1、信用修復(fù)申請(qǐng)書基 本 情 況當(dāng)事人法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng) 者）姓名及身份證件號(hào)碼住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）聯(lián)系 登記/發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)信 用修復(fù) 的事項(xiàng)口經(jīng)營(yíng)異常名錄口個(gè)體工商戶經(jīng)營(yíng)異常狀態(tài)口行政處分信息口嚴(yán)重違法失信名單決定 文書號(hào)決定 日期申請(qǐng) 事實(shí) 和理由申請(qǐng)單 位簽字 蓋章法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)者）簽字：?jiǎn)挝唬ü拢荷暾?qǐng)日期：年月日本頁(yè)面屬于事項(xiàng)說(shuō)明，無(wú)需打印提交一、填表須知.信用修復(fù)申請(qǐng)書僅限向市場(chǎng)監(jiān)管部門申請(qǐng)信用修復(fù)時(shí)使用。.申請(qǐng)人對(duì)信用修復(fù)申請(qǐng)書所填內(nèi)容的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。.信用修復(fù)申請(qǐng)書所有內(nèi)容均為必填項(xiàng)，其中，“申請(qǐng)信用修復(fù)的事項(xiàng)”為可選項(xiàng)，可 視情況單項(xiàng)選擇或者多項(xiàng)選擇。.“申請(qǐng)

2、事實(shí)和理由”應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說(shuō)明履行法定義務(wù)、糾正違法行為、已經(jīng)主動(dòng)消除危害 后果和不良影響的相關(guān)情況，如表格不夠，可另附頁(yè)。.申請(qǐng)單位為法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字，并加蓋單位公 章。申請(qǐng)單位為自然人或者個(gè)體工商戶的，簽字即可。二、信用修復(fù)需要提交以下材料.信用修復(fù)申請(qǐng)表；.守信承諾書（當(dāng)事人守信承諾書還須通過(guò)國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公示）；.已履行法定義務(wù)、糾正違法行為的相關(guān)佐證材料；.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；.是托代班人辦理獲提供授權(quán)委托書、被委托人身份證復(fù)印件。（上述材料均須加蓋公章，復(fù)印件請(qǐng)同時(shí)簽注“與原件一致”字樣）三、佐證材料的說(shuō)明失信情形申請(qǐng)信用修復(fù)的事實(shí)理由佐證材料說(shuō)明

3、未按規(guī)定期限公示年 度報(bào)告，被列入經(jīng)營(yíng) 異常名錄列入經(jīng)營(yíng)異常名錄3年內(nèi)且已補(bǔ)報(bào)了 未報(bào)年份的年度報(bào)告并公示補(bǔ)報(bào)年份的年度報(bào)告書或者補(bǔ)報(bào)并公示年報(bào)信息頁(yè)面 的截圖件未在責(zé)令的期限內(nèi)公 示有關(guān)企業(yè)信息，被 列入經(jīng)營(yíng)異常名錄列入經(jīng)營(yíng)異常名錄3年內(nèi)且已履行 企業(yè)信息公示暫行條例第十條規(guī) 定的公示義務(wù)企業(yè)履行信息公示義務(wù)的相關(guān)證明材料。例如：信息公 示的網(wǎng)頁(yè)截圖，表達(dá)信息公示內(nèi)容的驗(yàn)資報(bào)告或銀行進(jìn) 賬單、財(cái)務(wù)報(bào)表（資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表或者審計(jì)報(bào)告）、 稅審證明或納稅證明，行政許可文件復(fù)印件等。公示信息隱瞞真實(shí)情 況、弄虛作假，被列 入經(jīng)營(yíng)異常名錄列入經(jīng)營(yíng)異常名錄3年內(nèi)且已更正了 隱瞞真實(shí)情況、弄虛作假的公

4、示信息企業(yè)更正公示信息的相關(guān)證明材料，例如：更正后信息 公示的網(wǎng)頁(yè)截圖、表達(dá)更正信息公示內(nèi)容的驗(yàn)資報(bào)告或 銀行進(jìn)賬單、財(cái)務(wù)報(bào)表（資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表或者審計(jì) 報(bào)告）、稅審證明或納稅證明、行政許可文件復(fù)印件等。通過(guò)登記的住所或者 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所無(wú)法聯(lián)系， 被列入經(jīng)營(yíng)異常名錄列入經(jīng)營(yíng)異常名錄3年內(nèi)且已依法辦 理了住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）變更登記住所或者經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所已辦理變更的企業(yè)還需提供：住所或 者經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所變更核準(zhǔn)通知書復(fù)印件。列入經(jīng)營(yíng)異常名錄3年內(nèi)且通過(guò)登記 的住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）重新取得了聯(lián)系通過(guò)原登記的住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）可以重新取得聯(lián)系的企 業(yè)還需提供：己重新取得聯(lián)系的相關(guān)證明，包括：租賃 期內(nèi)的租賃合同復(fù)印件、房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件等。被列入經(jīng)營(yíng)異常名錄 屆滿3年仍未履行相 關(guān)義務(wù)，企業(yè)被列入 嚴(yán)重違法企業(yè)名單詳細(xì)說(shuō)明履行法定義務(wù)、糾正違法行 為、已經(jīng)主動(dòng)消除危害后果和不良影 響的相關(guān)情況請(qǐng)與業(yè)務(wù)科室聯(lián)系被列入嚴(yán)重違法失信 名單當(dāng)事人被列入嚴(yán)重違法失信名單滿一 年，且符合信用修復(fù)條件的請(qǐng)與業(yè)務(wù)科室聯(lián)系相關(guān)行政處分信息除市場(chǎng)監(jiān)督管埋行政處分信息公示 規(guī)定第十四條第三款規(guī)定的行政處 罰，或者僅受到警告、通報(bào)批評(píng)