1、肛腸解剖王立柱肛腸解剖王立柱第1頁直腸 rectum肛腸解剖王立柱第2頁肛腸解剖王立柱第3頁直腸位置位居骨盆和會陰大腸未段 位于盆腔內(nèi) 上端接乙狀結(jié)腸（第三骶椎平面） 沿骶尾骨前面下行 穿過盆膈 下端終于肛門 長約12cm15cm據(jù)統(tǒng)計，成人直腸平均長11.7cm肛腸解剖王立柱第4頁毗鄰（男性）直腸前面毗鄰有顯著性別差異直腸上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰。 如直腸膀胱陷凹中有炎性液體，常見直腸指檢以幫助診療有時可穿刺或切開直腸前壁進行引流。直腸下部（即腹膜返折以下）借直腸膀胱隔與膀胱底下部、前列腺、精囊、輸精管壺腹及輸尿管盆部相鄰。肛腸解剖王立柱第5頁毗鄰（女性） 直腸前面毗鄰有顯著

2、性別差異直腸上部隔直腸子宮陷凹與子宮及陰道穹后部相鄰。 借助直腸指檢可了解分娩過程中子宮頸擴充程度。直腸下部借直腸陰道隔與陰道后壁相鄰。肛腸解剖王立柱第6頁肛門直腸肛腸解剖王立柱第7頁解剖肛腸解剖王立柱第8頁盆膈位于盆腔底部。由封閉小骨盆下口肛提肌、尾骨肌以及覆蓋該肌肉筋膜所組成。肛腸解剖王立柱第9頁肛腸解剖王立柱第10頁肛腸解剖王立柱第11頁肛腸解剖王立柱第12頁直腸以盆膈為界盆膈以上個別直腸盆部(盆部直腸、骨盆直腸)此部下段腸腔膨大直腸壺腹盆膈以下個別肛管（會陰直腸、肛門直腸）腸管縮窄成管狀肛腸解剖王立柱第13頁直腸壺腹是糞便排出前暫存部位。此處無糞便充盈，糞便貯存在乙狀結(jié)腸，但當糞便抵達

3、直腸壺腹中會產(chǎn)生排便沖動。肛腸解剖王立柱第14頁肛腸解剖王立柱第15頁肛腸解剖王立柱第16頁直腸形態(tài) 直腸有兩個彎曲（矢狀面）骶曲上段與骶骨曲度一致凸向后會陰曲下段向后繞過尾骨尖凸向前肛腸解剖王立柱第17頁直腸額狀面有向左、右方向凸出彎曲上下凸向右中間凸向左肛腸解剖王立柱第18頁臨床上作乙狀結(jié)腸鏡檢驗時，必須注意直腸彎曲，應(yīng)順著直腸兩個彎曲方向遲緩插入，以免損傷腸壁。肛腸解剖王立柱第19頁直腸與腹膜關(guān)系直腸上l3前面和兩側(cè)面有腹膜覆蓋直腸中13前面有腹膜向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹直腸下13全部位于腹膜外故直腸為腹腔內(nèi)外各半腸道肛腸解剖王立柱第20頁直腸無真正系膜，但其上后方，腹膜常

4、包繞直腸上血管和蜂窩組織，所以，有些人稱為直腸系膜。在兩側(cè)有側(cè)韌帶將直腸固定于骨盆側(cè)壁。肛腸解剖王立柱第21頁直腸瓣 Houston瓣直腸壺腹部內(nèi)面粘膜，有上、中、下3個半月狀直腸橫襞（皺襞） ，稱直腸瓣。內(nèi)含環(huán)肌纖維，其中位于前右側(cè)壁一條大而恒定（中瓣），距肛門約7cm，相當于腹膜返折水平，作直腸鏡檢時，常以此作為定位標志。直腸瓣數(shù)目可有變異，最多可達5個。直腸膨脹時直腸瓣消失，直腸瓣有阻止糞便排出作用。肛腸解剖王立柱第22頁肛腸解剖王立柱第23頁肛門anus 肛腸解剖王立柱第24頁肛門是通于體外出口糞便經(jīng)肛門排出體外男性肛門 呈橢圓形縱裂狀女性肛門 呈圓形星芒狀肛腸解剖王立柱第25頁直腸向

5、下穿盆膈后開口于肛門三角肛門三角位于會陰肛腸解剖王立柱第26頁會陰是盆膈以下，骨盆下口全部軟組織總稱有廣義及狹義之分肛腸解剖王立柱第27頁肛門示意圖肛腸解剖王立柱第28頁肛腸解剖王立柱第29頁肛腸解剖王立柱第30頁肛管肛腸解剖王立柱第31頁肛管是消化道末端解剖性肛管上自齒線，下至肛緣長約2.5cm外科性肛管上界肛管直腸環(huán)平面，齒線以上1.5cm長約4cm肛腸解剖王立柱第32頁解剖性肛管依據(jù)組織胚胎學(xué)觀點齒狀線是肛管與直腸分界限。自齒狀線至肛緣稱解剖肛管肛腸解剖王立柱第33頁外科性肛管基于臨床和外科應(yīng)用觀點把肛管和直腸分界定為肛管直腸環(huán)上緣，自此處至肛緣稱為外科肛管（約直腸柱上緣至肛緣）肛腸解剖

6、王立柱第34頁Shafik將外科肛管上緣至齒線這一腸段稱為直腸頸將解剖肛管改稱為固有肛管肛腸解剖王立柱第35頁肛管表層，在上段為柱狀上皮及移行上皮，下段為移行上皮及鱗狀上皮。男性肛管前面與尿道及前列腺相毗鄰，女性則為子宮及陰道；后為尾骨，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。肛腸解剖王立柱第36頁齒線齒狀線、梳狀線是由肛瓣及肛柱下端組成呈鋸齒狀為主要解剖標志肛腸解剖王立柱第37頁齒線內(nèi)外胚層交接線直腸肛管結(jié)合線粘膜皮膚移行線臟體神經(jīng)分界限靜脈淋巴上下分流線排便感覺激惹線肛腸解剖王立柱第38頁齒線是胚胎時期內(nèi)、外胚層交界處其上、下血管，神經(jīng)及淋巴起源都不一樣。此線上、下覆蓋上皮、血液供給、淋巴引流以及神經(jīng)分布

7、完全不一樣。表現(xiàn)癥狀及體征各異，臨床上有實用意義。肛腸解剖王立柱第39頁齒線區(qū)解剖結(jié)構(gòu)直腸柱（肛柱）肛瓣肛竇(肛隱窩)肛乳頭肛腺管肛腸解剖王立柱第40頁直腸柱（肛柱） M o r g a g n i柱齒線以上粘膜，因為括約肌收縮，出現(xiàn)610個縱行條狀粘膜皺襞，長約1cm2cm，稱直腸柱。此柱在直腸擴張時能夠消失。直腸柱內(nèi)有直腸上動脈終末支和由直腸上靜脈叢形成同名靜脈。內(nèi)痔即由此靜脈叢曲張、擴充而成。肛腸解剖王立柱第41頁肛瓣各直腸柱下端之間，借半月形粘膜皺襞相連，此皺襞稱肛瓣。肛腸解剖王立柱第42頁肛竇(肛隱窩)肛瓣與相鄰兩肛柱之間直腸粘膜形成許多袋狀小窩，稱肛隱窩。竇口凹向上，深約3mm5m

8、m，底部有肛腺開口。肛竇內(nèi)常積存糞便，當大便干燥擦破了局部粘膜時，易引發(fā)肛竇炎，嚴重時可透過腸壁造成直腸周圍膿腫。肛腸解剖王立柱第43頁肛乳頭肛瓣下方有28個三角形乳頭狀突起，稱肛乳頭。肛腸解剖王立柱第44頁肛腺管正常肛管內(nèi)有48個肛腺，多集中在肛管后壁，每個肛腺開口于肛竇處。肛腺在粘膜下有一管狀個別，稱肛腺管。肛腺管在粘膜下層分成葡萄狀支管，23肛腺向下向外伸展到內(nèi)括約肌層，少數(shù)可穿過該肌到聯(lián)合縱肌層、極少數(shù)可進入外括約肌、甚至到坐骨直腸間隙。肛腺多是感染入口，少數(shù)也是發(fā)生腺癌部位。肛腸解剖王立柱第45頁白線Hilton線肛梳下緣有一環(huán)形白線，位于齒線和肛緣之間，又稱肛白線。肛門指診時可摸到

9、一環(huán)形淺溝，為內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部交界處（分界溝），普通看不到，只能摸到。白線一詞不太確切，應(yīng)稱為內(nèi)、外括約肌間溝，簡稱括約肌間溝。白線以下由角化復(fù)層扁平上皮覆蓋。肛腸解剖王立柱第46頁肛梳（痔環(huán)）齒狀線以下,有一寬約1cm環(huán)形區(qū)，此區(qū)由未角化復(fù)層扁平上皮覆蓋，表面光滑呈微藍色。肛腸解剖王立柱第47頁肛腸解剖王立柱第48頁肛腸解剖王立柱第49頁肛腸解剖王立柱第50頁齒線上區(qū)肛腸解剖王立柱第51頁肛腸解剖王立柱第52頁齒線上下不一樣組織結(jié)構(gòu)肛腸解剖王立柱第53頁齒線在臨床上主要性以下齒線以上主要由直腸上、下動脈供給，齒線以下為肛門動脈供給。齒線以上靜脈叢屬痔內(nèi)靜脈叢，回流至門靜脈，若曲張

10、則形成內(nèi)痔。齒線以下靜脈叢屬痔外靜脈叢，回留至下腔靜脈，曲張則形成外痔。齒線以上感染可經(jīng)門靜脈脈而致肝膿腫；齒線以下感染，則由下腔靜脈向全身擴散。肛腸解剖王立柱第54頁齒線在臨床上主要性以下齒線以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感。齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。內(nèi)痔注射及手術(shù)治療，均需在齒線以上進行，切忌累及齒線以下部位，以防疼痛及水腫反應(yīng)。齒線損傷嚴重后可致感覺性失禁肛腸解剖王立柱第55頁齒線在臨床上主要性以下齒線以上淋巴主要回流至腹主動脈周圍淋巴結(jié)。齒線以下淋巴主要回流至腹股溝淋巴結(jié)。直腸癌向腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，而肛管癌則向雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肛腸解剖王立柱第56頁肛管、直腸肌肉 肛腸解剖

11、王立柱第57頁肛腸解剖王立柱第58頁肛管、直腸肌肉有兩種功效不一樣肌肉隨意肌 位于肛管之外，肛門外括約肌，肛提肌不隨意肌 在肛管壁內(nèi)，肛門內(nèi)括約肌中間肌層為聯(lián)合縱肌 現(xiàn)有隨意肌又有不隨意肌纖維，但以后者較多以上肌肉能保持肛管閉合及開放肛腸解剖王立柱第59頁肛腸解剖王立柱第60頁肛腸解剖王立柱第61頁肛門直腸肌肉示意圖肛腸解剖王立柱第62頁肛腸解剖王立柱第63頁肛腸解剖王立柱第64頁肛門內(nèi)括約肌直腸肌層亦分為外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌。環(huán)肌在直腸下端增厚形成肛門內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌是直腸內(nèi)環(huán)肌層延續(xù)，能維持一個連續(xù)周期性波動肌張力，完全由自主神經(jīng)控制，主要對肛管靜息壓力產(chǎn)生反應(yīng)。肛腸解剖王立柱第65頁肛門

12、內(nèi)括約肌功效未排便時，內(nèi)括約肌呈連續(xù)性不自主收縮狀態(tài)，閉合肛管。排便時，有“逼”作用，將糞塊擠出，使肛管排空。主動閉合肛管時，內(nèi)括約肌有補充隨意肌(如外括約肌，恥骨直腸肌)作用?？沙浞炙沙?，確保肛管足夠擴張。肛腸解剖王立柱第66頁肛門外括約肌屬骨骼肌被直腸縱肌和肛提肌纖維穿過分為三個別 皮下部 淺部 深部肛腸解剖王立柱第67頁皮下部是環(huán)形肌束位于肛管下端皮下層內(nèi) 內(nèi)括約肌下方肛腸解剖王立柱第68頁淺部是橢圓形肌束起于尾骨 向前圍繞肛管 止于會陰體與尾骨相連個別形成堅強韌帶 稱肛尾韌帶肛腸解剖王立柱第69頁深部是環(huán)狀肌束位于淺部上方與恥骨直腸肌 纖維合并肛腸解剖王立柱第70頁肛腸解剖王立柱第71

13、頁外括約肌三層之間，分界限并不十分明確。普通在皮下部與淺部之間?？勺R別，而淺部與深部，深部與恥骨直腸肌之間分界限就很不顯著。肛腸解剖王立柱第72頁外括約肌對有意產(chǎn)生壓力產(chǎn)生反應(yīng)，但也對靜息壓力發(fā)生反應(yīng)。外括約肌包含紅和白兩種不一樣橫紋肌纖維。即使紅肌纖維看上去是隨意分布，但仍能像內(nèi)括約肌一樣保持一個擔心收縮狀態(tài)。白纖維可增加收縮強度，但只能保持很短時間。肛腸解剖王立柱第73頁肛門外括約肌功效平時閉合肛管排便時舒張，幫助排便排便后又馬上使肛管閉合肛腸解剖王立柱第74頁埃及ShafIk認為三肌袢學(xué)說肛管外括約肌組成像三個U形環(huán)：頂環(huán)（尖頂袢）是外括約肌深部與恥骨直腸肌中間環(huán)（中間袢）是外括約肌淺部

14、底環(huán)（基底袢）是外括約肌皮下部當外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)向前牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉。3個環(huán)可重復(fù)蠕動收縮，排出肛管內(nèi)存留糞便。肛腸解剖王立柱第75頁三肌袢作用閉合肛管蠕動性排便單袢自制肛腸解剖王立柱第76頁1981年，張東銘開始介紹“三肌袢”學(xué)說。1993年Gravoglia則以自己試驗否定了“三肌袢”學(xué)說。臨床上怎樣區(qū)分三個“肌袢”？極難得到驗證。所以Goligher和 Corman都指出“依據(jù)臨床經(jīng)驗，不支持Shafik 三肌袢 學(xué)說”。王玉成對“三肌袢”學(xué)說持有異議。肛腸解剖王立柱第77頁聯(lián)合縱肌由3層組成內(nèi)層是直腸縱肌延長中層是肛提肌懸?guī)鈱邮峭饫s肌頂環(huán)延

15、長三層在內(nèi)括約肌下方形成中心腱 由腱分出很多纖維隔肛腸解剖王立柱第78頁功效固定肛管： 聯(lián)合縱肌層屬肛管各部中軸，似肛管骨架，借其豐富放射狀纖維，將肛管各部包含內(nèi)、外括約肌聯(lián)絡(luò)在起，形成一個功效整體。這些縱肌纖維，不但固定括約肌，還經(jīng)過肛周脂肪，附著于骨盆壁和皮膚；還穿過內(nèi)括約肌上及齒線附近粘膜，因而對預(yù)防直腸粘膜脫垂和內(nèi)痔脫出起一定作用。肛腸解剖王立柱第79頁功效幫助括約功效： 聯(lián)合縱肌在括約肌內(nèi)部呈網(wǎng)狀，與肌纖維相粘著。肛管括約肌功效，是聯(lián)合縱肌形成彈性網(wǎng)與括約肌一起活動結(jié)果。當括約肌放松時，借彈性網(wǎng)彈力作用，使肛門張開，糞便下降。但聯(lián)合縱肌層組織疏松，又為肛周感染蔓延提供了有利條件。肛腸

16、解剖王立柱第80頁肛提肌是直腸周圍形成盆底一層肌肉。是封閉骨盆下口主要肌肉。左右各一，對稱排列。由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三個別組成。 （PC?。?起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下部兩側(cè)，兩側(cè)在肛管處聯(lián)合，呈漏斗形。肛腸解剖王立柱第81頁肛腸解剖王立柱第82頁肛提肌 主要作用：承托盆腔內(nèi)臟 幫助排便 括約肛管 收縮時可括約肛門， 提直腸向上。 肛腸解剖王立柱第83頁肛提肌復(fù)合體肛腸解剖王立柱第84頁恥骨直腸肌位置恥骨尾骨肌內(nèi)側(cè)部下面聯(lián)合縱肌外側(cè)外括約肌深部上緣肛腸解剖王立柱第85頁恥骨直腸肌起于恥骨內(nèi)面，其纖維向后走行，經(jīng)前列腺和肛管上部兩側(cè)，在肛門后方介于肛門內(nèi)、外括約肌之間，

17、呈“ U ”形圍繞直腸肛管交界處。肛腸解剖王立柱第86頁恥骨直腸肌功效牽拉直腸肛管向前對括約肌收縮起很大作用與恥骨尾骨肌共同維持肛直角對糞便下降起到機械屏障作用肛腸解剖王立柱第87頁學(xué)術(shù)界 對于把恥骨直腸肌作為肛提肌組成個別有爭議。張東銘教授認為： 恥骨直腸肌是獨立肌肉，它與肛提肌在形態(tài)及功效上是能夠區(qū)分肛腸解剖王立柱第88頁肛直角是直腸與肛管間形成了約90角。直腸向下向前、肛管向下向后所形成。非常主要作用：排便控制，括約肛門。尤其是恥骨直腸肌，在收縮時能將腸管向恥骨聯(lián)合處牽拉，增加肛管直腸交接處角度。肛腸解剖王立柱第89頁肛腸解剖王立柱第90頁肛直角對控制排便作用肛腸解剖王立柱第91頁普通認

18、為 肛管與直腸之間成角阻止了糞便自直腸進入肛管，使肛管上皮免受糞便剌激，排便反射得以延緩。 肛直曲度受恥骨直腸肌牽拉前移，使直腸壺腹內(nèi)大個別糞便重量由盆膈后部恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌來負擔，減輕了加在恥骨直腸肌和肛門括約肌上壓力，從而使排便得以抑制。肛腸解剖王立柱第92頁不過 就肛直角何以阻止糞便自直腸進入肛管這一問題仍有很大爭議肛腸解剖王立柱第93頁Parks 認為 在肛直腸結(jié)合部有一個活瓣機制，即在肛直曲存在情況下，直腸前壁下部覆蓋于肛管上端充當活瓣，每遇腹壓升高將迫使其貼向肛管并阻塞管道,腹壓越大,阻塞作用就越有效。肛腸解剖王立柱第94頁Bartolo 對活瓣機制提出質(zhì)疑 因為在線下受試者

19、在最大排便用力但不讓腸內(nèi)鋇劑排出情況下，直腸前壁與括約肌上部清楚地分離，而無瓣膜覆蓋肛管上部跡象。 但他同時也認同肛直曲對排便控制作用，認為肛直曲越大，失禁可能性也就越大。肛腸解剖王立柱第95頁肛腸解剖王立柱第96頁肛管直腸環(huán)由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成一個肌環(huán)。在直腸指診時可清楚捫到。此環(huán)有主要括約功效。手術(shù)時完全切斷，可致肛門失禁。肛腸解剖王立柱第97頁肛管直腸環(huán)肛腸解剖王立柱第98頁肛管、直腸周圍間隙肛腸解剖王立柱第99頁肛管、直腸周圍間隙外科解剖間隙，其間含脂肪結(jié)締組織極易感染形成膿腫在肛提肌以下：肛門周圍間隙坐骨直腸間隙在肛提肌以上：骨盆直腸間隙直腸后間隙肛

20、腸解剖王立柱第100頁肛門周圍間隙位于坐骨肛管橫膈及周圍皮膚之間左右兩側(cè)可在肛管后相通 此處也稱為淺部肛管后間隙肛腸解剖王立柱第101頁坐骨直腸間隙也稱坐骨肛管間隙肛管兩側(cè) 肛提肌之下 坐骨肛管橫膈之上 左右各一可在肛管后相通 此處也稱為深部肛管后間隙肛腸解剖王立柱第102頁坐骨直腸窩肛腸解剖王立柱第103頁肛腸解剖王立柱第104頁骨盆直腸間隙在直腸兩側(cè)肛提肌之上盆腔腹膜之下左右各一肛腸解剖王立柱第105頁直腸后間隙直腸與骶骨之間肛提肌之上與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通肛腸解剖王立柱第106頁感染起源與傳輸徑路肛腸解剖王立柱第107頁中央間隙上：聯(lián)合縱肌下端下：外括約肌基底袢間隙內(nèi)有縱肌中央腱中央間隙

21、借助中央腱各纖維膈與全部間隙連接。肛腸解剖王立柱第108頁 肛管、直腸血管、淋巴和神經(jīng)肛腸解剖王立柱第109頁肛腸解剖王立柱第110頁動脈肛管直腸動脈供給來自直腸上、下動脈、肛門動脈和骶中動脈4支肛腸解剖王立柱第111頁直腸上動脈是腸系膜下動脈末支 腸系膜下動脈起點在十二指腸第三段下方腹主動脈前壁，在進入乙狀結(jié)腸系膜根部時，與左側(cè)輸尿管靠近。高位結(jié)扎腸系膜下動脈時，須將十二指腸向上推開和顯露左輸尿管，以免誤傷。肛腸解剖王立柱第112頁肛腸解剖王立柱第113頁直腸下動脈由髂內(nèi)動脈前干或陰部內(nèi)動脈分出左有各一經(jīng)過直腸側(cè)韌帶進入直腸與直腸上動脈在齒線上下相吻合肛腸解剖王立柱第114頁肛門動脈由兩側(cè)陰

22、部內(nèi)動脈分出經(jīng)過坐骨直腸間隙，供給肛管和肛門括約肌并與直腸上、下動脈相吻合肛腸解剖王立柱第115頁骶中動脈由腹主動脈分叉處后壁分出緊靠骶尾骨前面下行供給直腸下端后壁肛腸解剖王立柱第116頁靜脈有兩個靜脈叢 痔內(nèi)靜脈叢 痔外靜脈叢 肛腸解剖王立柱第117頁痔內(nèi)靜脈叢位于齒線上方粘膜下層，聚集成數(shù)支小靜脈，穿過直腸肌層成為直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈。因為靜脈內(nèi)無瓣膜易擴張成痔。由痔內(nèi)靜脈叢發(fā)生痔，稱內(nèi)痔。肛腸解剖王立柱第118頁痔外靜脈叢位于齒線下方，聚集肛管及其周圍靜脈，經(jīng)肛管直腸外方形成肛門靜脈和直腸下靜脈，它們分別經(jīng)過陰部內(nèi)靜脈和髂內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。由痔外靜脈叢發(fā)生痔，稱外痔。肛腸解剖王立柱第119頁肛門直腸靜脈示意圖肛腸解剖王立柱第120頁淋巴肛管直腸淋巴引流以齒線為界分上、下兩組肛腸解剖王立柱第121頁上組淋巴在齒線以上。引流路徑向上、向兩側(cè)和向下。向上沿直腸上血管到腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，這是直腸最主要淋巴引