1、房顫患者的綜合管理全院查房房顫患者的綜合管理全院查房第1頁01020304目錄知識概述病例討論新型護理模式小結與思索房顫患者的綜合管理全院查房第2頁心房顫動（Atrial fibrillation），簡稱房顫（Af）定義：指規則有序心房電波動消失，代之快速無序顫動波，心房內多處異位起搏點發生極快而不規則沖動引發心房不協調亂顫。人群患病率隨年紀增加而逐步增高，男性大于女性。房顫患者的綜合管理全院查房第3頁房顫發病率 我國普通人群房顫發生率0.4%，心臟病患者發生率4%，嚴重血管患者發生率達40%以上。所以房顫不但是醫學界熱衷話題，又是普通老百姓關注焦點。房顫患者的綜合管理全院查房第4頁全球范圍內

2、房顫發病率及患病率居高不下年，全球共有房顫患者3350萬，其中男性2090萬，女性1260萬；發展中國家發病率及患病率高于發達國家；在歐盟和美國，約1/4中年人將罹患房顫；預計在20歲及以上成年人中，房顫患病率約為3%，且患病率伴隨年紀及合并癥增加而升高；AF患病率增加與甄別技術提升有一定關系。1.Kirchhof P et al， Eur Heart J ； 房顫患者的綜合管理全院查房第5頁中國房顫患病率隨年紀急劇上升6J Epidemiol ; 18(5) 209-216Biomed Environ Sci, ; 26(9): 709-7161歲，10.4%房顫風險（P0.001）10歲，

3、116%房顫風險（P0.001）房顫患者的綜合管理全院查房第6頁預計2050年前中國房顫患者數急劇上升，遠遠大于美國Tse HF et al. Heart Rhythm ;10:10828600050004000300010000600050004000300010000成人房顫患者數（1000）60646069607460796085男性年紀 (歲)成人房顫患者數（1000）60646069607460796085女性年紀 (歲)20502025205020252050202520502025中國美國至2050年中國60歲以上人群中預計最少有520萬男性和310萬女性患房顫，較美國房顫患者數

4、高2.3倍房顫患者的綜合管理全院查房第7頁房 顫健 康 心 臟發病機制-微小折返激動房顫患者的綜合管理全院查房第8頁發病原因房顫患者的綜合管理全院查房第9頁房顫病因房顫患者的綜合管理全院查房第10頁AF病因(一)房顫不論性別、年紀及有沒有器質性疾病均可發生病因非器質性心臟病AF病因器質性心臟病AF病因房顫患者的綜合管理全院查房第11頁 AF病因(二)非器質性心臟病AF病因: 中毒：藥品，酒精 交感活性增強：焦慮, 甲亢，嗜鉻細胞瘤, 藥品, 酒精, 咖啡等副交感活性增加： 電解質紊亂：血鉀過低、血鈣升高 特發性：與遺傳原因相關是全身疾病臨床表現房顫患者的綜合管理全院查房第12頁 AF病因(三)

5、 風濕性心臟瓣膜病 冠心病 心肌病 高血壓性心臟病 縮窄性心包炎 肺心病 病態竇房結綜合征 預激綜合征器質性心臟病AF病因：房顫患者的綜合管理全院查房第13頁年紀增加心臟病結構性心臟缺點先天性心臟病心臟病發作歷史心臟手術史甲狀腺條件代謝綜合征肥胖肺部疾病糖尿病喝酒,尤其是酗酒哪些原因會使房顫風險增加？房顫風險房顫患者的綜合管理全院查房第14頁房顫分類- ESC01020304057天陣發性超出7天 連續性超出12個月長久連續性醫師和患者共同決定放棄深入轉復或維持竇性心律，而不是依據房顫本身病理生理過程。可依據癥狀、治療效果、醫師和患者意愿來定義是否為永久性房顫永久性指無風濕性二尖瓣狹窄、機械或

6、生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復術房顫非瓣膜病房顫房顫患者的綜合管理全院查房第15頁臨床癥狀心悸胸悶活動耐量降低最常見其它癥狀：心衰、黑朦暈厥、栓塞（以腦栓塞最常見）房顫患者的綜合管理全院查房第16頁臨床評定體征1心律絕對不齊2第一心音強弱不等3脈搏短絀提問：雙人聽診和數脈搏時候，由誰發出起止口令？即在同一單位時間內，脈率少于心率。 房顫患者的綜合管理全院查房第17頁臨床評定-心電圖P波消失，代之以大小不等形狀各異f波(纖顫波)R-R間期絕對不等房顫患者的綜合管理全院查房第18頁房顫并發癥三大并發癥死亡率高致殘率高生活質量下降并發癥心衰栓塞【1】惡性心律失常43.3%1 Conti A, Mar

7、iannini Y, Canuti E, et al. Role of masked coronary heart disease in patients with recent-onset atrial fibrilation and troponinelevationsJ. Eur J Emerg Med, , 22(3): 162-169. DOI: 10. 1097/MEJ. 0000000000000130.房顫患者的綜合管理全院查房第19頁心房顫動危害與后果5房顫患者卒中風險升高5倍3房顫患者心衰風險升高3倍2房顫患者癡呆風險升高2倍，死亡率升高2倍2房顫患者住院時間增加2倍J A

8、m Coll Cardiol. Dec 2;64(21):e1-76.房顫患者的綜合管理全院查房第20頁房顫相關卒中較非房顫患者致殘率增高74%、死亡率增高119%和復發率增高61%McGrath ER, et al. Neurology. ;81(9):825-32.Saposnik G, et al. Stroke. ; 44(1): 99-104.Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Sep;80(9):1012-8. 房顫相關卒中 vs. 非房顫相關卒中74%OR:1.7495% CI(1.571.93)30天死亡率2嚴重殘疾1

9、（mRankin評分：45）(n=2,185) (n=10,501)RR: 2.19 95% CI(1.982.41)P 0.0001119%(n=7774)(n=2754)1年復發率3(n=463) (n=2411)HR: 1.6195% CI(1.04-2.47)P=0.0361%房顫患者的綜合管理全院查房第21頁抗凝治療：升為第一位上游治療：糾正病因和誘因率律治療：控制心室率；控制節律 AHA/ACC/HRS房顫指南房顫治療目標與策略：房顫患者的綜合管理全院查房第22頁口服抗凝藥品非藥品抗栓治療抗凝（抗栓）治療華法林新型口服抗凝藥：達比加群酯經皮左心耳封堵術外科封閉或切除左心耳 阿司匹林

10、優點是服藥方法簡單,但房顫患者應用阿司匹林治療獲益并不顯著,且阿司匹林不能有效預防嚴重腦卒中房顫患者的綜合管理全院查房第23頁率律治療“率”控制心室率“律”節律控制率律治療房顫患者的綜合管理全院查房第24頁率律治療控制心室率靜息時平均心室率80次/min,動態心電圖平均心室率100次/min, 6min步行試驗中最快心室率110次/min。25目標：口服控制心室率藥品房室結消融及植入永久起搏器受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑、洋地黃、胺碘酮控制心室率房顫患者的綜合管理全院查房第25頁率律治療節律控制26房顫有相關癥狀是施行節律控制最強適應證。 心臟復律維持竇律導管消融術節律控制藥品復律電復律胺碘

11、酮、受體阻滯劑、普羅帕酮包含射頻消融、冷凍球囊消融等c類抗心律失常藥品：普羅帕酮；類抗心律失常藥品：胺碘酮、房顫患者的綜合管理全院查房第26頁上游治療定義：通常將針對房顫發生病因、基質治療稱為房顫“上游治療”。推薦推薦等級證據水平LVEF減低心衰患者，對預防新發房顫一級預防，使用一個ACEI或ARB藥品治療是合理IIaB高血壓患者，預防新發房顫，能夠考慮用ACEI或ARBIIbB冠脈移植術后，預防新發房顫，他汀治療是合理IIbA無心血管疾病患者，房顫一級預防，ACEI、ARB、或他汀治療無益III：無益B房顫患者的綜合管理全院查房第27頁病例介紹趙XX,男性，68歲，患者因“重復胸悶1年余，再

12、發伴咳嗽咳痰1周”于-02-19入我科，1年前開始無顯著誘因下出現重復胸悶，氣喘，心慌，活動后顯著，休息稍可有好轉，1周前患者受涼后再次出現胸悶加重，伴有夜間端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難，下肢浮腫進行性加重，無顯著胸痛，伴有咳嗽咳痰，白色黏痰，有惡心無嘔吐。入院診療：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.肺部感染3.慢性支氣管炎4.心房纖顫5.心功效不全6.腎功效不全7.高血壓2級（很高危組）房顫患者的綜合管理全院查房第28頁護理評定首次體溫：37 脈搏：123次/分 呼吸：20次/分 血壓：100/62mmHg既往史：高血壓健康意識：吸煙20根/天，無飲酒胸部CT平掃*（-02-18，住院/門診）

13、：慢性支氣管炎并感染試驗室檢驗房顫患者的綜合管理全院查房第29頁護理問題低效型呼吸形態護理診療焦慮活動無耐力潛在并發癥：腦栓塞知識缺乏有受傷危險房顫患者的綜合管理全院查房第30頁囑病人當心律失常發作導致胸悶、心悸、頭暈等不適時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適臥位，盡量避免左側臥位。給氧：給予2-4L/min氧氣吸入。與病人及家屬共同制定互動計劃，建立健康的生活方式，保持心情舒暢，避免過度勞累。多休息，減少心肌耗氧量。用藥護理：嚴格遵醫囑按時按量給與抗心律失常藥物，靜注時速度宜慢，一般5-15min內注完.護理辦法活動無耐力房顫患者的綜合管理全院查房第31頁并發癥觀察專科評定：1評定房顫類型。2.

14、 評定患者有沒有暈厥史。3. 評定有沒有心悸、乏力、氣促。4. 評定患者有沒有頭暈、肌力減退、言語不清、口角流涎、伸舌偏向一側等腦栓塞癥狀。5. 評定患者有沒有呼吸困難、活動耐力下降等心衰癥狀，評定心功效分級。6. 評定患者CHA2DS2-VAS2評分，CHA2DS2-VAS22時評定患者抗凝是否達標。7. 服用華法林患者評定二便顏色是否正常，有沒有牙齦出血。8. 護理體檢：生命體征、神志精神狀態；有沒有雙下肢水腫表現；有沒有下肢靜脈曲張等周圍血管疾病； 四肢肌力；皮膚粘膜有沒有瘀斑出血點，眼底有沒有出血；有沒有口唇、甲床部位發紺等缺氧表現；有沒有脈搏短絀、心音強弱不等、心律不齊；有沒有頸靜脈

15、怒張、肺部濕啰音或哮鳴音、心尖部奔馬律等心衰表現。房顫患者的綜合管理全院查房第32頁腦卒中房顫并發左心房附壁血栓易引發動脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致死和致殘主要原因。房顫連續48h以上即可發生左心房附壁血栓。房顫患者的綜合管理全院查房第33頁腦卒中臨床表現可在睡眠或休息中發病.表現為不一樣程度意識障礙，肢體活動障礙，失語，頭暈、頭痛，肢體抽搐，言語欠流利等.房顫患者的綜合管理全院查房第34頁危險原因高齡；以往有過腦卒中或短暫腦缺血發作；左心房增大；高血壓；糖尿病史 房顫患者的綜合管理全院查房第35頁肺栓塞急性肺栓塞因為內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引發肺循環障礙臨床和病理生理綜合征臨

16、床表現呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽房顫患者的綜合管理全院查房第36頁急性肺栓塞處理患者平靜，絕對臥床休息，預防活動促使靜脈血栓脫落，發生再次肺栓塞。吸氧。必要時配合醫生進行呼吸機輔助呼吸。止痛。胸痛癥狀輕，能夠耐受，可不處理；胸痛較重、影響呼吸患者，遵醫囑給予嗎啡、杜冷丁止痛治療。監測生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血氣等。遵醫囑進行溶栓、抗凝等治療，觀察用藥反應。復查凝血功效，觀察皮膚粘膜是否有出血點。保持大便通暢，防止增加腹壓動作。房顫患者的綜合管理全院查房第37頁年亞太心律協會發表了房顫卒中預防共識（APHRS指南）Chiang et al.J Arrhythm. Aug;33(4);345

17、-367房顫患者的綜合管理全院查房第38頁栓塞風險和抗凝出血風險評定推薦推薦等級證據房顫患者應使用CHA2DS2-VASC評分進行卒中風險評定IA需抗凝治療房顫，應考慮進行出血風險評定，以識別可控制出血危險原因IIaB高敏肌鈣蛋白、腦鈉肽等生化指標，能夠考慮作為未來卒中和出血風險評定指標IIbBEur Heart J, , 37(38): 2893-2962.房顫患者的綜合管理全院查房第39頁APHRS指南推薦用CHA2DS2-VASc評定卒中風險Wolf PA,et al. Stroke 1991;22:9838.CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭高血壓年紀75歲糖尿病有卒中

18、/TIA病史血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病或主動脈斑塊）年紀65-74歲性別（女性）最多得分11112-6112121119CHADS2評分為0分患者卒中發生風險并不低；研究顯示， CHA2DS2-VASc評分在預測缺血性卒中方面優于CHADS2房顫患者的綜合管理全院查房第40頁并發癥處理心力衰竭栓塞出血有胸悶、呼吸困難等癥狀時可依據缺氧程度給予適當流量氧氣吸入。有心悸癥狀時，加強巡視，給予心電監護，遵醫囑予控制心室率藥品患者發生腦梗塞，馬上囑患者臥床休息，依據患者肌力制訂活動計劃，遵醫囑使用營養神經及改進微循環藥品，臥床期間幫助患者做好生活護理依據患者INR結果減量或停服華法林，必要時

19、使用拮抗劑。囑患者降低活動，使用軟毛牙刷，保持排便通暢，防止加重出血，親密監測血壓房顫患者的綜合管理全院查房第41頁護理辦法焦慮勉勵病人家眷表示對本病感受。 經常巡視病房，向病人家眷介紹心律失常治療及新進展，使其獲提相關信息。 為病人操作時，言語要注意，動作要麻利，鎮靜，給病人信任感。尤其在心律失常發作時。 針對患者及家眷顧慮，做好耐心解釋，告訴他們保持適當警覺，堅持治療，防止過分擔心，以防誘發心律失常。房顫患者的綜合管理全院查房第42頁 健康宣傳教育飲食護理多吃富含蛋白質和維生素食物，如瘦肉、魚蝦、蛋、奶等；多食新鮮蔬菜和水果，如卷心菜、青菜、西紅柿、柑橘、蘋果、香蕉、檸檬等；不吸煙、少飲酒

20、、少飲濃茶和咖啡等；忌食辛辣刺激性食物，如蔥姜、咖喱、辣椒等；假如患者心功效欠佳，出現顯著浮腫時，應限制鈉鹽攝入，天天攝入量應少于5g。房顫患者的綜合管理全院查房第43頁健康宣傳教育活動方式依據自己實際情況進行活動，以不感到疲勞為宜。注意選擇好鍛煉方式。如散步、快慢走結合、廣播體操、打太極拳等，在運動時要循序漸進，控制好運動頻率。學會自測脈搏。65歲以上房顫患者心率計算方法是用170直接減掉年紀，得出就是運動時心臟能承載最大心率。在每次運動時要自測脈搏，使最大心率在運動中連續保持1小時。假如感到身體不適，則不要勉強，以防出現意外。房顫患者的綜合管理全院查房第44頁健康宣傳教育活動方式科學運動。

21、每次運動前要做好準備活動，運動應向低強度向中等強度逐步過渡，開始時，天天可運動2030分鐘，如無不適，在逐步增加到60分鐘，每七天鍛煉不應少于5次，還要注意在飯前飯后不要運動。房顫患者的綜合管理全院查房第45頁健康宣傳教育主動治療原發病經常觀察心率和血壓，觀察心臟節律改變，如突然出現心率過快、過慢、不齊，或有顯著心悸、氣短、心前區不適、血壓下降等，應及時發覺，馬上前往醫院就診。在服藥期間應定時復查心電圖，并親密注意其不良反應。如有身體不適，顯著頭暈、言語不清、胸悶、不能平臥等癥狀，應警覺有血栓脫落造成栓塞及心力衰竭可能，今早到醫院檢驗方便于及早處理。房顫患者的綜合管理全院查房第46頁新型房顫管

22、理模式同伴教育自我管理回饋教學房顫個案管理房顫患者的綜合管理全院查房第47頁自我管理模式房顫患者的綜合管理全院查房第48頁 第二階段自我管理首次就診，專科護士團體病史采集，采取自我管理技能調查量表對其進行評定，針對分數沒有到達分患者，專科護士團體首先加強教育，提升患者對疾病認識，再深入介紹自我管理項目。第一階段干預第周，干預頻次每七天次。包含飲食、生活方式、用藥、運動。每七天對患者進行次電話隨訪，了解計劃落實情況并依據患者需求修訂計劃。第三階段第周，自我監測與社會支持，每七天次。邀請患者家眷和朋友以及病情控制很好，對患者進行成功經驗傳授，繼續每七天次電話隨訪。對于沒有達標患者每七天增加次家庭訪

23、視。第四階段第周，評定隨訪。對患者疾病情況、生活質量以及心率、血壓進行監測。 自我管理項目標實施 房顫患者的綜合管理全院查房第49頁同伴教育房顫患者的綜合管理全院查房第50頁同伴支持教育實施對照組住院期間接收常規護理和健康教育，每七天五下午邀請住院患者到病區示教室觀看房顫知識電視講座，出院當日由隨訪護士給予針對性出院指導，患者每次回院復查時，隨訪護士依據結果給予針對性指導，并告之下次回院復查時間。觀察組選擇同伴教育者選出同伴教育者名，負責房顫患者健康教育活動，選擇標準：病程年以上，服用華法林進行抗凝治療六個月以上；抗凝依從性高（堅持服用華法林和定時抽血復查），控制良好，各方面病情穩定；為人熱情

24、、負責，時間充裕，具備一定文化素質，具備良好溝通表示能力和組織能力；自愿負擔同伴教育者工作。培訓同伴教育者成立同伴教育者培訓小組，由護士長擔任組長，名具備中級職稱、專科知識熟練、有較強溝通能力護士及名主治醫師組成。由培訓小組對名同伴教育者進行培訓，共次，每次。培訓后使用培訓小組自制房顫知識問卷進行考評（滿分分，分合格），對于同伴教育者在問卷中回答錯誤選項，當場進行糾偏。實施同伴教育活動面對面培訓：邀請同伴教育者參加每七天五房顫知識健康講座，名同伴教育者輪番參加，每次名。在講座后，由同伴教育者結合親身經歷分享華法林抗凝治療目標和主要性，華法林抗凝過程中經驗體會，如飲食運動注意事項、并發癥觀察、用

25、藥小經驗等。電話督導：患者出院后，由同伴教育者每個月進行次電話跟進，提醒患者按時回院抽血復查。每名同伴教育者負責例左右患者，電話跟進時間選擇在患者需回院抽血復查前周。微信群交流：將觀察組患者納入華法林抗凝管理微信群中，勉勵患者在微信群中進行分享和交流，如患者有疑問，由同伴教育者進行解答。同時，同伴教育者在微信群中不定時發送房顫及華法林治療相關知識帖子，向患者傳遞按時服用華法林和定時監測主要性。培訓小組組員對同伴教育者發送帖子內容、患者咨詢回答進行把關。對于不使用微信患者，增加電話督導頻率，由每個月次電話跟進增加為每個月次。房顫患者的綜合管理全院查房第51頁回饋教學房顫患者的綜合管理全院查房第52頁回饋教學法實施對照組觀察組評價方法由隨訪護士使用通俗易懂語言跟患者進行講解；就講解重點個別對患者進行針對性提問，由患者使用自己語言復述；對患者不清楚、不了解個別再次講解，必要時可能需要重復評定、澄清糾正；確保患者能夠準確復述全部健康信息。發放華法林健康教育手冊，第天按常規方法在床邊進行宣傳教育，隨訪護士負責解答患者疑問。患者每次回院復查時，依據結果進行宣傳教育，如值達標，囑咐患者個月后回院復查；如值不達標，提醒患者遵醫囑調整華法林劑量，注意觀察服藥后有沒有不良反應（如出血、血栓），囑患者周后回院復查。小組自制抗凝知識評價表，患者出院單獨逐項填寫。 抗凝治療