1、呼衰護理查房演示文稿第一頁，共二十八頁。一、呼吸衰竭的相關(guān)知識（需簡化） 1、 呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。 在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。第二頁，共二十八頁。2、呼吸衰竭的分類（1）按動脈血氣分

2、析分類 型 型（2）按發(fā)病急緩分類 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭（3）按發(fā)病機制分類 泵衰竭：呼吸泵（驅(qū)動或制約呼吸運動的神經(jīng)、肌 肉和胸廓）功能障礙 肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起第三頁，共二十八頁。 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（SPO290%或PaO250mmHg）。（3）神經(jīng)-精神癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 心動過速；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常 甚至心跳驟停 慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿； 應激性潰

3、瘍致上消化道出血。第四頁，共二十八頁。 4、呼吸衰竭的治療要點原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、 CO2潴留和酸堿失衡。（1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧療： 型； 型（3）增加通氣量、減少CO2潴留 呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。（5）糾正酸堿失衡（6）病因治療（7）支持治療第五頁，共二十八頁。1.疾病相關(guān)知識2.病史介紹3.護理體檢4.護理診斷及措施5.相關(guān)知識新進展學習內(nèi)容：第六頁，共二十八頁。 病史介紹內(nèi)容 床號：13床 姓名：姚南均 性別：男 年齡：73歲 住院號：15031092 西醫(yī)診斷：

4、 1、慢性阻塞性肺病急性加重期；呼吸衰竭；2、慢性腎臟疾病； 3、高血壓三級；4、心功能不全；房顫 中醫(yī)診斷：1.風寒襲肺 2.痰濕蘊肺 辨證分型：喘急胸悶，咳漱聲重，痰多清稀色白，伴有惡寒發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流清涕，無汗，口不渴，舌苔薄白，脈浮緊。喘咳胸悶，咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多易咯，舌苔白膩，脈弦滑。 第七頁，共二十八頁。病史介紹： 患者姚南鈞男 因“慢性咳喘10余年，加重4天”于2月19日入院。入院診斷：1、慢性阻塞性肺病急性加重期；呼吸衰竭；2、慢性腎臟疾病；3、高血壓三級；4、心功能不全；房顫。入院后予以抗感染，化痰，平喘對癥治療；患者期間出現(xiàn)右側(cè)頭疼反復持續(xù)加重；曾與神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)

5、系予以相關(guān)對癥止疼治療，效果不佳；曾因呼吸衰竭行氣管插管呼吸機輔助呼吸，并成功脫機拔管。今日因患者咳嗽咳痰明顯，痰不易咳出，血氧飽和度下降，神志嗜睡，予氣管插管后轉(zhuǎn)入我科進一步治療。 第八頁，共二十八頁。病情進展：4.11 21:15 患者因呼吸費力、監(jiān)護室血氧飽和度低轉(zhuǎn)入我科來時帶入氣管插管一根暢，立即呼吸機應用；4.12 9:50 遵醫(yī)囑行右側(cè)鎖骨下穿刺置管術(shù)，手術(shù)順利；4.13 9:07 遵醫(yī)囑留置胃管，鼻飼飲食；4.164.18 患者病程中多次出現(xiàn)高熱，呼吸費力，血壓下降至70/45mmHg左右，匯報值班醫(yī)生后遵醫(yī)囑予物理降溫，多巴胺、腎上腺素組液體應用后，癥狀較前好轉(zhuǎn)，恢復正常水平；

6、4.19 15:50 患者于15:35出現(xiàn)心跳驟停，監(jiān)護示心率為直線，SpO2 BP測不出，觸及大動脈搏動消失，聽診心音消失，立即遵醫(yī)囑予人工胸外心臟按壓，并予腎上腺素應用。經(jīng)持續(xù)的人工胸外心臟按壓及反復的腎上腺素應用，患者于15：37恢復自主心跳； 18:30 患者再次出現(xiàn)心跳驟停，監(jiān)護示心率成一條直線，觸及大動脈搏動消失，立即予人工胸外心臟按壓，腎上腺激素應用，并予多次電除顫； 19:00 患者自主心率仍不能恢復，大動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，四肢冰冷，宣布臨床死亡。第九頁，共二十八頁。輔助檢查： 4.12 心電圖示： 1、心房顫動 2、完全性右束支傳導阻滯 4.14 CT示： 1、顱

7、底惡性腫瘤伴枕骨斜坡，顳骨惡性破壞及左頂葉轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大 2、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)第十頁，共二十八頁。 日期項目4月11日4月13日4月14日4月16日紅細胞(3.55.5）1012/L2.532.602.912.69血小板(100300) 109/L87939394血紅蛋白（110160g/l）80828579血鉀（.）mmol/l3.02.93.23.59輔助檢查第十一頁，共二十八頁。護理診斷與措施第十二頁，共二十八頁。護理診斷及措施：4.11 P1清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān) I1 保持呼吸道通暢，適時機械吸痰。 觀察痰液的性質(zhì)與量，并準確記錄 遵醫(yī)囑

8、應用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應。 4.12 O1 呼吸道通暢，分泌物減少第十三頁，共二十八頁。護理診斷及措施：4.12 P2氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)I2 機械通氣 氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢。 密切觀察病情 評估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣變化，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。4.13 O2 患者SaPO2 98%,未出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留癥狀第十四頁，共二十八頁。4.12 P3：口腔黏膜改變的危險-痰熱上擾清竅、 口腔 污穢腐臭。與機械通氣，長期鼻飼機

9、體抵抗 力降低有關(guān) I3:1.檢查患者口腔黏膜是否存在病灶、潰瘍、出 血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生 。 2.每天口腔護理TID,口腔護理應選用合適的漱 口液，如銀花甘草液。 3.長期使用抗生素時，應注意口腔有無霉菌感染4.15 O3 患者口腔黏膜完整15第十五頁，共二十八頁。4.12 P4：低效型呼吸型態(tài)與呼吸衰 竭、肺部感染有關(guān).I4：1.遵醫(yī)囑立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。 2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。 3.嚴密監(jiān)測病人生命體征變化，尤其是呼吸 的頻率、節(jié)律、深度及使用呼吸機情況。 4.根據(jù)動脈血氣分析值變化調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時要嚴密觀察病情變化，如有異 常立

10、即報告醫(yī)師配合處理。 5.使用呼吸機時，應注意觀察呼吸機管路及人工氣道有無漏氣現(xiàn)象，以免造成通氣不足。4.13 O4：患者仍使用呼吸機輔助呼吸。16第十六頁，共二十八頁。4.120P5：自理能力缺陷-與藥物抑制，長期 臥床有關(guān)。 I5：1.協(xié)助病人翻身、拍背，每1-2小時為患者更換體位，按摩受壓部位，保持肢體功能位。加強患者的肢體功能鍛煉。 2.做好病人日常基礎(chǔ)護理，每天口腔護理TID，床上擦浴及會陰擦洗BID，頭面部清潔，全身擦浴每天2次，每周洗頭一次，每日中藥泡足，定期洗頭剃胡須，保持三短七潔。 3、按時按需協(xié)助病人進食。 4、隨時清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通暢。 5、大小便后及時清潔肛

11、周及會陰，隨時更換污染的床單及被套。 4.13 05：患者生活仍不能自理17第十七頁，共二十八頁。4.12 P6：排便形態(tài)改變-與元氣虛弱，開核無權(quán) ，長期臥床有關(guān) I6：1.保持病室環(huán)境整潔，空氣清新。定時開窗通風，去除病室內(nèi)不良氣味，使病人舒適。 2. 遵醫(yī)囑行留置導尿，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，每日做好會陰擦洗。必要時行膀胱沖洗 3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受壓，定期擠壓，保持尿液引流通暢，避免堵塞。 4.注意觀察患者排便情況。每次大便后及時清洗，大便數(shù)多時，做好肛周護理。 5.為患者鼻飼飲食時注意飲食的溫度、濃度適宜，餐具清潔，嚴防腹瀉的發(fā)生。 6.保持床單位清潔干燥，污染的

12、衣被及時更換被單上墊護理床墊及軟紙。4.15 O6：患者現(xiàn)仍留置導尿管18第十八頁，共二十八頁。護理診斷及措施：4.12 P7營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關(guān)。 I7 評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。 補充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予百普力鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。 觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。4.13 O7 患者皮膚彈性尚可，鼻飼管通暢，二便正常第十九頁，共二十八頁。護理診斷及措施：4.13 P8皮膚完整性受損與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)I8勤觀察患者皮膚：做好皮膚護理，每2小時翻身一次，防止局部長期受壓，受

13、壓部位可用賽膚潤外噴。保持床單位的整潔、干凈，給予氣墊床。患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達克寧粉外噴；陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 腳跟用水袋保護。4.16 O8患者皮膚無壓瘡，無水腫發(fā)生，整體清潔第二十頁，共二十八頁。護理診斷及措施：4.14 P9有意外脫管的危險.與患者煩躁有關(guān)I9: 1.妥善固定各管道，做好標記并記錄刻度，做 到班班交接。 2.合理使用約束帶，取得家屬的同意，使用床 欄。 3.患者煩躁時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使用鎮(zhèn)靜劑 要適時給予鎮(zhèn)靜評分，適時喚醒病人。 4.患者清醒的時候，應向患者告知保留各管

14、道 的目的和重要性，防止自行拔出 4.17 O9:患者未出現(xiàn)意外脫管第二十一頁，共二十八頁。護理診斷及措施：4.15 P10 有并發(fā)VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）的危險 與年紀大，有慢性肺病，通氣時間長，上機前已使用抗生素有關(guān)。 I10清除口咽部的分泌物，充分引流痰液 防止院內(nèi)交叉感染，保持室內(nèi)良好的通風環(huán)境 呼吸機回路管道上的冷凝水連續(xù)使用48小時后應給予更換，清理時避免吸入氣道 4.18 010患者未并發(fā)VAP第二十二頁，共二十八頁。護理診斷及措施：4.15 P11 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷 與患者缺氧狀態(tài)有關(guān) I11 體位休息：幫助病人采取合適體位，一般采取半臥位或坐位，借此增加輔助呼

15、吸機的效能 給養(yǎng)：氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，使PaO2和SaO2升高，從而減輕組織損傷，恢復臟器功能 應用抗生素的護理：按醫(yī)囑正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切觀察藥物的療效以及不良反應 4.18 O11 重要器官未出現(xiàn)缺氧性損傷第二十三頁，共二十八頁。相關(guān)知識新進展第二十四頁，共二十八頁。機械吸痰：1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。2、每次吸痰前后給予純氧吸入3min，每次吸痰時間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔 35 分鐘，患者耐受后再進行。 3、插管時不可有負壓，以免引起呼吸道粘膜的損傷。4、采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。5、吸痰時注意觀察患者的反應，如面色、呼吸、心律、血壓等。第二十五頁，共二十八頁。6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰導管。7、吸痰時嚴格無菌操作，手法正確，動作輕柔快速，避免產(chǎn)生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后果。8、貯液瓶內(nèi)吸出液應及時傾倒，不得超過2/3。第二十六頁，共二十八頁。氣管插管的護理：1、保持呼吸管道固定及通暢，防止移位、脫出和管道打折每班測量和記錄氣管插管外露的長度。2、定時檢查氣囊壓力，氣囊壓力應低于氣管粘膜毛細血管經(jīng)脈端壓力（18mmHg），一般不宜超過15mmHg。3、及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。4、注意濕