1、急性胰腺炎2014屆 病例林某某，男，70歲，既往有“膽結石”病史2年，未治療；因“上腹痛伴惡心嘔吐5小時”入院；查體：皮膚鞏膜無黃染，腹肌略緊張，上腹部有壓痛，有反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音2次/分，移動性濁音陰性；輔助檢查：全腹部+盆腔CT平掃：急性胰腺炎。胰腺解剖胰腺為腹膜外器官，相當于12腰椎高度。分頭、頸、體、尾四部。頭為十二指腸環抱，胰頭與十二指腸之間有膽總管。鉤突與胰頸之間有腸系膜上動靜脈行經。后方為下腔靜脈。胰頸后方鄰脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合形成的肝門靜脈。胰腺上緣有脾動脈，后面有脾靜脈行經。胰腺背側胰管胰管起始于胰尾，貫穿于胰的全長，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部內后壁

2、的十二指腸大乳頭。副胰管細而短，多由主胰管分出，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。胰管AP臨床表現腹痛：位于上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性；可伴有惡心、嘔吐；可有發熱；體征：輕癥：上腹輕壓痛；重癥：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。局部并發癥：急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫。AP臨床分型輕度AP（MAP）：具備AP臨床表現和生化改變，不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并發癥，通常在1-2周內恢復，病死率極低。中度AP（MSAP）：具備AP臨床表現和生化改變，伴有一過性器官功能衰竭（48h內可自行恢復），或伴有

3、局部或全身并發癥而無持續性器官功能衰竭（ 48h內不能自行恢復）。重度AP（SAP）：具備AP臨床表現和生化改變，須伴有持續性器官功能衰竭（持續48h以上、不能自行恢復的呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。AP影像學分型間質水腫性胰腺炎：大多數AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大。壞死性胰腺炎：5%-10%患者伴有胰腺實質或胰周組織壞死，或二者兼有。壞死性胰腺炎胰腺體積：體積增大，邊緣趨于模糊。胰腺密度：不均勻，胰腺水腫的CT值低于正常胰腺（40-50Hu），壞死區域的CT值更低，而出血區域的CT值高于正常胰腺，增強后無強化低密度區為壞死區。胰腺包膜：正常時C

4、T不顯示，當胰腺發生壞死或包膜下積液時，包膜即被掀起，厚1mm左右，在體尾部顯示清晰，易被破壞，并累計胰周。胰周積液：胰液常外滲入胰周脂肪間隙，積聚于小網膜囊（最常見），腎旁前間隙；若外滲胰液積聚于胰腺內，表現為局限性小低密度區。Balthazar CT嚴重度指數（CTSI） 胰腺CT分級：A、B、C、D、E分級記0、1、2、3、4、5分。胰腺壞死分級為：無胰腺壞死（0分） 壞死范圍30%（2分） 壞死范圍30%（4分） 胰腺外并發癥，包括胸腔積液、腹水、 血管或胃腸道病變等（2分）嚴重度指數CTSI = CT分級計分 + 胰腺壞死計分Balthazar CT嚴重度指數（CTSI）CTSI把B

5、althazar CT分級與胰腺壞死程度結合起來判斷AP的嚴重程度和評估預后。根據CTSI將AP嚴重程度分別分為03分，46分和710分三個不同的級別。評分4分可診斷為MSAP或SAP。CTSI為710分的病例，住院時間長，病程遷延，并發癥發生率和死亡率要明顯比計分為03分的AP患者高得多。急性胰腺炎局部并發癥CT表現假性囊腫通常在病程的第4-6周形成，為積液未能及時排空、吸收，被纖維囊或肉芽組織所包圍而形成。胰腺假性囊腫可發生于胰腺任一部位，并與積液擴散途徑分布范圍一致，病變形態多發類圓形，大小不一，多數為單房，囊壁較均勻，厚薄不一，增強后囊壁有不同程度強化，其內液體一般密度較低，伴有出血或壞死組織較多時，其內密度不均，呈混合密度。胰腺膿腫常發生在已有的胰周積液或假性囊腫的基礎上，或發生于胰腺實質壞死區域，少部分可出現在腹膜后間隙、腹腔或盆腔