1、關于護理不良事件案例分析課件第一張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 我們應以客觀眼看世界，看問題！第二張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月美國對護理不良事件的定義：因護理導致的傷害，延長了病人的住院時間，導致了殘疾或者兩者皆有。國內對護理不良事件的定義：指與護理相關的損傷，在診療護理過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人痛苦和負擔并可能引發護理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。護 理 不 良 事 件第三張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 0 級：事件在執行前被制止級：事件發生并已執行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進

2、行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡。護 理 不 良 事 件 分 級（香港醫管局）第四張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月無：沒有傷害。輕度：任何需要額外的觀察或監護治療患者安全性事件，以及導致輕度損害。中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，以及結果顯著但沒有永久性損害。嚴重：任何出現持久性傷害的患者安全事件。死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件。國家患者安全機構（atiolatientafetygency）為患者安全性事件的分級：第五張，PPT共

3、三十五頁，創作于2022年6月 護理不良事件監測指標分類護理不良事件監測指標分類護理不良事件監測指標分類第六張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 護理不良事件按照原因分類溝通不良違反制度規程評估不足資質和能力問題管理和流程問題疾病問題環境安全儀器設備 對護理不良事件防范意識的強弱在一定程度上影響護理不良事件的發生 急躁、過分自信等心理狀態是護理不良事件發生的影響因素。 慣性思維以及片段性的思考問題等思維狀態有可能導致不良事件的發生。 責任心不強、對核對制度及操作規程的執行力度不夠，是護理不良事件發生的重要因素。 臨床知識的欠缺可能導致護士對疾病的觀察不到位，技術水平低下會致操作不當。第七

4、張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 1. 2010年6月29日上午， 某醫院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經醫院積極救治，但病人還是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某醫院醫護人員沒有按照規定進行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發現。 3. 醫生下臨時醫囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護士領回藥（75mg/片）后放在藥盤，有護士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內（原瓶25mg片）。氯吡格雷片有規格25mg/片和75mg/片，執行護士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規格的藥當做25m

5、g/片發給患者3片，致患者超量服用225mg。 用藥第八張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 4. 妊娠高血壓患者，醫囑有降壓藥，醫生再次查房時發現血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。 5. 醫生下醫囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護士一次性把卡托普利25mg給服患者。 6. 醫囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規劑量為0.25g/支，患兒超10倍劑量使用）用藥第九張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月1、某科患者行“下腔靜脈濾網植進并左下肢溶栓管植進術”，術后醫囑開：0.9%N-S+尿激酶20萬u.10ml/h 泵進.中斷3h,醫生意思是由左下肢

6、溶栓管泵進，但未交代清楚，護士按常規由靜脈泵進，一周后行“左股靜脈造影術”發現泵進方式有誤，只好重新置管造影。2、醫生醫囑為復方氯化鈉500ml靜滴，A班護士擺液體為復方氨基酸250ml，輸液標簽貼在名稱上，P班護士所帶實習護士把復方氨基酸250ml加給患者。患者家屬發現輸液卡上是500ml，為何輸的液體是250ml?治療第十張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 失血性休克患者（0型）申請輸血，護士到血庫核對取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術室與麻師再次核對，但只核對血袋上的條碼，加入第二袋血時，手術完畢送回科室，15分鐘后，病房護士發現血尿，立即停止輸血，發現血型輸

7、錯。輸血第十一張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 1.護士為氣管切開患者，給予鼻導管吸氧。 2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫生交代右側上肢不能測 血壓和輸液。護士因患者煩躁給予約束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。 3.護士從輸液側肢體為患者抽血，導致檢查結果不準確。護理第十二張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 6.一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。 7. 某科5月8日新進1名患者，醫囑給予吸氧，護理組長安排護生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護生在哪

8、取的濕化液，護生拿出后發現是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。 護理第十三張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月7、一位手術后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當班護士查看皮膚，發現左髖部85cm水泡，右側腰部8 2cm皮膚燙傷。8、護士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機照下來。9、護士為患者做微波治療。患者自感溫度不夠，要求調高，護士按照患者要求調高功率，2次微波治療后切口出現11cm水泡。護理第十四張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月10、患者做尿道手術，9:10分開始手術，11:14分手術完

9、畢，11:30（2h）回到科室，21:00（已10個小時），護士發現患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護士交接發現已為期壓瘡。11、行氣管切開患者，2位護士未給患者行氣管套管清洗消毒，導致堵管，痰液咳不出來。護理第十五張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月1、患者術后需要輸入抗生素。護士已經告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒有引起重視，并于某天下午到外吃飯飲酒100ml后，出現頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無異。2、患者13:19分手術后帶氣管插管回監護室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20 不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測

10、生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。3、醫生于22:00開出明日手術醫囑。護士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進食一個蘋果，導致推遲手術。宣教第十六張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月1. 護生為患者的尿量多記了1400ml。2. 護生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入到靜脈通道。3. 護生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶 教老師發藥核對后發現多出藥來。4.護生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報告老師。實習帶教第十七張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月7. +1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習生去執行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，

11、實習生搬床后將微泵調至60ml/h,當時針筒內還有3ml余量，此后患者出現惡心嘔吐反應，此時才發現生長抑素已用完。8. 實習生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。9.某科患者術后應用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當時病人輸兩路液體，一路輸進紅細胞2u，一路輸進常規液，一名護生在老師的安排下靜推止血藥，發現該學生心不在焉、精神狀態不好，立即追隨到病房，該學生正預備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯發生。實習帶教第十八張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h家屬陪護告知書，護士并未對患兒采取防護措施。家屬在沒有跟護士打招呼的情況下把

12、患兒留在病床，導致患兒再次墜床。 2.一病人請假到時間到了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。意外事件第十九張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月3、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。4、患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。5. 一位門診患者抽完動脈血后，護士囑常規按壓，但患者回去一個月后因在抽血部位形成動脈瘤而投訴，仔細詢問后得知使患者長期服用抗凝藥的原因。意外事件第二十張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月6.一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排

13、出。交班后到患者床前查看，發現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發現導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。7、2009.05北京海淀區一20歲青年從移植艙內走出自殺。醫院給予賠償，理由是護士未及時發現心理變化，給予指導，從移植艙內出走未及時發現。意外事件第二十一張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 8、某科室晨間查房時發現一患者陪床母親死在陪床上。9、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在家屬攙扶下上衛生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護士趕到立即處理。10、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。意外事件第二十二張，PPT共三十五頁，創作于2

14、022年6月1、患者準備輸液，并告知護士。護士準備好后，患者因為有事沒有輸液。護士因準備時就已把輸液卡上第一組液體執行時間簽好，怕后面輸液組簽執行時間與第一組時間不符，隨即把所有液體組數根據推測簽好每組執行時間。但患者一直未輸液，醫保檢查發現患者還未輸液，而輸液卡已簽完，以弄虛作假，拒付醫保費用。2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡。患者家屬接受不了，封存病歷及輸液卡。家屬發現輸液卡每半小時簽一瓶，而看到實際加液體的時間與輸液卡簽名時間不符，提出質疑，認為輸液過快，導致病人死亡。3、記錄大便次數，但未記錄性質，患者消化道出血3天未發現，后患者血色素下降到3g，死亡。護理記錄第二十

15、三張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月1、3床患者醫囑為微量泵泵入補鉀。1h后家屬發現藥物沒有減少，護士檢查發現微量泵是壞了。2、晨間搶救患者，呼吸機一直報警，但找不到原因，后發現濕化罐上的感應溫度計破裂漏氣。設備儀器第二十四張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月1、醫囑術前備皮，護士去做操作時患者外出，白班未交給中班，次日手術發現患者未備皮。2、護士為調整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致使患者漏服藥。工作流程第二十五張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月3、手術后患者訴惡心、嘔吐厲害，護士向患者解釋后關閉鎮痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護士解釋說,手術后傷

16、口會痛，把醫生叫起來處理。醫生發現鎮痛泵關閉狀態。4. 接手術患者到手術室行手術，術中使用抗生素醫生醫囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術室的抗生素為頭孢西丁鈉。工作流程第二十六張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 5.患者入院第二日晨，遵醫囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護士記錄在護理記錄單上，沒有向老師和醫生口頭告知。醫生醫囑輸液有5%的葡萄糖輸入2天后才發現，再測血糖18mmol/L。6.糖尿病患者26.3mmol/L,醫囑輸入5%的葡萄糖液。工作流程第二十七張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月 4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發其他疾病轉科，醫囑輸入能量組，有1

17、0%氯化鉀，護士未發現異常，并給予輸入，導致患者血鉀進行性升高。（患者死亡）5、醫囑為低鉀患者泵入補鉀液體。患者為下肢癱瘓，因長期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護士為其在下肢輸液。護士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。6、一位肝性腦病患者，醫囑“肥皂水灌腸”，護士按照醫囑執行。護士條例第17條、31條：護士發現醫囑違反法律法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時通知醫生。 未提出或報告的，依據職責分工責令改正，給予警告，情節嚴重的，暫停其6個月以上，1年以下執業活動，直至由原發證部門吊銷其護士執業證書。病情觀察第二十八張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月7.護士為待

18、手術患者掛上生理鹽水，到手術室時，患者家屬發現液體上的輸液標簽不是該患者的，提出質疑。8.護士隨意篡改或無故不執行醫囑或拖延執行醫囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實際工作中，護士盲目的錯誤執行錯誤醫囑，醫囑執行錯誤或擅自改變醫囑屢見不鮮。如醫囑要求術后患者每小時監測生命體征，護士憑主觀感覺延長監測時間為每2小時一次，對于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時發現，勢必引起嚴重的后果。病情觀察第二十九張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月問題：發生了什么事？原因：事情為什么會這樣發生？多問幾個為什么。措施：如何可預防再次發生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規范的去做。根 本 問 題 分 析 法第三十張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月病人因素家屬因素術后體虛術前營養不足進食過少臥床時間過久不夠重視未及時攙扶病房內無衛生間光線不足地面潮濕主動服務意識不強人員少宣教力度不夠環境因素護士因素跌倒第三十一張，PPT共三十五頁，創作于2022年6月導管滑脫魚骨分析圖