1、背 景第一部分原發性肝癌診療規范之介入治療第二部分原發性肝癌介入治療進展第三部分* 數據來源于20082009年的中國肝癌特征和治療分析調研TACE 91.44%N=2058應用比例（%）中國肝癌患者治療現狀介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段TACE是最主要的介入治療方式放射治療消融治療系統藥物手術治療介入治療1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%80s第一例TACE術在日本進行對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法19952002香港及巴塞羅那研究重新證實了TACE的療效新英格蘭發文認為TACE治療肝癌無效1999確立BCLC分期TACE治療被打入冷宮 2011

2、2009TACE逐漸成為肝癌主要治療方式 TACE成為B期肝癌患者的標準治療 1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979Nakakuma Lipiodol TOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993Rossi RAF1994OhnishiPAITIPS, stent in IVC, biliary tract, portal veinAPASL指南不可手術切除JSH指南JSH指南推薦Child Pugh A/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數目4個或最大直徑3cm可給予TACE

3、/TAI治療APASL指南推薦Child Pugh A/B級、腫瘤數目3個或最大直徑5cm有血管侵犯者可采取TACE治療背 景第一部分原發性肝癌診療規范之介入治療第二部分原發性肝癌介入治療進展第三部分A期 15.3B期 27.1C期 53.9 D期按照BCLC分期方法分期，我國大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時可行根治性手術切除。大部分需要非手術治療非手術治療能使相當一部分患者的生活質量改善，生存期延長2.6能接受根治術的少！大部分需要非手術治療概 述數字減影血管造影機嚴格掌握臨床適應證規范化和個體化不能手術切除的中晚期患者可以手術切除，但由于其他原因(如高齡、嚴重肝硬化等)不能或

4、不愿接受手術的患者國內經驗表明，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌比較有效主要適應證為不能手術切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例70%多發結節型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成手術失敗或術后復發者肝功能分級（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分 02分肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血腫瘤切除術前應用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時明確病灶數目小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術、局部射頻或微波消融治療者控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺肝癌切除術后，預防復發適應證失去手術

5、機會的原發或繼發性肝癌肝功能較差或難以超選擇性插管者肝癌術后復發或術后預防性肝動脈灌注化療禁忌證肝功能嚴重障礙者大量腹水者全身情況衰竭者白細胞和血小板顯著減少者肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數目，控制轉移無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據率小于70%外科手術失敗或切除術后復發者控制疼痛，出血及動靜脈瘺 肝癌切除術后的預防性肝動脈化療栓塞術肝癌肝移植術后復發者肝功能嚴重障礙，屬Child-Pugh C級凝血機能嚴重減退，且無法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）感染

6、，如肝膿腫全身已發生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期全身情況衰竭者癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）基本操作肝動脈造影，采用Seldinger方法造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期；應做腸系膜上動脈造影，注意尋找側枝供血分析造影表現，明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療 常用藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羥基喜樹堿（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等操作程序要點和分類肝動脈灌注化療(TAI)盡可能采取超選擇插管選擇合適的栓塞劑一般用超液化乙碘油與化療藥物充

7、分混合成乳劑，碘油用量應根據腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑肝癌合并動靜脈瘺者，首先要有效地栓堵動靜脈瘺，再進行針對腫瘤的TAE重度動靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療操作程序要點和分類肝動脈栓塞(TAE)TACE前明確腫瘤部位、大小、數目及供血動脈超選擇插管至肝右動脈及肝左動脈分別給予灌注化療。導管頭端應越過膽囊、胃右動脈與胃網膜動脈等血管化療藥物適當稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時間不應20 min將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導管超選擇插入腫瘤的供血動脈支，經導管將混合物緩慢注入靶血管栓塞時應盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進入非靶器官操作程

8、序要點和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-2在透視監視下依據腫瘤區碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為520 ml，一般不30 ml供血動脈明顯增粗的肝癌患者，通常主張在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養血管勿將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE治療操作程序要點和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-3是TACE治療的最常見不良反應主要表現為發熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等一般來說，TACE后的不良反應會持續57天，經對癥治療后大多數病人可以完全恢復栓塞后綜合征建議第一次

9、介入治療后46周復查 CT和/或MRI后續復查可間隔13個月介入治療的頻率依隨訪結果而定最初23次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進展的情況下應延長治療間隔，以保證肝功能的恢復在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療經多次介入治療后，腫瘤仍繼續進展，考慮換用或聯合其它治療方法HCCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C無有全身狀況肝功能肝外轉移Child-Pugh A/B無有腫瘤數目TACE放療分子靶向治療系統化療TACE手術切除放療分子靶向治療系統化療1個23個4個腫瘤大小3cm3cm治療選擇TACE手術切除+局

10、部消融肝移植手術切除TACE+消融肝移植3cm或單個腫瘤5cm手術切除的生存率高于TACE因肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術切除的患者，建議可以采用TACE不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標準，也可以可考慮肝移植可手術切除的肝癌，原則上術前不主張進行TACE4個腫瘤對于腫瘤數目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術切除治療。上述治療也可與消融治療聯合應用合并門脈主要分支癌栓如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進行放療和/或門脈支架植入和TACE當腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術切除、門靜脈取栓、化療泵植入術后門靜脈肝素沖洗、持續灌注化療T

11、ACE”等以外科為主的綜合治療合并下腔靜脈癌栓如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯合放射治療均建議聯合或序貫應用系統治療（如索拉非尼等）背 景第一部分原發性肝癌診療規范之介入治療第二部分原發性肝癌介入治療進展第三部分改進栓塞材料和技術與其他治療手段聯合應用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯合應用是近年來的研究熱點TACE是HCC非手術治療應用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情況等如何提高TACE治療肝癌的療效？TA

12、CE栓塞材料及相關器材的發展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol鐵磁微球32P-玻璃微球無水乙醇白芨土貝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸鈉微球絲線碘油磁液DCB以微球為主的化療栓塞DC Beads-藥物洗脫微球1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. Epub ahead of print. 安全性：所有患者與傳統TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P0.001）與傳統TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038

13、 ，疾病控制率P=0.026）完全緩解客觀反應病情穩定Child Pugh BECOG 1Bilobar疾病復發藥物洗脫微球組傳統化療栓塞術化療栓塞過程21301.02.03.04.05.0治療過程中的最大值谷丙轉氨酶升高條件下化療栓塞術療效：較晚期的HCC患者% 患者TACE+PEI TACE+PEI在改善6個月、1年、2年的患者幸存率上顯著優于TACE單獨治療TACE+PEI在降低AFP水平上顯著優于TACE單獨治療TACE+PEI在降低腫瘤大小上顯著優于TACE單獨治療Med Oncol.2010 Jul 15. Epub ahead of print 兩組的無復發生存率比較TACE+R

14、FARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA組的無復發生存率明顯優于單獨RFA組Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical OncologyTACE+RFATACE+ HIFU TACE+ HIFU的meta分析顯示：A組（TACE+ HIFU）在改善腫瘤標準和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上優于B組（TACE）Ultrasound Med Biol.2011 Jul;37(7):1009-16. ST

15、ART研究是一項亞太II期、開放、單臂研究共有6個國家參與（中國，韓國，臺灣，新加坡，馬來西亞，泰國）中國共有12家中心參與，共入組70例患者肝癌患者BCLC BECOG PS 0, 1Child-Pugh評分7最大腫瘤 10cm未經TACE治療TACE*阿霉素30-60 mg+索拉非尼400 mg BID主要終點安全性(NCI CTCAE v3.0)次要終點RRTTPPFSOS 試驗設計每68周重復一次* 選擇性對腫瘤供應的血管給予碘油乳劑(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化療，并利用明膠海綿進行栓塞START研究中位PFS12.8月中位TTP13.8月生存百分比 時間 (天) 75 150.0 50 (中位) 384.0 25 705.0生存百分比 時間 (天) 75 170.0 50 (中位) 415.0 25 715.0終期結果來自于2012年7月越南研究者會START研究終期結果TACE治療HCC在我國非常普遍然而，單一TACE治療具有局限性，這一事實已被普遍接受改進栓塞材料和技術可以提高TACE治療的效果此外，TACE與其他治療