(dāng)前臨床上通常所說多發(fā)傷實(shí)際上就是指嚴(yán)重多發(fā)傷。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第4頁5多發(fā)傷定義凡因同一致傷原因而造成以下傷情2條以上者定為多發(fā)傷：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆

2、骨折伴休克脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷多發(fā)傷救治及損傷控制講解第5頁61. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上損傷。如一個肢體有兩處以上骨折，一個臟器有兩處以上裂傷。包含腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 易混同幾個概念多發(fā)傷救治及損傷控制講解第6頁7 2.多系統(tǒng)傷：多個主要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時，普通不作為專門分類詞應(yīng)用。易混同幾個概念多發(fā)傷救治及損傷控制講解第7頁83聯(lián)合傷：指同一致傷原因所引發(fā)

3、兩個相鄰部位連續(xù)性損傷。常見有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診療上很困難，所以，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。易混同幾個概念多發(fā)傷救治及損傷控制講解第8頁94復(fù)合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷原因同時或相繼作用于人體所造成損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引發(fā)創(chuàng)傷是一個經(jīng)典復(fù)合傷。易混同幾個概念多發(fā)傷救治及損傷控制講解第9頁10致傷原因 多發(fā)傷常由各種機(jī)械性鈍力和利器所傷，如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。 當(dāng)前交

4、通事故已成為平時多發(fā)傷主要原因， 已被公認(rèn)為當(dāng)今世界最大公害之一。1998年6月22日在日內(nèi)瓦發(fā)表“世界災(zāi)難匯報”稱，自汽車問世1個世紀(jì)以來，全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第10頁11致傷原因匯報預(yù)測到年，全世界道路交通事故造成死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO1份匯報顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)2.8%，至年將升至第3位。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第11頁12死因特點(diǎn)多發(fā)傷患者傷后通常有三個死亡高峰：1、第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等

5、大血管撕裂，經(jīng)常來不及搶救；2、第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8小時以內(nèi)，約占30%，主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏训龋鐡尵燃皶r，大個別患者可免于死亡；3、第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功效衰竭。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第12頁13 生理紊亂嚴(yán)重傷情重、改變快、死亡率高 嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高 診療困難，易漏診、誤診 并發(fā)癥多感染率高 處理次序與標(biāo)準(zhǔn)矛盾 多發(fā)傷 臨床特點(diǎn)休克發(fā)生率高 多發(fā)傷救治及損傷控制講解第13頁14臨床特點(diǎn) 多發(fā)傷傷勢嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)猛烈，傷情改變快，其嚴(yán)重程度不但僅是各專科損傷簡單相加，而含有本身特點(diǎn)。1、生理紊亂嚴(yán)重

6、、傷情改變快、死亡率高：多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理改變，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情改變快，常在短時間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據(jù)匯報，受傷2、3、4、5個部位死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%，顱腦傷伴休克者死亡達(dá)90%。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第14頁15臨床特點(diǎn)2、休克發(fā)生率高：多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血?dú)庑亍⑿陌钊⑿募〈靷龋┩瑫r存在。休克發(fā)生率普通為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。 3、嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高：多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可

7、降至30-40mmHg。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第15頁16臨床特點(diǎn)4、輕易漏診：早期漏診率為15%左右。 主要原因：未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)；專科醫(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本專科診治，而忽略了其它部位創(chuàng)傷；易被易于覺察傷情所左右，忽略了深在、隱蔽創(chuàng)傷；一些閉合傷或內(nèi)臟損傷癥狀和體征早期表現(xiàn)不顯著，沒有引發(fā)重視。傷者不能陳說病情。 多發(fā)傷時如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會失去搶救機(jī)會。這是多發(fā)傷搶救中一個值得注意問題。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第16頁17臨床特點(diǎn)5、多發(fā)傷存在處理次序上問題：多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。因?yàn)楦鱾€創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度和所累及內(nèi)臟不一樣，就存在處理次序上矛盾

8、。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血顯著部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命創(chuàng)傷。6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高：因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功效受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功效衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第17頁18 二、多發(fā)傷救治多發(fā)傷救治及損傷控制講解第18頁19現(xiàn)場搶救平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引發(fā)，傷員常成批出現(xiàn)。現(xiàn)場搶救方式主要有： 盡快離開現(xiàn)場，盡快后送； 在現(xiàn)場做緊搶救治和簡易

9、分類，然后再后送； 在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)。 第一個方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不至危及患者生命時； 第二種方式適合用于患者數(shù)量不太多（60名），現(xiàn)場有足量醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時； 第三種方式適合于當(dāng)前我國情況。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第19頁20早期診療 1、快速判斷傷員有沒有威脅生命征象：ABCDEF標(biāo)準(zhǔn)Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否減弱，注意有沒有張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況

10、Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況多發(fā)傷救治及損傷控制講解第20頁21早期診療2、快速進(jìn)行全方面檢驗(yàn)。體格檢驗(yàn)：對危重傷員早期檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，主要是判明有沒有致命傷，尤其是隱蔽致命傷。為了預(yù)防漏診，F(xiàn)reeland等提議急診醫(yī)師應(yīng)切記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢驗(yàn)。其意義是： Ccardiac（心臟）， Rrespiration（呼吸）， Aabdomen（腹部）， Sspine（脊柱）， Hhead（頭部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries（動脈）， Nnerves（神經(jīng)）。這么能夠在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢驗(yàn)，按傷情輕重緩急安排搶

11、救先后次序。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第21頁22早期診療可觸及動脈搏動部位與血壓相關(guān)性：脈搏部位 預(yù)計(jì)最低血壓頸動脈 60mmHg股動脈 70 mmHg橈動脈 80 mmHg多發(fā)傷救治及損傷控制講解第22頁23早期診療化驗(yàn)及特殊檢驗(yàn)：首先采取簡單可靠檢驗(yàn)，如馬上查血常規(guī)、血型和交叉配血，進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再依據(jù)需要查電解質(zhì)、肝腎功效、動脈血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)。假如傷員全身情況允許，能夠搬動，則進(jìn)行X線檢驗(yàn)、超聲檢驗(yàn)、CT檢驗(yàn)及MRI檢驗(yàn)等；假如病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢驗(yàn)。（危急值匯報）多發(fā)傷救治及損傷控制講解第23頁24早期診療3、多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是

12、一個改變多端動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不顯著。所以，早期檢驗(yàn)結(jié)論是不全方面，必須進(jìn)行動態(tài)觀察和再審定。重點(diǎn)應(yīng)注意： 腹膜后臟器損傷； 隱性大出血； 繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第24頁25早期診療4、多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評定。因?yàn)槎喟l(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大損傷范圍，所以有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制訂搶救方案一個極為主要依據(jù)。 當(dāng)前較常見評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)屢次修訂愈加完善，其最新版本為AIS-98版。 AIS將全身分為9個部位：頭、面

13、、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷嚴(yán)重程度分為09度。 ISS將每一部位傷情依嚴(yán)重度分為六級：多發(fā)傷救治及損傷控制講解第25頁26早期診療輕度創(chuàng)傷； 中度創(chuàng)傷； 重度創(chuàng)傷； 嚴(yán)重創(chuàng)傷； 危重創(chuàng)傷； 極重創(chuàng)傷。計(jì)算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴(yán)重部位，將其3個AIS值平方數(shù)和即為ISS分值。ISS16為輕傷，ISS16為重傷，ISS25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者極少死亡，ISS值大于50者則死亡率顯著增加。文件資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴(yán)重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反應(yīng)傷員傷情，是一個很好院內(nèi)評分方案，當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于臨床和

14、研究工作。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第26頁27治療標(biāo)準(zhǔn)1、搶救次序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先地位，處理標(biāo)準(zhǔn)為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)去除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑亍埩π詺庑兀瑧?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。 I（infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有顯著休克時，失血量普通在1000ml以上。所以，恢復(fù)血容量主要性僅次于糾正缺氧。 多發(fā)傷救治及損傷控制講解第27頁28治療標(biāo)準(zhǔn)P（pulsation）心功效監(jiān)測 伴有胸部

15、外傷多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。所以，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖改變，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制出血 出血可是顯著或隱蔽。 控制顯著出血最有效搶救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血診療較難。所以，在大量快多發(fā)傷救治及損傷控制講解第28頁29治療標(biāo)準(zhǔn) 速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋低血壓，應(yīng)高度警覺胸、腹、腹膜后有大出血可能。簡易有效方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢驗(yàn)。明確診療后可采取緊急手術(shù)止血、

16、血管栓塞療法止血。 2、手術(shù)次序及方式 ： 顱腦傷為主多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷；二者都重時，可分組同時進(jìn)行手術(shù)。 胸部外傷為主多發(fā)傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、連續(xù)性胸腔多發(fā)傷救治及損傷控制講解第29頁30治療標(biāo)準(zhǔn) 大出血、膈肌破裂時，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時，應(yīng)先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術(shù)。 腹部外傷為主多發(fā)傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，普通空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時受傷，如有嚴(yán)重活動性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血

17、術(shù)，再施行腹部手術(shù)，假如腹部傷危及生命，則應(yīng)先做腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。 頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷：應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行多發(fā)傷救治及損傷控制講解第30頁31治療標(biāo)準(zhǔn) 骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷手術(shù)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；易于保持正常呼吸功效和肢體早期活動，可顯著降低ARDS和脂肪栓塞綜合征發(fā)生率。 3、手術(shù)后監(jiān)測與處理： 嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒有結(jié)束。術(shù)后還必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和主動支持各臟器功

18、效，不然可使傷情惡化、死亡。所以，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全方面監(jiān)測和分析治療。預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，尤其是感染和MODS。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第31頁32 三、多發(fā)傷損傷控制理論多發(fā)傷救治及損傷控制講解第32頁33概 念損傷控制（ Damage control DC）是多年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來一個新理念。也稱 損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）或稱損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）多發(fā)傷救治及損傷控制講解第33頁34概 念其實(shí)質(zhì)就是對危重創(chuàng)傷病人進(jìn)行應(yīng)急分期手術(shù)：采取簡單有效而損傷較小應(yīng)搶救命手術(shù)處理致命性損

19、傷；經(jīng)深入復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其關(guān)鍵是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。DCO 是多年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來 一個極有實(shí)用價值外科標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵多發(fā)傷救治及損傷控制講解第34頁35DCS起源和發(fā)展損傷控制理念起源能夠追溯到20世紀(jì)前期，當(dāng)初Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷主要治療辦法。雛形多發(fā)傷救治及損傷控制講解第35頁36DCS起源和發(fā)展1955年以后，伴隨外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、ICU進(jìn)步，加之文件報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主

20、流外科技術(shù)而逐年棄用。 多發(fā)傷救治及損傷控制講解第36頁37DCS起源和發(fā)展10多年過去后，大家在總結(jié)上述治療結(jié)果時 技術(shù)提升患者死亡率卻沒有顯著降低。或者說 那些復(fù)雜高難度手術(shù)并沒有取得良好療效 相重復(fù)雜高風(fēng)險手術(shù)、長時間麻醉深入加重 患者內(nèi)環(huán)境紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是造成患者死亡主要原因驚奇地發(fā)覺多發(fā)傷救治及損傷控制講解第37頁38DCS起源和發(fā)展20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐步取得認(rèn)可，并在一些嚴(yán)格適應(yīng)癥病人中取得很好效果。Feliciano等在1981年采取該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血病人，存活率達(dá)90%。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第38頁39DCS起源和

21、發(fā)展1983年Stone等指出，在大出血病人，凝血功效障礙是預(yù)后不佳主要原因，此時應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功效障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。 多發(fā)傷救治及損傷控制講解第39頁40DCS起源和發(fā)展1993年美國賓夕法尼亞大學(xué)創(chuàng)傷治療小組制訂了腹部貫通傷病人“損傷控制”操作規(guī)范，包含控制出血后快速結(jié)束手術(shù)，連續(xù)主動ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文件中“損傷控制性手術(shù)”首次報道。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第40頁41DCS起源和發(fā)展1997年，Rotondo等對過去20年來采取“損傷控制”標(biāo)準(zhǔn)治療肝損傷文件進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外

22、創(chuàng)傷病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；多發(fā)傷救治及損傷控制講解第41頁42DCS起源和發(fā)展二者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。因?yàn)榧韧R床實(shí)踐中，這群極危重病人存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其標(biāo)準(zhǔn)仍逐步取得認(rèn)可。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第42頁43DCS起源和發(fā)展在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了深入深化。Gawande于年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中實(shí)際應(yīng)用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重?fù)p傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進(jìn)行

23、包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇救治，再空運(yùn)返回美國。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第43頁44DCS起源和發(fā)展傷后36h，傷員達(dá)美國Walter Reed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢從髖關(guān)節(jié)離斷，傷殘甚重，但他取得了生存。這是應(yīng)用“損傷控制性手術(shù)”這一理念結(jié)果。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第44頁45所以“損傷控制”能夠了解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成嚴(yán)重后果出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來損傷，保留傷員 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間改變外科醫(yī)生二進(jìn)宮禁忌概念DCS起源和發(fā)展多發(fā)傷救治及損傷控

24、制講解第45頁46DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變基礎(chǔ)是大量失血，所以Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”概念，即病人生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終造成機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變，是了解損傷控制性手術(shù)基礎(chǔ)。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第46頁47DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變1. 低 溫 2. 凝 血 障 礙 3.代謝性酸中毒 多發(fā)傷救治及損傷控制講解第47頁48DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變1、低 溫 因?yàn)槭軗p機(jī)體產(chǎn)能降低，開腹后大量熱能逸散

25、，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)醫(yī)生輕易忽略手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等步驟，故嚴(yán)重?fù)p傷病人普遍存在低溫。 多發(fā)傷救治及損傷控制講解第48頁49DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變體溫過低將造成：（1）全身細(xì)胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量降低；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧釋放；（5）影響凝血功效。 Jurkouich等報道，病人中心溫度從34降至32以下，死亡率將從40增加到100。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第49頁50DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人體溫丟失，發(fā)覺即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣等均

26、施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時體溫丟失量最少為4.6。故他們認(rèn)為快速終止剖腹手術(shù)主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功效。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第50頁51DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變2、凝血障礙 各種原因均可影響嚴(yán)重?fù)p傷病人凝血功效。低溫 體溫過低病人，機(jī)體凝血過程各步驟都受到不良影響。37時進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)凝血功效測定，不能反應(yīng)低溫病人實(shí)際凝血狀態(tài)。體溫每下降1，病人凝血促凝血酶原時間（PT）和活化個別凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第51頁52DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變 研究發(fā)覺，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感絲氨酸脂酶活性降低

27、，血小板功效障礙及內(nèi)皮功效異常，從而影響凝血功效；低溫對纖容過程亦有一定影響。大量輸血、輸液后稀釋反應(yīng)引發(fā)血小板及第、因子降低，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第52頁53DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變3、代謝性酸中毒 大量出血及廣泛組織間滲液連續(xù)低灌注和繼發(fā)性“氧債” 細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物造成代謝性酸中毒。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第53頁54DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變當(dāng)前普遍采取乳酸去除率作為復(fù)蘇成功指標(biāo)。研究證實(shí)，在出血性休克病人，血乳酸去除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率預(yù)后指標(biāo)。Abramson資料顯示，假如病

28、人能夠在24小時內(nèi)去除血乳酸，存活率可達(dá)100，而48小時內(nèi)去除存活率僅為14。在過去5年中，多達(dá)13項(xiàng)研究在超出600例損傷病人中均顯示乳酸去除率可作為極有價值預(yù)后指標(biāo)。多發(fā)傷救治及損傷控制講解第54頁55損傷控制性手術(shù)（DCO）適應(yīng)證 大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人生理潛能臨近或到達(dá)極限時，才須采取損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證確實(shí)定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人損傷及生理情況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實(shí)施。所以，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)關(guān)鍵。 多發(fā)傷救治及損傷控制講解第55頁561凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認(rèn)適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征損傷控制性手術(shù)（DCO）適應(yīng)證多發(fā)傷救治及損傷控制講解第56頁57損傷控制性手術(shù)（DCO）適應(yīng)證凝血障礙臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血試驗(yàn)室檢驗(yàn)發(fā)覺血小板數(shù)量降低、功效受損凝血酶降低個別促凝血酶原激活時間（PTT）延長（60s）凝血酶原時間（PT）延長（19s）出血時間（BT）延長凝血因子、降低纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）多發(fā)傷救治及損傷控制講解第57頁58損傷控制性手術(shù)（DCO）適應(yīng)證體溫不升中心溫度（T）35；（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量