1、Word 家庭醫生協議書(4篇) 【第1篇】社區衛生服務家庭醫生協議書范本 甲方：_ 乙方：_ 丙方：_ 為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，打算設立_市社區衛生服務家庭醫生。現經丙方推舉，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商，簽訂本協議： 一、乙方全家共_人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員(_)的家庭醫生，成為甲方的服務對象。 二、甲方職責： 甲方須為服務對象供應以下服務： 1.免費物理體檢(每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗) 2.免費發放健康教育資料 3.免費建立健康檔案 4.24小時免費接受電話詢

2、問，進行健康、養分、保健詢問和指導 5.關心聯系轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支持系統預約專家會診 6.上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門 7.聯系有關科室和人員為所需區民供應預防、保健、康復、健康教育和方案生育技術指導服務。 三、甲方在接到乙方的求助電話后，須準時上門服務，緊急狀況關心聯系急救助。為保證乙方準時得到醫療服務，在甲方有特別醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。 四、乙方在聘請家庭醫生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_元，共_元。 五、其它服務項目費用按有關收費標準執行(收費標準見附件)。 六、丙方須加強對甲方的管理，并為

3、甲方在為乙方服務過程供應其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協議書的要求做好工作。 乙方對甲方不滿足，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。 七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。 八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。 甲方(簽字)：_ 乙方(簽字)：_ _年_月_日 _年_月_日 丙方(蓋章)：_ _年_月_日 【第2篇】社區衛生服務家庭醫生協議書 甲方：_ 乙方：_ 丙方：_ 為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，打算設立_市社區衛生服務家庭醫生。現經丙方推舉，乙方自愿請甲方做乙方的家

4、庭醫生。經三方協商，簽訂本協議： 一、乙方全家共_人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員(_)的家庭醫生，成為甲方的服務對象。 二、甲方職責： 甲方須為服務對象供應以下服務： 1.免費物理體檢(每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗) 2.免費發放健康教育資料 3.免費建立健康檔案 4.24小時免費接受電話詢問，進行健康、養分、保健詢問和指導 5.關心聯系轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支持系統預約專家會診 6.上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門 7.聯系有關科室和人員為所需區民供應預防、保健、康復、健康教育和方案生育技術指導服務。 三、甲方在接

5、到乙方的求助電話后，須準時上門服務，緊急狀況關心聯系急救助。為保證乙方準時得到醫療服務，在甲方有特別醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。 四、乙方在聘請家庭醫生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_元，共_元。 五、其它服務項目費用按有關收費標準執行(收費標準見附件)。 六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程供應其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協議書的要求做好工作。 乙方對甲方不滿足，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。 七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。 八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

6、 甲方(簽字)：_乙方(簽字)：_ _年_月_日_年_月_日 丙方(蓋章)：_ _年_月_日 【第3篇】家庭醫生簽約服務協議書 家庭醫生簽約服務協議書甲方： 村衛生室 村醫姓名： 聯系電話：1 橫江 鎮衛生院 鄉鎮醫生姓名：聯系電話： 縣級醫療機構：醫生姓名：聯系電話： 幫扶領導姓名：所在單位：聯系電話： 乙方：行政村村民小組 戶主姓名： 家庭人口數：聯系電話： 指導單位：橫江（鎮）衛生院 聯系電話：0797-xxx 為提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、康復等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶領導在健康扶貧工作中的作用，本著公平、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服

7、務醫生和幫扶領導，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。 一 、甲方職責 甲方為乙方供應以下服務： 1.根據指導單位的統一時間支配，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并依據評估結果，制訂共性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康詢問、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。 2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。準時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；準時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生大事信息告知簽約居民，每

8、年不少于1次。 3.免費為全部建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態管理。依據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者供應每年不少于6次的主動健康詢問和分類指導服務。詢問結果和服務信息準時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理根據城鄉基本公共衛生服務項目實施方案的要求進行。 4.供應24小時免費電話詢問，賜予健康、預防、保健等方面指導。 5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生

9、活措施和疾病防治方案。緊急狀況時關心聯系轉診。 6.各幫扶領導要大力宣揚建檔立卡貧困人口五道醫療保障線，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，供應醫療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策詢問。 7.各幫扶領導每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的準時開展就診指導，并關心其聯系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷狀況。對貧困戶醫療費用經基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷后還消失高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯系對象，幫扶領導要準時向所在鄉（鎮）匯報。 以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加

10、、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以供應上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費根據國家有關文件標準執行。如涉及特別收費項目，由雙方協商確定。 為了保障乙方準時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應準時供應服務。在甲方有特別醫療任務或因其他緣由難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。 二、乙方職責 1.乙方全部家庭成員主動協作甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化狀況及與健康相關的信息、資料準時、精確 告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。 2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方

11、預約。 3.樂觀參加、協作甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，仔細執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。 三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣揚材料印發、體檢時間支配等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中供應技術支撐和后勤保障。 四、乙方如對甲方服務不滿足，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。 五、甲方給乙方供應服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導看法而影響到服務質量，其產生的后果由乙方擔當。 六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。 七、本協議為試點版本，

12、如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。 甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)： 鄉鎮醫生簽名： 縣級醫生簽名： 幫扶領導簽字： 年月 日 家庭醫生簽約服務協議書，盡在酷貓寫作。 【第4篇】家庭醫生簽約服務協議書范本 甲方： 醫師 聯系電話： 乙方(家庭代表)： 身份證號： 固定電話： 移動電話： 家庭地址： 丙方：連平縣 衛生院 依據連平縣家庭醫生服務的有關規定，甲、乙、丙三方協商，乙方全家有_人，自愿聘請_為家庭醫生，成為甲方的服務對象。 一、甲方(家庭醫生)職責：按衛計部門的規定供應規范的基本醫療和基本的公共衛生服務。詳細服務項目內容如下： (一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡愛

13、護責任。 (二)為簽約家庭供應電話詢問服務，服務時間為： 星期一到星期五上午(8時 / 分至12時_/_分) 下午(14時30分至17時30分) (三)為家庭成員的以下不同人群，供應針對性的服務： 1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規體檢，及心理健康指導、家庭照看指導(老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育)。 2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統保健管理指導服務(如定期健康體檢、發育評價、保健指導、預防接種指導)，為新生兒進行家庭訪視。 3、為家庭成員中孕期婦女供應5次孕期指導及2次產后的訪視指導、為婦女供應保健詢問指導(方案生育的詢問指導、孕前保健、生殖健康、心理健康

14、指導等)。 4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女供應健康教育和保健指導。 5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者供應健康系統管理及轉介服務。 (四)為建立契約的家庭供應家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干估計劃等健康自助管理服務。 (五)為建立契約的家庭供應電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭供應健康教育資料信息的索閱和網絡閱讀(發放健康處方)。 (六)為建立契約的家庭供應預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫療、詢問服務。 (七)為建立契約的家庭的成員供應常見病、多發病的有償診斷治療服務。 (八)乙方消失緊急狀況時應準時報120急救，甲方幫助120進行急救。特需上門服務應在商定時間內進行，但不做任何有創治療。同時不擔當乙方病情變化引起的法律責任。 (九)履行健康信息的告知義務。 二、乙方(社區居民)責任與義務： (一)供應詳實的住址信息和個人資料。 (二)供應真實的個人健康資料。 (三)為每一次預約登記供應保證。 (四)對預約上門訪視的家庭醫生賜予足夠的便利。 (五)定期管理和維護個人及家庭的信息。 (六)根據家庭醫生要求進行周期性體檢。 (七)在醫療救治時，聽從甲方的支配。 (八)準時為付費項目結賬。