1、臨床營養策略的變遷翁欽永演示文稿第一頁，共四十五頁。（優選）臨床營養策略的變遷翁欽永第二頁，共四十五頁。臨床營養治療的變遷福建、協和醫院重癥醫學科翁欽永第三頁，共四十五頁。營養不良定義 “營養不良是一個廣義概念，可用于描述任何形式的營養失調，從發達國家營養過剩而導致的疾病，到可以在醫院患者或饑荒地區發現的營養不足的極端現象。這個概念還可用于描述：由于一種或多種微營養素或礦物質的缺乏，而導致營養攝入不平衡的狀況。”第四頁，共四十五頁。營養不良綜合癥第五頁，共四十五頁。肌肉衰減癥宏營養素缺乏微營養素缺乏營養不良綜合癥營養不足慢性饑餓，無炎癥 慢性疾病，有炎癥 急性疾病損傷，有炎癥 營養不良過度肥胖

2、過度肥胖BMI 30代謝綜合癥第六頁，共四十五頁。貧困所導致的營養不良是人權問題第七頁，共四十五頁。疾病所導致的營養不良同樣是人權問題第八頁，共四十五頁。住院病人的主要營養問題住院病人有諸多的營養問題，如宏量營養素缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問題仍是蛋白質熱量營養不良經臨床確認的PEM發病率一般為40%60%，在外科，ICU和老年病患者中，營養不良的發病率更高。PEM可導致不良的臨床預后，包括并發癥的發生率增加，死亡率增高，住院時間延長，住院費用增加等。第九頁，共四十五頁。營養攝入營養消耗營養需求營養不良并發癥疾病 并發癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長營養不良

3、的原因和結果醫療費用增高第十頁，共四十五頁。營養是人權？營養治療同”溫飽”問題一樣是人權政府和衛生職能部門建立營養風險評估和監測的標準程序營養不良應當成為診斷和治療的概念被臨床接受建立營養治療開始、監測和終止的標準程序營養篩查、評估和監測應當作為評估醫療質量的標準Clinical Nutrition 2004,23:135-137第十一頁，共四十五頁。從營養支持(nutrition support)到營養治療(nutrition therapy)營養有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799From C

4、are To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (歐洲腸內與腸外營養學會)Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美國腸內與腸外營養學會)第十二頁，共四十五頁。從營養支持到營養治療1990前 1990后營養支持：維持氮平衡保存瘦肉體營養治療：維護細胞、組織、器官的功能，促進病人的康復第十三頁，共四十五頁。醫學的重要成就營養治療抗生素輸血技術重癥醫學麻醉醫學免疫調控體外循環 from Sabiston Textbook of Surgery第十四頁，共四十五頁。營養治療在治療措施中的地位在需要營養治療的病

5、人（危重、創傷、營養不良），營養治療理應與其他治療同等重要。可能時，宜及時或提前給予及時補充優于事后糾正 -黎介壽第十五頁，共四十五頁。營養治療的新理念營養治療，不要等到病人出現營養不良后才實施治療, “亡羊補牢”效率低.亡羊補牢營養不良第十六頁，共四十五頁。臨床營養治療的意義營養治療是維護細胞、組織、器官的功能，促進病人康復的不可或缺的重要臨床治療手段 滿足機體營養需求； 改善營養狀態，提高對治療的耐受性； 促進傷口愈合； 增強免疫力，減少并發癥； 降低死亡率，縮短病程。第十七頁，共四十五頁。臨床營養治療的方法定義：經口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營養素分類： 根據途徑不同分為腸內營養腸

6、外營養第十八頁，共四十五頁。定義：經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提過包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能CSPEN指南，2008腸外營養（Parenteral Nutrition）第十九頁，共四十五頁。第二十頁，共四十五頁。腸外營養的不同階段的認識：名稱的改變代表理念的變化: 靜脈高營養(70年代) 全胃腸外營養TPN(80-90年代) 胃腸外營養PN(2000年之后)臨床營養觀念的改變: 人工胃腸 營養支持 營養治療第二十一頁，共四十五頁。腸外營養的適應證胃腸道功能衰竭胃腸道功能，經口服或管

7、飼無法達到目標量的60%第二十二頁，共四十五頁。腸外營養并發癥肝膽系統并發癥脂肪肝 能量攝入過多膽汁淤積 腸激素分泌抑制 第二十三頁，共四十五頁。腸外營養并發癥代謝并發癥糖代謝紊亂 高血糖 高滲透壓 低血糖氨基酸代謝紊亂 高血氨和氮質血癥脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸缺乏電解質及微量元素，鋅缺乏酸堿平衡紊亂第二十四頁，共四十五頁。腸外營養并發癥消化道并發癥 禁食和TPN導致腸道粘膜萎縮，細菌移位代謝性骨病 TPN中的鈣和磷有限第二十五頁，共四十五頁。腸外營養的危險對人類營養的需求知之甚少現代科技尚不能把營養都制成可供靜脈用的制劑第二十六頁，共四十五頁。腸內營養治療是疾病治療的基礎全面、均衡，符合生理

8、；維護胃腸道功能；保護肝臟功能；提高機體免疫力；降低高分解代謝；經濟又安全。第二十七頁，共四十五頁。腸內營養（Enteral Nutrition）分類組分用途途徑整蛋白型短肽型氨基酸型部分經口營養補充(ONS) 全量供給口服管飼通用型疾病導向型CSPEN指南，2008第二十八頁，共四十五頁。臨床營養的現狀 腸內營養 腸外營養歐洲 8 ： 1美國 10 ： 1中國 1 ： 12第二十九頁，共四十五頁。營養治療的新觀念第三十頁，共四十五頁。無需急著達到目標量!患者在經歷創傷、大手術、休克等應激后，機體的消化吸收、合成代謝需要一段時間恢復，所需時間與應激程度相關。過快達到能量和蛋白的目標量，于預后無

9、益，甚至有害。當應激過后，機體的合成代謝增強，對能量和蛋白質的需求增加時，應及時增加，以滿足機體需求。第三十一頁，共四十五頁。早期腸內營養給多少-允許性低熱卡喂養應激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY (C級)應盡可能在住院的第l周內提供大于50一60的目標熱卡值。(C級)成年危重患者營養評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫學會、美國腸內腸外營養學會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761第三十二頁，共四十五頁。早期腸內與腸外營養的關系PN：如果患者存在腸內營養禁忌或者腸內營養無法耐受，預期3天內無法進行正常營養時，則需要在24-48小時內開始腸外營

10、養，并于2-3天內達到目標值（C級證據，ESPEN）。既往體健入院時不存在蛋白質-熱卡營養不良的重癥患者，如果7天內不能進行EN則不予營養支持，7天后如仍不能EN則予PN（ E級，ASPEN）如果入院時存在蛋白質-熱卡營養不良又無法進行EN，在入院后并充分復蘇條件下盡快開始PN（C級，ASPEN）如果EN7-10天后不能達到目標能量值，考慮加用PN （ E級，ASPEN） 。對于已經EN的患者7-10天內加用PN，并不改善預后，而且可能有害（C級，ASPEN）第三十三頁，共四十五頁。腸內營養的時機強調早期腸內營養 早期腸內營養是指24到48小時內開始腸內營養希望在接下來的48-72小時到達設定

11、的目標營養值第三十四頁，共四十五頁。Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發病2472h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN嚴重應激狀態下EN的時機胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結腸動力異常3-5d第三十五頁，共四十五頁。早期EN的目的不是為了糾正負氮平衡，改善營養狀況而是為了維持胃腸道功能，控制炎癥反應，避免因禁食引起的腸道屏障功能破壞繼發的腸道菌群失調、細菌內毒素移位（盡可能在48h內開始EN ),先喂菌，后喂人”保護腸粘膜屏障36第三十六頁，共四十五頁。二、腸內營養的量腸內營養量的多少： 有與無是質的

12、區別；量的多少是量的區別。注意對腸內環境的維護。第三十七頁，共四十五頁。消化道的功能*消化吸收功能 消化：攝入食物中的營養成分逐步分解為能被 小腸粘膜吸收的單一的分子形式的過程。 吸收：消化過程后，營養成分經小腸粘膜吸收 并轉運到肝臟而被利用。屏障功能：防止細菌、內毒素移位動力功能：傳送食物及其消化的殘渣內分泌功能第三十八頁，共四十五頁。機械屏障化學屏障免疫屏障生物屏障腸粘膜上皮細胞腸道菌群sIgA腸的屏障功能*第三十九頁，共四十五頁。 喂養途徑的選擇是腸內營養的關鍵第四十頁，共四十五頁。腸內喂養途徑 Dobbhoff NG Tube Entriflex NG Tube Pedi-Tube P

13、ediatric NG Kangaroo Non-Weighted NG TubeEndo Tube NJ TubeDobbhoff NJ/GD Tube (見右圖)EntriStar 單通道 P.E.G. 套件 (見左圖)Kangaroo EntriStar 空腸喂伺管 - 經 P.E.G. 插入(見右圖)1. 鼻胃管 (鼻到胃):2. 鼻空腸 (NJ) 飼管 (從鼻腔經過屈氏韌帶到空腸)3. P.E.G. 和 P.E.G./J 喂飼管 (經皮內窺鏡胃造瘺術)4. 貼身胃造瘺系統及替代裝置 (二級替代管)EntriStar Skin Level Gastrostomy Tube (見左圖)Kangaroo Gastrostomy Feeding Tube (見右圖)第四十一頁，共四十五頁。臨床腸內營養管路的種類腸內管飼營養 鼻腸管 鼻空腸管 胃造口空腸造口經皮放射顯影插入鼻十二指腸管 鼻胃管 經皮內窺鏡下胃造口手術中置入手術中置入經皮內窺鏡置入放射顯影插入胃減壓空腸營養管 Tube guideline ,crest.2