心內科2024年9月發布《中國高血壓臨床實踐指南2024》解讀CONTENTS01高血壓的診斷測量、非藥物干預、心血管疾病分層概述02特殊人群高血壓控制目標03高血壓急癥的急診處理原則04原發性醛固酮增多癥、庫欣綜合征的篩查、PPGL、RAS、抑郁合并癥處理05其他推薦意見概述01一、高血壓診斷及測量臨床問題1：中國成人高血壓診斷標準的合理水平？推薦我國成人高血壓的診斷標準為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（1B）。推薦收縮壓130~139mmHg和（或）舒張壓80~89mmHg的血壓水平為高血壓前期（1B）。高血壓的診斷可依據OBPM、24h動態血壓監測或家庭血壓監測，如有條件優先選擇24h動態血壓監測（2C）。對于高血壓管理，建議首選家庭血壓監測；若條件不允許，建議根據OBPM結合24h動態血壓監測進行管理（2C）。臨床問題2：在高血壓的診斷和管理過程中，是基于診室血壓測量（OBPM）、家庭血壓監測還是24h動態血壓監測？高血壓的診斷可依據OBPM、24h動態血壓監測或家庭血壓監測，如有條件優先選擇24h動態血壓監測（2C）。對于高血壓管理，建議首選家庭血壓監測；若條件不允許，建議根據OBPM結合24h動態血壓監測進行管理（2C）。一、高血壓診斷及測量臨床問題3：血壓測量方法和設備如何推薦？測量設備：推薦成人采用經過標準化方案驗證的上臂式電子血壓計測量血壓（1B）。測量方法：測量血壓前安靜休息3~5min，測量時坐在帶有靠背的椅子上，雙足平放于地面，兩腿勿交叉。上臂平放于桌面，血壓計袖帶中心保持同心臟水平（1D）；選擇合適的袖帶（氣囊長度為臂圍的75%~100%，寬度為臂圍的37%~50%，袖帶氣囊寬12cm、長22~26cm適用于大多數成人）進行血壓測量，上臂圍>42cm者可選擇腕式電子血壓計（1B）；測量血壓的上臂應充分暴露或只覆蓋單層衣物（勿挽袖子），袖帶下緣置于肘窩上方2~3cm（1C）；每次測量血壓至少獲得2次血壓讀數，每次間隔1~2min，取2次讀數的平均值；若第1次與第2次血壓讀數的差值>10mmHg，建議測量第3次，取后2次血壓讀數的平均值。首次測量血壓時應測量雙上臂血壓，以血壓高的一側為準（2C）；推薦心房顫動（房顫）患者采用電子血壓計測量血壓，每次測量至少獲得3次血壓讀數，取3次血壓讀數的平均值（1C）。臨床問題4：高血壓患者家庭血壓監測的測量時間和頻率如何推薦？建議每天早、晚各測量1次血壓；每次測量至少連續獲取2次血壓讀數，每次讀數間隔1~2min，取2次讀數的平均值，若第1、2次血壓讀數的差值>10mmHg，則建議測量第3次，取后2次讀數平均值；測量血壓前30min避免劇烈運動、飲酒、喝含咖啡因的飲料以及吸煙；在每次測量之前，安靜休息3~5min（1D）。推薦早上在服藥前、早餐前、排空膀胱后測量血壓（1B）。建議晚上在晚餐前測量血壓，條件不允許時建議在睡前1h內測量（2D）。初診或血壓未控制的患者，推薦每周至少連續3d進行家庭血壓監測（1B）。血壓控制良好的患者，建議每周進行1~2d的家庭血壓監測（2D）。一、高血壓診斷及測量二、高血壓非藥物干預臨床問題5：高血壓患者推薦哪些非藥物干預措施？建議對所有高血壓患者均進行生活方式干預，包括飲食干預、運動干預、減壓干預、減重干預、戒煙限酒和綜合生活方式干預（2B）。下表：高血壓患者的非藥物干預措施。臨床問題6：是否推薦中國高血壓患者應用添加25%氯化鉀的低鈉鹽替代99%氯化鈉的普通食鹽？推薦中國高血壓患者應用低鈉鹽替代普通食鹽（1B）。推薦鈉攝入量減少至2000mg/d（約5g氯化鈉）以下（1B）。建議鉀攝入目標為3500~4700mg/d（2B）。二、高血壓非藥物干預臨床問題7：高血壓患者推薦哪些運動（包括運動形式、時間、頻率）？推薦收縮壓<160mmHg和舒張壓<100mmHg的高血壓患者，每周進行5~7d、每次30~60min的中等或高強度有氧運動，且每周進行2~3次抗阻力量練習（1B）。由于身體原因無法完成上述推薦量的高血壓患者，應根據自身情況盡可能地增加各種力所能及的身體活動（1B）。臨床問題8：對于肥胖的高血壓患者，綜合生活方式干預控制體重效果不佳時是否更積極推薦藥物或手術減重？年齡18~65歲、體重指數（BMI）≥28.0kg/m2的高血壓患者，經綜合生活方式干預體重控制不佳時可考慮應用經臨床研究證實獲益的藥物控制體重（2B）。年齡18~65歲、BMI≥35.0kg/m2的高血壓患者，經非手術方式干預體重控制不佳時可考慮代謝手術治療（2B）。超重和肥胖是高血壓患病的重要危險因素，可顯著增加全球人群全因死亡的風險。建議超重或肥胖的高血壓患者減重，將BMI控制在18.5~23.9kg/m2。二、高血壓非藥物干預三、心血管危險分層臨床問題9：高血壓前期及高血壓患者如何進行簡化心血管危險分層？高血壓前期及高血壓患者心血管危險分層劃分為高危和非高危（GPS）。高危患者：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者；收縮壓130~139mmHg和（或）舒張壓80~89mmHg伴臨床合并癥、靶器官損害或≥3個心血管危險因素者。非高危患者：收縮壓130~139mmHg和（或）舒張壓80~89mmHg，且未達到上述高危標準者。高血壓患者心血管危險分層的目的之一是決定治療時機，對一線臨床醫師而言，分層標準越簡化，可操作性和推廣性越好。三、心血管危險分層臨床問題10：如何根據心血管危險分層確定高血壓患者啟動降壓治療的時機？推薦心血管危險分層為高危的患者立即啟動降壓藥物治療，包括如下3種情況：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，推薦立即啟動降壓藥物治療（1B）；收縮壓130~139mmHg和（或）舒張壓80~89mmHg伴臨床合并癥，推薦啟動降壓藥物治療（1B）；收縮壓130~139mmHg和（或）舒張壓80~89mmHg伴靶器官損害（GPS）或≥3個心血管危險因素，可以啟動降壓藥物治療（2C）。心血管危險分層為非高危即收縮壓130~139mmHg和（或）舒張壓80~89mmHg的患者，伴0~2個心血管危險因素，可進行3~6個月的生活方式干預，若收縮壓仍≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，可考慮啟動降壓藥物治療（2C）。特殊人群高血壓控制目標02不同高血壓患者的血壓控制目標值應如何設定？臨床問題1：無臨床合并癥、年齡<65歲的高血壓患者血壓控制目標值是多少？建議無臨床合并癥、年齡<65歲的高血壓患者血壓控制目標值為<130/80mmHg（2B）。臨床問題2：高血壓合并房顫患者血壓控制目標值是多少？對于高血壓合并房顫的患者，建議血壓控制目標值為<130/80mmHg（2C）。臨床問題3：高血壓合并冠心病患者血壓控制目標值是多少？對于高血壓合并冠心病患者，建議血壓控制目標值為<130/80mmHg（2B）。不同高血壓患者的血壓控制目標值應如何設定？臨床問題4：高血壓合并心力衰竭患者血壓控制目標值是多少？建議高血壓合并射血分數降低以及射血分數保留的心力衰竭患者血壓控制目標值為<130/80mmHg（2B）。臨床問題5：高血壓合并糖尿病患者血壓控制目標值是多少？對于高血壓合并糖尿病患者，建議血壓控制目標值為收縮壓<130mmHg（2C）和舒張壓<80mmHg（GPS）。臨床問題6：老年高血壓患者血壓控制目標值是多少？對于65~79歲的高血壓患者，建議血壓控制目標值為<130/80mmHg（2B）。對于≥80歲的高血壓患者，如耐受性良好，可以考慮將診室收縮壓降至130~139mmHg（GPS）。不同高血壓患者的血壓控制目標值應如何設定？臨床問題7：高血壓合并急性出血性卒中患者血壓控制目標值如何推薦？對于高血壓合并急性出血性卒中患者，建議急性期進行降壓治療并將收縮壓控制在130~140mmHg（2C）。臨床問題8：高血壓合并急性缺血性卒中患者血壓超過多少需要啟動降壓治療？對于未進行靜脈溶栓及血管內治療的急性缺血性卒中患者，建議收縮壓≥220mmHg和（或）舒張壓≥120mmHg啟動降壓治療（2C）。對于擬進行靜脈溶栓及血管內治療的急性缺血性卒中患者，建議在治療前控制血壓≤185/110mmHg（2C）。對于已行血管內治療并實現血管再通的急性缺血性卒中患者，應避免早期強化降壓（1B）。臨床問題9：高血壓合并病情穩定的既往卒中（包括出血性和缺血性卒中）患者血壓控制目標值如何推薦？推薦高血壓合并病情穩定的既往卒中患者血壓控制目標值為<130/80mmHg，以預防卒中復發（1A）。不同高血壓患者的血壓控制目標值應如何設定？臨床問題10：CKD非透析患者血壓控制目標值是多少？尿蛋白>300mg/d的CKD非透析患者，建議血壓控制目標值為<130/80mmHg，如能耐受收縮壓可進一步降至120mmHg（2B）。尿蛋白≤300mg/d的CKD非透析患者，建議血壓控制目標值為<140/90mmHg，如能耐受，收縮壓可進一步降低至130mmHg（2B）。臨床上，建議根據患者耐受性及臨床特征權衡風險與獲益，為CKD患者制定個體化的血壓控制目標值。關于病情穩定的既往卒中患者血壓控制目標值，近5年的高血壓與卒中指南的推薦意見較為一致，均建議既往發生卒中（包括出血性和缺血性卒中）的高血壓患者血壓控制在<130/80mmHg，以降低卒中復發和血管事件的風險。臨床上，腦出血患者急性期降壓治療，應密切關注患者高血壓病史長短、基礎血壓值、顱內壓升高情況及入院時的血壓情況，在排除降壓禁忌證后選擇合適藥物謹慎降壓治療，降壓過程中密切監測患者血壓，同時關注患者生命體征，避免因血壓變異過大造成患者神經功能進一步惡化。高血壓急癥的急診處理原則03高血壓急癥的急診處理原則？推薦意見對存在血壓顯著升高［收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>120mmHg］的高血壓患者，建議盡快評估是否存在新出現的、進行性加重的靶器官功能損害（GPS）。對合并新出現的、進行性加重的靶器官損害的高血壓患者，建議收入急診搶救室或監護室治療，并持續監測血壓與靶器官損害狀況，同時給予靜脈降壓藥物治療（GPS）。高血壓急癥的急性期降壓原則：建議在保證充分器官灌注的前提下，分階段將血壓降至相對安全的范圍（治療的第1個小時內收縮壓的降低幅度不超過治療前水平的25%；如病情穩定，在隨后的2~6h內將血壓降至160/100mmHg左右；此后在24~48h內逐步將血壓降至目標水平）；降壓幅度和速度應根據患者具體情況個體化制定和調整（GPS）。對存在嚴重合并癥（如嚴重先兆子癇或子癇、嗜鉻細胞瘤危象等）的高血壓急癥患者，建議在治療的第1個小時內將收縮壓降至140mmHg以下（GPS）。對于合并主動脈夾層的高血壓急癥患者，在耐受的情況下，建議在1h內將收縮壓降至110~120mmHg，同時心率控制在<60次/min（GPS）。合并癥處理04原發性醛固酮增多癥臨床問題1：原發性醛固酮增多癥篩查全程是否需要藥物洗脫？？高血壓患者優先考慮在停用對ARR有明顯影響的藥物（或換用對ARR影響較小的藥物）的情況下篩查原發性醛固酮增多癥；對于未停（換）藥條件下檢測的ARR結果，應合理解讀（2D）。臨床問題2：懷疑原發性醛固酮增多癥患者初篩ARR陽性優先推薦哪種或哪幾種確診試驗？推薦卡托普利抑制試驗或鹽水輸注試驗作為原發性醛固酮增多癥的確診試驗（2C）。臨床問題3：原發性醛固酮增多癥的初步篩查指標及各項指標的切點值如何推薦？推薦檢測非臥位2h的血漿醛固酮、腎素水平，并將醛固酮與腎素比值（ARR）作為原發性醛固酮增多癥的篩查指標（1B）。建議基于腎素濃度的ARR切點為2.0（ng/dl）/（mU/L），基于腎素活性的ARR切點為30（ng/dl）/（ng·ml-1·h-1）（2C）。庫欣綜合征的篩查臨床問題1：高血壓患者如何篩查庫欣綜合征？建議對臨床懷疑庫欣綜合征的高血壓患者使用以下任一方法進行篩查：過夜1mg地塞米松抑制試驗（2D）；24h尿游離皮質醇（2C）；午夜唾液皮質醇（2C）。臨床問題2：哪些高血壓患者需要篩查庫欣綜合征？在成人高血壓患者中，存在以下情況，建議篩查庫欣綜合征（2C）：典型臨床特征（皮膚瘀斑、多血質貌、近端肌萎縮、皮膚紫紋）；其他臨床特征（如月經紊亂、痤瘡、體重增加、向心性肥胖）；難治性高血壓；與年齡不符的骨質疏松；腎上腺意外瘤；合并2型糖尿病的特殊人群（需要使用胰島素或使用2種及以上降壓藥物）。嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤（PPGL）臨床問題1：哪些高血壓患者應篩查嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤（PPGL）？建議對以下人群篩查PPGL：有陣發性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗三聯征的患者（1C）；服用影響腎上腺素能受體的藥物、腹壓改變、麻醉或手術等誘發PPGL癥狀發作的患者（1C）；腎上腺意外瘤的患者（1C）；有PPGL或相關遺傳綜合征家族史的患者（1C）；不明原因心肌損害和應激性心肌病的患者（2D）。臨床問題2：如何對PPGL患者進行腫瘤定位診斷？首選CT作為PPGL腫瘤定位的影像學檢查方法（1B）。磁共振成像（MRI）用于探查顱底、頸部副神經節瘤和已有腫瘤轉移的患者（1C）。間碘芐胍（MIBG）（1C）、68Ga-Dotatate正電子發射型計算機斷層掃描（PET/CT）（2B）、生長抑素受體奧曲肽顯像（2C）等可用于對PPGL的功能影像學定位診斷。嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤（PPGL）臨床問題3：如何篩查診斷PPGL？推薦將血漿游離或24h尿液甲氧基腎上腺素（metanephrine，MN）、甲氧基去甲腎上腺素（normetanephrine，NMN）濃度測定作為PPGL診斷的首選檢測指標（1B）。臨床問題4：哪些PPGL患者應進行基因檢測？建議所有PPGL患者，尤其是多發性病變、轉移性病變、雙側腎上腺病變、家族性PPGL、有遺傳綜合征表現的患者進行基因檢測（2C）。腎動脈狹窄（RAS）臨床問題1：哪些高血壓患者需要篩查腎動脈狹窄（RAS）？滿足以下條件之一的高血壓患者，考慮啟動RAS篩查：有ASCVD史（2C）；早發（年齡<40歲）高血壓（2D）；持續血壓≥160/100mmHg或既往血壓控制良好，在未改變降壓藥物且無其他原因的情況下血壓突然難以控制（GPS）；LVEF正常，但反復出現一過性肺水腫（2D）；難治性高血壓（2C）；體格檢查發現臍周血管雜音（GPS）；使用降壓藥物（尤其是ACEI/ARB）后血肌酐明顯升高或血壓明顯下降（2D）；單側腎萎縮（GPS）；低鉀血癥（GPS）。臨床問題2：對動脈粥樣硬化性RAS患者，推薦介入治療還是藥物治療？動脈粥樣硬化性RAS首選藥物治療（1B）。動脈粥樣硬化性RAS合并難治性高血壓、腎功能減退、一過性肺水腫或難治性心力衰竭的患者可考慮腎動脈介入治療（2D）。動脈粥樣硬化性RAS≥70%，且能證明狹窄與高血壓或腎功能減退相關的患者可考慮腎動脈介入治療（GPS）。腎動脈狹窄（RAS）臨床問題3：推薦哪些檢查手段用于診斷RAS？eGFR≥30ml·min-1·1.73m?2時，建議優選腎動脈計算機斷層血管造影（CTA），備選釓對比劑增強磁共振血管造影及腎動脈超聲（1B）。eGFR<30ml·min-1·1.73m?2時，建議優選腎動脈超聲，備選非增強磁共振血管造影，盡量避免使用CTA或增強磁共振血管造影（GPS）。數字減影成像（DSA）是影像診斷RAS的金標準，但主要用于上述檢查不能確診或擬行腎動脈介入治療時（1C）。腎功能無明顯異常（eGFR≥60ml·min-1·1.73m?2）時，可考慮使用卡托普利腎動態顯像（2C）。臨床問題4：對于RAS的高血壓患者，是否推薦使用RASI控制血壓？單側RAS的高血壓患者，在密切監測尿量、電解質及血肌酐基礎上推薦使用RASI（1C）。RAS患者介入治療成功后，考慮使用RASI（2C）。雙側RAS、孤立腎或單功能腎的RAS患者，在合并其他使用RASI的指征時，可在密切監測腎功能基礎上，從小劑量起始，謹慎使用RASI（2D）。RASI用藥期間出現少尿或血肌酐升高>0.5mg/dl（44μmol/L）或較基線水平升高>30%時建議減量或停用（GPS）。焦慮、抑郁臨床問題1：高血壓患者伴發的焦慮、抑郁，推薦哪種評估工具進行快速準確的篩查？高血壓患者伴發抑郁，建議使用9條目患者健康問卷（PatientHealthQuestionnaire-9，PHQ-9）進行抑郁篩查（2B）。高血壓患者伴發焦慮，建議使用7條目廣泛性焦慮障礙量表（GeneralizedAnxietyDisorder-7，GAD-7）進行焦慮篩查（2B）。臨床問題2：對伴發焦慮、抑郁的高血壓患者，是否推薦合并使用降壓和抗焦慮、抑郁藥物？對伴發焦慮、抑郁的高血壓患者，可以考慮合并使用降壓藥物和抗焦慮、抑郁藥物（2C）。其他推薦05其他臨床問題臨床問題1：哪些高血壓患者需進行繼發性高血壓篩查？建議對以下患者進行常見繼發性高血壓篩查（2C）：新診斷高血壓患者；發病年齡<40歲的高血壓患者；難治性高血壓患者；有繼發高血壓臨床線索或存在廣泛高血壓介導靶器官損害的高血壓患者。臨床問題2：哪些高血壓患者需要篩查庫欣綜合征？在成人高血壓患者中，存在以下情況，建議篩查庫欣綜合征（2C）：典型臨床特征（皮膚瘀斑、多血質貌、近端肌萎縮、皮膚紫紋）；其他臨床特征（如月經紊亂、痤瘡、體重增加、向心性肥胖）；難治性高血壓；與年齡不符的骨質疏松；腎上腺意外瘤；合并2型糖尿病的特殊人群（需要使用胰島素或使用2種及以上降壓藥物）。其他臨床問題臨床問題3：高血壓患者是否需要在4周內實現血壓達標？建議無臨床合并癥、年齡<65歲的高血壓患者在4周內實現血壓達標（2D）。臨床問題4：無臨床合并癥的高血壓患者初始降壓藥物如何推薦？推薦將血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑作為無臨床合并癥的高血壓患者的一線初始降壓藥物（1B）。臨床問題5：高血壓患者何時需聯合降壓藥物治療？選用自由聯合還是單片復方制劑（SPC）？對血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，推薦初始聯合降壓藥物治療（1B）。對需聯合降壓藥物治療的高血壓患者，建議優先選用單片復方制劑（2C）。單片復方制劑的選擇，建議優先選用腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASI）+CCB或RASI+利尿劑組合（2C）。其他臨床問題臨床問題6：高血壓合并冠心病患者如何推薦降壓藥物？高血壓合并冠心病，有勞力型心絞痛癥狀的患者，降壓藥物推薦首選β受體阻滯劑和CCB（1C）。高血壓合并冠心病，有心肌梗死病史的患者，降壓藥物推薦首選β受體阻滯劑和ACEI/ARB（1C）。臨床問題7：高血壓合并心力衰竭患者，如何推薦首選降壓藥物？高血壓合并HFrEF患者，推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）替代ACEI/ARB作為首選用藥（2B）。高血壓合并HFpEF患者，ARNI/ARB/ACEI均可作為首選用藥（2C）。臨床問題8：高血壓合并卒中的患者如何推薦降壓藥物？對于既往有卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）病史的高血壓患者，推薦ACEI（1A）、利尿劑（1A）或ACEI+利尿劑（1A）進行降壓治療。若以上藥物不適用或效果不佳，可選用CCB（2C）或ARB（2C）。對于既往有卒中或TIA病史的高血壓患者，不推薦β受體阻滯劑作為一線降壓藥物（1A）。其他臨床問題臨床問題9：高血壓合并2型糖尿病患者如何推薦藥物以改善預后？高血壓合并2型糖尿病患者，推薦首選ACEI/ARB控制血壓（1B）。高血壓合并2型糖尿病患者，建議優選SGLT2i或GLP-1RA治療（2B）。臨床問題10：是否建議將RASI作為CKD患者降壓治療的首選藥物？推薦RASI作為有微量白蛋白尿和蛋白尿的CKD患者降壓治療的首選藥物（1B）。RASI可作為無微量白蛋白尿及蛋白尿的CKD患者降壓治療的首選藥物（2B）。臨床問題11：哪些高血壓患者應該服用阿司匹林？合并冠心病、缺血性卒中、外周血管病的高血壓患者，推薦服用75~100mg/d阿司匹林進行長期二級預防（1A）。40~65歲高血壓伴心血管高危者，如出血風險不高，可以考慮