1、第五節(jié)心臟內(nèi)科病歷 -呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點(diǎn)：（一）病史先天性心臟病者當(dāng)詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡，如發(fā)紺見于出生時(shí)或出生后數(shù)天者提示為大血管錯(cuò)位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實(shí)際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動(dòng)量大或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當(dāng)詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時(shí)出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正

2、常，藥物療效及病情進(jìn)展情況，尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況，并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意有無(wú)低鉀傾向。慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實(shí)則與心功能不全有關(guān)，均應(yīng)記載。這些都對(duì)病情的判斷、分期或心功能的分級(jí)有重要價(jià)值。凡過去作過的檢查，也應(yīng)盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。（二）體格檢查要有全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。長(zhǎng)期

3、臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見于骶部及大腿的低位處。入院時(shí)有高血壓者，應(yīng)一日多次測(cè)血壓連測(cè)三天，必要時(shí)要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、范圍、異常搏動(dòng)或感覺。聽診有雜音者當(dāng)確定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)情況，與呼吸及體位的關(guān)系，并按6級(jí)制注明其強(qiáng)度。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長(zhǎng)異常等表現(xiàn)，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長(zhǎng)等體征。（三）檢驗(yàn)及其他檢查心血管病例除作常規(guī)檢驗(yàn)外，一般均應(yīng)作心電圖，X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動(dòng)圖等檢查。視病情作有關(guān)特殊檢查，包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（二級(jí)梯、平板）、心電圖監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖、心

4、功能測(cè)定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時(shí)間進(jìn)行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查，并定期進(jìn)行復(fù)查。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時(shí)、分。各次檢查要講究及時(shí)及實(shí)效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在入院前或入院初給予抗生素前采血作細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)小時(shí)或在高熱時(shí)連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽(yáng)性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。已用抗生素者，應(yīng)在血培養(yǎng)送檢單上注明。-心血管內(nèi)科病歷舉例 入 院 記 錄 辛志強(qiáng)，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院。 患者于1952年1956年間，常宿營(yíng)野外，

5、經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時(shí)易患“感冒”，咳嗽劇烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象。1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸緩解，無(wú)粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效

6、果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來(lái)，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。 咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫樣，每日3050ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無(wú)胸痛、咯血史。1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，2021.3/13.317.3kPa(150160/100130mmHg),間歇服降

7、壓藥治療,1986年后血壓正常。1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)藥物過敏史。 出生于原籍。1952年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營(yíng)。無(wú)疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，近2年來(lái)少飲，家族中無(wú)類似病史。體檢檢查體溫37.8，脈搏92/min,呼吸24/min,血壓17.3/9.3kPa(130/70mmHg),發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,慢性病容,應(yīng)答切題,斜坡臥位,體檢合作.皮膚無(wú)明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 頭顱無(wú)畸形，頭皮無(wú)瘡癤瘢痕及壓痛，無(wú)脫發(fā)。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，

8、無(wú)水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳廓無(wú)畸形，外耳無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。無(wú)鼻翼扇動(dòng)，中隔無(wú)偏曲，通氣暢，鼻竇無(wú)壓痛。口角輕度發(fā)紺，無(wú)皰疹。76齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)

9、濕羅間，無(wú)胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散，無(wú)局限隆起。心前區(qū)與心尖部均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。心率120/min ，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙級(jí)吹風(fēng)性雜音向左腋下傳導(dǎo)。及局限性舒張中、晚期級(jí)隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及收縮中期級(jí)噴射性雜音及舒張期級(jí)遞減性雜音，向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期級(jí)柔和吹風(fēng)性雜音，不傳導(dǎo)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。全腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，可見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失，未見腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上方見有6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛

10、及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下2cm質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過水聲及血管雜音。 肛門無(wú)肛裂及外痔，尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。 脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無(wú)壓痛，肋脊角無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。腰骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。 檢驗(yàn)血常規(guī)

11、，紅細(xì)胞41012/L（400萬(wàn)），血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5109/L(14500),中性81%,淋巴17%,單核2%. X線胸透:心影普遍增大,肺內(nèi)有明顯郁血征象,肺動(dòng)脈圓錐突出.右膈肌光整,肋膈角銳利;左膈肌被心影遮蓋。 心電圖快速心房顫動(dòng),右室肥厚,ST-T改變,部分與洋地黃作用有關(guān)。最后診斷（1991-3-12） 初步診斷 同右 1風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能級(jí) 2心源性肝硬化 3慢性支氣管炎，感染加重 4齲病76 入 院 病 歷 姓名 辛志強(qiáng) 工作單位職別 上海飯店副經(jīng)理 性別 男 住址 上海市鳳陽(yáng)路71

12、6號(hào) 年齡 60歲 入院日期 1991-3-11，10:00 婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11，10:00 籍貫 山東平原縣 病史記錄日期 1991-3-11，10:00 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。 現(xiàn)病史患者于1952年至1956年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)

13、痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2

14、月來(lái)一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今日入院治療。過去史平時(shí)體質(zhì)較差,易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。 系統(tǒng)回顧：無(wú)眼痛、視力障礙，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽，無(wú)經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無(wú)牙痛史。 呼吸系：1974年起經(jīng)常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日3050ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。 循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.021.3/13.316.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。 消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反

15、酸、嘔血及黑便史。 泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無(wú)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史 神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。 外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)外傷史。中毒及藥物過敏史：無(wú)。 個(gè)人史出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。 家族史父母分別于1948、1951年病

16、故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無(wú)類似病史。 體 格 檢 查一般情況體溫37.8，脈搏92/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作皮 無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常 淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱： 無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。 眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。 耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽力粗

17、測(cè)正常。 鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：口唇輕度發(fā)紺、無(wú)皰疹，76中齲。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。 頸部柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部 胸廓 無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。 肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。 觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，

18、肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。 聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。 心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。 叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm) 肋間 左(cm) 263 7 4 124 13 聽診：心率120/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診

19、區(qū)聞及級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。 觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。 叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。 聽診

20、：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門無(wú)肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞41012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5109/L,中性81%,淋巴17%,單核

21、2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié) 患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日3050ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左

22、下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。最后診斷（1991-3-12） 初步診斷 同右 1風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能級(jí) 2心源性肝硬化 3慢性支氣管炎，感染加重 4齲病76 病程 記 病人于上午10時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時(shí)后排尿200ml，心率100/min，自覺癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有

23、反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無(wú)肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說(shuō)明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛0.

24、25mg/d，仍有心衰加重，但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計(jì)劃1查血沉、抗O及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。3治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量 1991-3-12今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽

25、，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時(shí)，應(yīng)密切注意觀察，警惕洋地黃過量。上述意見均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率7080/min，浮腫減輕。 991-3-27階段小結(jié) 病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周，目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房

26、、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動(dòng)脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9mol/L(1.4mg),z nTT14U,-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果,支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息,嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。患者男性，60歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于1991年3月11日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療2周，還

27、應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無(wú)發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí)83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長(zhǎng)期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應(yīng)注意安慰及生活照顧。馬英/陳長(zhǎng)春 1991-4-1接班記錄 患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度

28、黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對(duì)不齊，心率72/min ，心尖區(qū)及全收縮期級(jí)吹風(fēng)樣雜音及舒張期雜音，主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期級(jí)噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音，P2無(wú)分裂、亢進(jìn)。腹部平坦，未觸及包塊，無(wú)壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無(wú)水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀情緒，對(duì)治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰 患者辛志剛，男性，60歲，因反復(fù)

29、發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。 病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72/min，心律絕對(duì)不齊。肝肋下9cm，質(zhì)偏硬。脾肋下2cm，質(zhì)中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。 出院診斷風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，心房纖顫，充血性心

30、力衰竭，心功能級(jí)；心源性肝硬化，失代償期；慢性支氣管炎感染加重；齲病76。 出院時(shí)囑咐繼續(xù)服維持量地高辛0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。 第六節(jié)消化內(nèi)科病歷-消化內(nèi)科病歷書寫要求 消化系統(tǒng)疾病病歷除按前列病歷書寫要求進(jìn)行外，并須注意以下各點(diǎn)： （一）病史消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。不應(yīng)只寫急性情況（復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強(qiáng)，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時(shí)必須將其

31、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細(xì)記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對(duì)引起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映在無(wú)肝炎、血吸蟲病、長(zhǎng)期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對(duì)經(jīng)過X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應(yīng)將檢查結(jié)果主要點(diǎn)列出。（二）體格檢查檢查應(yīng)有重點(diǎn)，尤其是觸診結(jié)果的描寫，必須先肯定有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。不要將正常乙狀結(jié)腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊，但亦不能遺漏包括兩腎在內(nèi)的后腹腔的檢查所得陽(yáng)性結(jié)果。肝臟左葉的檢查及記錄不可遺漏，而

32、這一陽(yáng)性結(jié)果有時(shí)對(duì)部分肝病的診斷很有價(jià)值。腹部要全面檢查，聽診不要只注意腸鳴音，而忽略腹部的血管雜音。（三）檢驗(yàn)及其他檢查血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)中要特別注意糞便的眼觀和鏡檢，凡有糞便異常情況，務(wù)必囑咐病人留下全部大便，醫(yī)師親眼察看，不可只看檢驗(yàn)單的記錄結(jié)果，來(lái)自寄生蟲病流行區(qū)的病人，必須重視糞檢蟲卵。肝炎病毒抗原抗體檢查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化測(cè)定，可視需要采用。X線、超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡、ERCP、PTC、選擇性動(dòng)脈造影檢查，對(duì)很多消化系疾病有重要意義。消化內(nèi)科病歷示例 入 院 記 錄李法金，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號(hào)，因反復(fù)上腹痛20年，

33、加重2月，于1990年4月26日經(jīng)門診入院。本人供史，當(dāng)天記錄。 患者于1969年冬無(wú)誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生，有一定的節(jié)律性，疼痛一進(jìn)食緩解一疼痛。有時(shí)深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作，飲食不當(dāng)、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸、噯氣，無(wú)嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)23周。長(zhǎng)期以來(lái)，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，1989年11月在醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進(jìn)食，服阿托品無(wú)效。疼痛向背部放射，無(wú)

34、發(fā)熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月26日來(lái)本院消化專科門診，以“十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期，肝脾腫大”收容入院。近來(lái)無(wú)明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。 平素體健，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹及伯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無(wú)藥物過敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個(gè)月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務(wù)。 自幼生長(zhǎng)上海，1970年到安徽鳳陽(yáng)農(nóng)村勞動(dòng)，1980年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結(jié)婚，生育一女。其妻患有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。 父于20年前患

35、“傷寒”去世。母于10年前因腹部腫塊（性質(zhì)不詳）病故。女兒體健。 體格檢查 體溫36.8, 脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無(wú)血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無(wú)發(fā)紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強(qiáng)，肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm，呼吸音雙側(cè)同等減低，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動(dòng)。叩診心界略小，心音正常，A2P2，心率76/min，律

36、齊。各瓣音區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無(wú)靜脈曲線，胃腸蠕動(dòng)波，中上腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質(zhì)中,表面光滑,無(wú)壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長(zhǎng)18cm檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21012/L（420萬(wàn)/l），血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6109/L（7600萬(wàn)/l），中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色，軟，隱血試驗(yàn)+，鏡檢陰性。B型超聲檢查肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長(zhǎng)1.2cm，左葉厚7cm，長(zhǎng)8cm，劍突下厚4cm，長(zhǎng)3cm，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗

37、、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊52cm,透聲好，無(wú)異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。最后診斷（1990-4-30） 初步診斷 1十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門梗阻 1十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期 2慢性淺表性胃炎 2慢性淺表性胃炎 3肝硬化隱原性，代償期 3隱原性肝硬化？ 4慢性支氣管炎 4慢性支氣管炎 5慢性阻塞性肺氣腫 5慢性阻塞性肺氣腫 6義齒 6義齒 入 院 病 歷 性別 男 住址 本市平望路20號(hào) 年齡 60歲 入院日期 1990-4-26 婚姻 已 病史采取日期 1990-4-26 籍貫 上海 病史記錄日期 1990-4-

38、26 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴反復(fù)上腹痛20年，加重2月。 B 現(xiàn)病史1969年冬開始出現(xiàn)上腹正中隱痛，常在飯后2小時(shí)發(fā)生，一直持續(xù)到下次進(jìn)餐。進(jìn)食后腹痛緩解，不影響食欲。有時(shí)午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)23周。以后每逢寒冷季節(jié)，飲食不當(dāng)，受涼及情緒不佳可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸，噯氣，無(wú)嘔吐及腹瀉。長(zhǎng)期以來(lái)，間斷服用丙胺太林（普魯本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治療。1985年起，上腹痛發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。1989年11月在醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品無(wú)效，疼痛失去規(guī)律性，呈持

39、續(xù)性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無(wú)右肩放射痛及發(fā)熱，不厭油，痛時(shí)喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g，無(wú)頭昏、冷汗，嘔血，經(jīng)用安絡(luò)血后次日糞色轉(zhuǎn)黃，近來(lái)體重?zé)o明顯減輕。近二日大便未解，尿色不黃。過去史平素身體尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病傳染病史。幼年曾種牛痘，已多年未接受預(yù)防接種。 系統(tǒng)回顧，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重 五官器：無(wú)經(jīng)常紅眼、眼痛；無(wú)長(zhǎng)期鼻塞、膿涕；無(wú)聽力障礙，無(wú)慢性咽痛史。 呼吸系：近10年來(lái)冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月；

40、近二年登二樓感氣短，易勞累，但能勝任日常工作。 循環(huán)系；無(wú)心慌、氣急、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難及高血壓史。 消化系：無(wú)慢性腹瀉、黃疸史、余見現(xiàn)病史。 血液系：無(wú)皮膚、沾膜瘀點(diǎn)、瘀斑等病史。 泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。 神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、失眠、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，精神失常病史。 外傷手術(shù)史：無(wú)。 中毒及藥物過敏史：無(wú)。 個(gè)人史自幼生長(zhǎng)在上海。1976年到安徽省鳳陽(yáng)縣農(nóng)村勞動(dòng)，1986年返滬，無(wú)血吸蟲疫水接觸史。20歲起吸煙，每日半包。偶飲酒。26歲結(jié)婚，有一女。妻患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。家族史父患“傷寒”20年前病亡，母因腹部腫塊（性質(zhì)不詳），10年前病故，女兒體健。體

41、格 檢 查 一般情況體溫36.8，脈 搏76/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，體重56kg 皮膚色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫，紫癜，未見黃疸，血管蛛及肝掌。 淋巴結(jié)鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及。 頭部 頭顱：大小正常，無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，無(wú)癤、癬及疤痕。 眼部：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對(duì)光反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力粗測(cè)正常。 耳部：兩耳廓正常，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽力粗測(cè)正常。 口腔：口無(wú)臭味，唇不發(fā)紺，為義齒，牙齦不腫脹，無(wú)溢膿及色素沉著，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)，舌質(zhì)

42、淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無(wú)充血，懸雍垂居中。 頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺不腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中。 胸部胸廓呈桶狀，兩側(cè)對(duì)稱。肋間隙增寬，肋弓角約90o。兩側(cè)乳頭對(duì)稱，乳房未異常。 肺臟視診：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對(duì)稱。 觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。 叩診：反響增強(qiáng)；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間肩胛下角線第11肋間；呼吸移動(dòng)度2cm。 聽診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)減低，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。 心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)局限隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)未觸及，心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。 診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前

43、正中線9cm。右(cm) 肋間 左(cm) 2 2 2 3 3 4.5 6 聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2P2無(wú)心包摩擦音。 腹部視診：腹壁平坦，對(duì)稱，無(wú)靜脈曲張及胃腸時(shí)時(shí)蠕動(dòng)波。 觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動(dòng)。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無(wú)壓痛。脾平臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。 叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長(zhǎng)13cm，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽診：腸鳴音正常，35/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，無(wú)

44、包莖，尿道口無(wú)分泌物，睪丸不腫大、無(wú)壓痛。附睪兩側(cè)正常。精索無(wú)增粗、結(jié)節(jié)及靜脈曲張，無(wú)壓痛。陰囊、皮膚正常。肛門無(wú)外痔和瘺。 脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形及杵狀指趾，無(wú)水腫及靜脈曲張；肌張力與肋力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度正常。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4.21012/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6109/L，中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)：陰

45、性。糞常規(guī)：棕黑色、軟，隱血試驗(yàn)+，鏡檢陰性。B型超聲檢查：肝上界第6肋間，右葉斜徑13.0cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長(zhǎng)1.5cm，左葉厚7cm、長(zhǎng)8cm，劍突下厚4cm，長(zhǎng)3cm，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。膽囊52cm，透聲好，無(wú)異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。小結(jié)患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2個(gè)月于1990年4月26日入院治療。1969年冬起，感上腹痛，有規(guī)律性，偶有夜間痛，進(jìn)食后可緩解。天冷、受涼、飲食不佳時(shí)易有發(fā)作。1985年冬以后，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，次數(shù)增多，間歇縮短。1989年11月胃腸

46、鋇餐及胃鏡檢查均診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月起疼痛加重，失去規(guī)律，進(jìn)食不緩解。4月22日解柏油樣便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持續(xù)約3個(gè)月。近二年登二樓感氣短，易疲勞，嗜煙。體檢：義齒。桶狀胸，肋間隙增寬。兩肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm，呼吸音減低。心臟正常。中上腹輕壓痛，肝在右側(cè)肋緣下1.5cm，脾肋緣下恰觸及。血、尿常規(guī)正常。大便為棕色軟便，隱血試驗(yàn)。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，膽囊正常。最后診斷（1990-4-30） 初步診斷 1十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全全性幽門梗阻 1十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期 2慢性

47、淺表性胃炎 2慢性淺表性胃炎 3肝硬化隱原性，代償期 3隱原性肝硬化？ 4慢性支氣管炎 4慢性支氣管炎 5慢性阻塞性肺氣腫 5慢性阻塞性肺氣腫 6義齒 6義齒 診斷討論及診療計(jì)劃 患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有規(guī)律，進(jìn)食后緩解，去年冬季癥狀加重，在外院胃腸鋇餐及胃鏡檢查診斷為十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎。近二月疼痛無(wú)規(guī)律，進(jìn)食不能緩解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸煙近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短。病重以來(lái)無(wú)消瘦。入院體檢：一般情況尚可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)血管蛛及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大，胸廓呈桶狀，

48、肋間隙增寬，反響增強(qiáng)，兩肺呼吸音減低，無(wú)羅音。心臟正常。腹平軟，肝上界第6肋間，肋下1.5cm，質(zhì)中，偏硬，邊緣鈍，表面光滑，無(wú)觸痛。脾右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.21012/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6109/L，中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)正常。糞便：棕色，軟，隱血試驗(yàn)+，鏡檢陰性。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻。血管走行欠清晰。膽囊正常。 （一）診斷討論根據(jù)上述癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)診斷考慮如下： 1病人上腹痛具有慢性、節(jié)律性及周期性特點(diǎn)，進(jìn)食及服堿性藥物后能緩解，半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查報(bào)告“十二指腸

49、球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。由此應(yīng)考慮診斷為十二指腸球部潰瘍、慢性淺表性胃竇炎。臨床資料曾說(shuō)明潰瘍病存在下述情況之一時(shí)，其疼痛的規(guī)律性便可消失：伴有慢性胃炎；伴有胃粘膜脫垂；潰瘍病高度活動(dòng)期；巨型胃潰瘍；幽門管潰瘍；球后部潰瘍；復(fù)合性潰瘍；穿透性潰瘍；并發(fā)出血；并發(fā)梗阻；并發(fā)惡性變。此病人近二月來(lái)上腹痛加重出現(xiàn)黑便、說(shuō)明潰瘍處在活動(dòng)期，是否存在胃內(nèi)惡性病變，目前證據(jù)不足。要證實(shí)以上初步診斷，并排除惡性病變，需要再作胃腸鋇餐檢查，尤其是胃鏡檢查。 2病人肝上界第6肋間，下緣在右肋下1.5cm，劍突下3cm，上下全長(zhǎng)13cm，脾在右側(cè)臥位剛及，B型超聲波檢查結(jié)果與體檢相符，均提示肝脾輕度腫大。肝

50、、脾腫大的原因很多，結(jié)合該病人情況，主要考慮以下幾種疾病： （1）瘧疾后遺患者去年秋季曾患“瘧疾”。瘧疾急性發(fā)作常伴有脾臟腫大，約半數(shù)以上患者有肝腫大，多在肋緣下1-2cm，觸及，有壓痛，但經(jīng)抗瘧治愈后，肝脾可回縮正常。瘧疾反復(fù)發(fā)作，肝脾包膜及結(jié)締組織增生，所引起的肝、脾腫大則可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)日。該病人不屬于上述情況，似非瘧疾后遺。 （2）肝硬化病人以前雖無(wú)肝炎、長(zhǎng)期飲酒、接觸疫水和化學(xué)藥品、慢性腹瀉等病史，但肝脾化仍需考慮，因部分病人肝硬化可找不出明確的原因，即隱原性肝硬化。此病人肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地中等偏硬，無(wú)壓痛，不能除外該病的可能性。確診尚需作肝功、蛋白電泳、肝酶譜、玻璃酸（透明質(zhì)酸）、

51、型前膠原肽等有關(guān)檢查，甚至肝活檢。 （3）原發(fā)性肝癌患者56歲，肝脾腫大，應(yīng)考慮在肝硬化基礎(chǔ)上，并發(fā)肝癌的可能。但病人無(wú)肝區(qū)自發(fā)疼痛及消瘦，B型超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，目前肝癌證據(jù)不夠充分，需要作甲胎蛋白及其他癌標(biāo)記及有關(guān)酶學(xué)、影像學(xué)檢查。 3病人吸煙近40年，近10年來(lái)冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短，體檢有肺氣腫征，因此，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫的診斷可成立。 （二）診療計(jì)劃基于以上分析及初步診斷，擬定近期診療計(jì)劃如下： 1診斷方面（1）肝功，包括凝血酶原時(shí)間測(cè)定及蛋白電泳，乙型及丙型肝炎抗原抗體系列檢查，AFR、AKP、5-NT、-GT、AT、型前

52、膠原肽、甘膽酸、透明質(zhì)酸等。（2）肝、脾及門靜脈B型超聲波復(fù)查；必要時(shí)作CT肝掃描。（3）胃腸鋇餐及胃鏡檢查；（4）心電圖、胸片、肺功能。2治療方面（1）一般治療：休息、軟食；（2）得樂或H2受體阻斷劑；（3）護(hù)肝藥物根據(jù)上述檢查結(jié)果，考慮進(jìn)一步檢查及相應(yīng)處理張永康/梅大林-4-27張主治醫(yī)師上午查3房，聽取病史后，體檢發(fā)現(xiàn)上腹有振水聲，并分析如下： 1病人反復(fù)上腹痛20年，有節(jié)律性、周期性特點(diǎn)，進(jìn)食及堿性藥物能緩解疼痛。半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來(lái)疼痛加重，出現(xiàn)黑便，診斷考慮十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期、淺表性胃炎。胃內(nèi)有無(wú)惡性病變，須再作胃鏡檢查。

53、要注意在十二指腸潰瘍活動(dòng)期，潰瘍周圍組織炎性水腫，幽門痙攣，均能妨礙幽門通道的暢通，造成暫時(shí)性幽門梗阻。該病人雖無(wú)嘔吐及胃逆蠕動(dòng)波，但食后上腹痛加劇，餐后4小時(shí)上腹部有振水聲，應(yīng)考慮不完全性幽門梗阻。因部分幽門梗阻可無(wú)嘔吐，而僅表現(xiàn)為晨間痛及食后上腹部疼痛。囑仔細(xì)觀察疼痛性質(zhì)、部位和時(shí)間，以及誘發(fā)因素，觀察脈率、血壓變化及糞便色澤、性狀；先聯(lián)系胃鏡檢查，如證實(shí)為不完全性幽門梗阻，排除胃惡性病變，則每晚進(jìn)行洗胃治療并觀察潴留液的數(shù)量。飲食改為清流質(zhì)，加強(qiáng)支持治療。2患者肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地偏硬，無(wú)壓痛，不伴急性全身中毒癥狀，一般可排除急性感染性肝脾腫大，非感染性肝脾腫大病因中，經(jīng)治醫(yī)生已作分析

54、，基本同意初步診斷，待實(shí)驗(yàn)室檢查后，再進(jìn)一步討論診治問題。3病人近40年來(lái)冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月，無(wú)其它肺、心臟疾患史，符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。近二年自覺登二樓氣短，體檢呈肺氣腫征，慢性阻塞性肺氣腫診斷可成立。為全面評(píng)價(jià)肺部疾患，在病人腹痛等癥狀緩解后，再安排心電圖、胸片和肺功能檢查。以上意見已按計(jì)劃執(zhí)行。 1990-4-30交班小結(jié) 患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有規(guī)律性，為空腹痛，服藥及進(jìn)食后緩解。1989年11月外院GI及胃鏡檢查診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來(lái)疼痛無(wú)規(guī)

55、律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸煙近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短。入院時(shí)體檢：一般情況尚好，皮膚無(wú)黃染及血管蛛，心臟正常，有肺氣腫征，中上腹有輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)、反跳痛，未及包塊。肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾右側(cè)臥位剛及。無(wú)移動(dòng)性濁音。入院初步診斷主要有：十二指腸球部潰瘍；慢性胃炎；隱原性肝硬化？入院后一方面給予流質(zhì)、雷尼替丁、洗胃及護(hù)肝等治療；另一方面有步驟地進(jìn)行一系列檢查：-GT、5-NT、1AT，乳酸脫氫酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清鐵蛋白、5U，AFP火箭電泳31g/L。肝功：總蛋白54g/L.A/G=1，蛋白電

56、泳-球蛋白增高，占23%。凝血酶原時(shí)間15s(正常對(duì)照l(shuí)ls)，膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常，血清甘膽酸、玻璃酸（透明質(zhì)酸）及型前膠原肽增高，乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)及抗HCV檢測(cè)陰性。胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。鋇氣雙重造影報(bào)告為十二指腸球部潰瘍、部分幽門梗阻。胃鏡檢查報(bào)告為十二指腸球部潰瘍伴畸形、慢性淺表性胃炎、不完全性幽門梗阻。B型超聲提示肝脾輕度腫大，無(wú)占位性病變。張主治醫(yī)師查看病人二次，結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，認(rèn)為肝脾腫大可以系隱原性肝硬化所致并發(fā)肝癌可排除。上腹痛無(wú)規(guī)律，是由球部潰瘍并發(fā)不完全性幽門梗阻所引起，囑給病人流食并洗胃，觀察胃內(nèi)潴留液量是否減少。現(xiàn)已進(jìn)流食三天990-5

57、-1接班小結(jié) 人院病歷、病程記錄及交班小結(jié)詳閱。病人因反復(fù)發(fā)作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的臨床觀察和一系列的輔助檢查資料已排除了肝臟腫瘤。基本確定十二指腸球部潰瘍、并發(fā)不完全性幽門梗阻，隱原性肝硬化。接班后需繼續(xù)治療不完全性幽門梗阻，給流食，洗胃判斷潴留液量是否減少，并護(hù)肝治療。病人積極配合治療，病情好轉(zhuǎn)顯著。接班后訴述飲食量不夠，病人一般情況好，有肺氣腫征，心臟正常，腹平軟，中上腹壓痛不明顯，肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾右側(cè)臥位肋下剛觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。在目前胃內(nèi)潴留液量未降至300ml以下時(shí)，考慮可否經(jīng)靜脈再增加些熱量。 1990-5-19 出院記錄

58、 李法金，男性60歲，退休電工，因反復(fù)發(fā)作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治療。入院體檢：一般情況較好，有肺氣腫征，心臟正常，中上腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無(wú)觸痛。脾右側(cè)臥位肋緣下剛觸及。入院初診：十二指腸球部潰瘍，隱原性肝硬化？住院期間給予流食、雷尼替丁和護(hù)肝治療，并進(jìn)行了一系列的輔助檢查，現(xiàn)已明確診斷為十二指腸球部潰瘍，不完全性幽門梗阻，隱原性肝硬化；排除了肝臟占位性病變。給病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽門梗阻。現(xiàn)病人一般情況尚好，無(wú)上腹痛，進(jìn)普食而無(wú)不適，潰瘍癥狀已緩解。主治醫(yī)師同意后，于1990年5月19日出院，共住院

59、24天。出院診斷：十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門梗阻；慢性淺表性胃炎；隱原性肝硬化；慢性支氣管炎；慢性阻塞性肺氣腫；義齒出院時(shí)囑咐：建立有規(guī)律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒煙酒，防止受涼，并攜帶雷尼替丁及保肝藥，回家繼續(xù)治療，門診隨訪。第七節(jié)腎臟內(nèi)科病歷-腎臟病內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項(xiàng)： （一）病史現(xiàn)病史中應(yīng)著重描述蛋白尿、血尿發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關(guān)系。有無(wú)伴隨高血壓、浮腫、關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過冷、過熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等的關(guān)系。血尿是眼觀的還是鏡觀的，有無(wú)腰痛或排尿痛。血尿是持續(xù)性

60、還是發(fā)作性。有無(wú)膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常。若有少尿或無(wú)尿，應(yīng)追詢可能的原因，如感染、過敏、血容量減少、腎毒性物等。腎臟病可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉樣變、淋巴瘤及各種實(shí)體瘤，應(yīng)搜尋這些基礎(chǔ)病的線索。腎臟病的病因，常見者如免疫性炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機(jī)制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖甙類抗生素過量或過敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應(yīng)注意搜尋。機(jī)體喪失80%腎功能時(shí)仍能耐受，僅憑癥狀有時(shí)難以判定腎臟病變程度，尚須靠實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)致的臨床觀察。對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況及一般體質(zhì)的變化應(yīng)注意記錄。對(duì)少見的腎肺綜合征（Goodpasture sy