1、骨質疏松診治策略課件骨質疏松診治策略課件骨的基本生理過程血骨交換骨折時出現修復：原有骨結構吸收，建立新骨重建：生長的骨體積構成適合力學要求的骨代謝構形：骨體積增長生長：2骨的基本生理過程血骨交換骨折時出現修復：原有骨結構吸收，建骨重建的生理過程激活期 破骨細胞前體轉化為破骨細胞吸收期 1個月 破骨細胞出現，吸收骨質， 吸收陷窩形成轉換期 破骨細胞消失至成骨細胞出現形成期 3個月 成骨細胞制造新骨，填充吸收陷窩3骨重建的生理過程激活期 破骨細胞前體轉化為破骨細胞5骨量的變化與年齡的關系年齡（歲）812162030507090男性女性骨量608040老年骨質疏松絕經后骨質疏松4骨量的變化與年齡的關

2、系年齡（歲）81216203050709小梁骨骨再建過程步驟ABCDHEFG5小梁骨骨再建過程步驟ABCDHEFG7骨重建的調節因素全身因素局部因素鈣調節激素性激素生長激素細胞因子機械強度甲狀旁腺素降鈣素、1，25雙羥維生素D生長激素糖皮質激素甲狀腺激素協同作用體力負荷6骨重建的調節因素全身因素局部因素鈣調節激素性激素生長激素細胞鈣平衡及其調節激素低鈣飲食腸道皮膚 2-3%血鈣Ca2+20-40%Ca 70-80 %活性VD胃尿 20-25%+Ca2+甲狀旁腺甲狀腺C細胞降鈣素骨骼+PTH+活性VDPTH15-20%高鈣7鈣平衡及其調節激素低鈣飲食腸道皮膚 2-3%血鈣Ca2+20骨結構與骨強

3、度骨結構骨強度20歲40歲60歲應力 - 應變曲線張力剪切力8骨結構與骨強度骨結構骨強度20歲40歲60歲骨質量的重要性改變結構顯著提高骨強度，但材料量變化甚微9骨質量的重要性改變結構顯著提高骨強度，但材料量變化甚微1抗骨吸收藥物如何降低骨折發生率骨量 vs 骨質量兩個看似矛盾的概念體外研究：60%-80% 壓縮性骨折由骨的礦物質含量決定1流行病學研究： BMD基線值可預測絕經婦女發生骨質疏松性骨折的危險性2隨機對照臨床研究：抗骨吸收藥物增加 BMD 同時降低骨折發生的危險3因此BMD的變化被假定為評估骨折危險性治療效果的替代終點1. Turner CH. J Biomech Eng. 198

4、9;111:256-260. 2. Marshall D et al. BMJ. 1996;312:1254-1259.3. Eastell R. N Engl J Med. 1998;338:736-746.10抗骨吸收藥物如何降低骨折發生率骨量 vs 骨質量兩個看. . . 但這樣的假設并不正確!1,21. Sarkar S et al. J Bone Miner Res. 2002;17:1-10.2. Riggs BL, Melton LJ III. J Bone Miner Res. 2002;17:11-14.抗骨吸收藥物如何降低骨折發生率骨量 vs 骨質量兩個看似矛盾的概念11.

5、 . . 但這樣的假設并不正確!1,21. Sarkar 骨量vs骨質量矛盾的探討Riggs BL et al. N Engl J Med. 1990;322:802-9Ettinger B et al. JAMA. 1999;282:637-45Chesnut C lll et al. Am J Med.2000;109:267-76Harris ST et al. JAMA. 1999;282:1344-52Black DM et al. Lancet. 1996;348:1535-41促骨形成/抗骨吸收藥物降低椎體骨折危險性增加椎體BMD氟化物10%35%鮭魚降鈣素236%1-1.5%雷

6、諾西芬330%2-3%利塞膦酸鈉441%3-5%阿侖膦酸鈉547%6-8%12骨量vs骨質量矛盾的探討促骨形成/抗骨吸收藥物降低椎體骨骨量概念的演變進一步資料分析結果FIT 研究： 椎體BMD明顯升高，但椎體骨折發生率僅降低 16.4%1MORE 研究：髖骨BMD明顯提高，但椎體骨折發生率僅降低 4%2“骨吸收抑制劑中，明顯增加BMD的藥物在降低骨折風險方面并不優于那些少量增加BMD的藥物”3.FIT=Fracture intervention Trial; MORE= Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study1. Cummings SR

7、 et al. Am J Med. 2002;112:281-92. Sarkar S et al. J Bone Miner Res.2002;17:1-103. Riggs BL, Melton L J lll. J Bone Miner Res. 2002;17:11-413骨量概念的演變進一步資料分析結果FIT=Fracture骨質量 VS 骨密度骨轉換率損傷程度有機基質質量礦化質量微結構BMD14骨質量 VS 骨密度骨轉換率損傷程度有機基質質量礦化質量微結骨質量骨量微結構骨轉換微小損傷累積礦化臨床標準?骨量骨轉換微結構2000 19902010200515骨質量骨量微結構臨床標準?2

8、000 199020102005骨的結構、有機基質、礦化及強度骨結構和有機基質很重要，BMD反映的是骨的礦化正常的蜂窩狀小梁骨骨質疏松的小梁骨16骨的結構、有機基質、礦化及強度骨結構和有機基質很重要，BMD骨量丟失的機制骨重建單位： 是骨的基本代謝單位，106瞬間處于 （BRU） 活動狀態激 活 率： 單位時間內骨表面新出現的BRU數， 激活率高，骨轉換快骨重建負平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的骨量。暫時性骨丟失：BRU吸收期短，形成期長，二者的 時間差使每個BRU出現暫時骨丟失。17骨量丟失的機制骨重建單位： 是骨的基本代謝單位，106瞬間NIH (National Institutes

9、of Health) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795.骨質疏松癥: 新定義骨強度受損為特征的骨骼疾病，導致骨折危險性增加骨強度主要包括兩個方面：骨量（骨密度）和骨質量骨質量包括微結構、骨轉換率、損傷積累 (例如, 微骨折)、骨質強度和礦化情況18NIH (National Institutes of He吸收深度平均厚度骨質疏松的發病機制過度的骨重建破壞結構、影響膠原合成和基質礦化骨重建過程：破骨細胞激活前后成骨細胞19吸

10、收深度平均厚度骨質疏松的發病機制過度的骨重建破壞結構、影響骨質疏松發病的決定因素骨量峰值低快速骨丟失骨量降低骨力學強度下降骨折危險性骨結構退行性改變疲勞性操作骨小梁斷裂骨細胞死亡速率增加骨細胞修復能力下降20骨質疏松發病的決定因素骨量峰值低快速骨丟失骨量降低骨力學強度骨質疏松癥的診斷和治療21骨質疏松癥的診斷和治療23 老年骨質疏松的發病率（年齡60歲）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨質疏松性骨折的發生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %骨質疏松流行病學我國的統計資料22 老年骨質疏松的發病率（年齡60歲）：骨質疏松流行病學我骨質疏松特點 年齡相關性 在婦女

11、更常見 低骨量 骨組織微觀結構退化 骨脆性增加 骨折危險性增加23骨質疏松特點 年齡相關性252426骨質疏松診斷標準WHO的BMD診斷分類： 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量減少：BMD=骨峰值（青年成人平均值） -（1SD-2.5SD) 骨質疏松：BMD骨峰值-2.5SD 嚴重骨質疏松：BMD 60歲男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低轉換為主松質骨, 皮質骨同時髖部絕經后骨松 老年骨質疏松27原發性骨質疏松分類及特點年齡50 - 55歲 60歲絕經后絕經后骨質疏松的發病機理雌激素缺乏骨對PTH敏感性骨膠原的轉換、成熟 骨吸收骨鹽的含量 血CaPTH 1

12、,25(OH)2D3腸Ca吸收 負鈣平衡 骨質疏松28絕經后骨質疏松的發病機理雌激素缺乏骨對PTH敏感性骨膠原的老年骨質疏松癥的發病機理戶外活動減少，紫外線照射減少維生素D攝入減少肝腎功能減退，羥化酶減少1,25(OH)2VitD3減少肌力下降，神經肌肉協調下降血鈣濃度下降甲狀旁腺激素上升骨吸收增加骨質疏松骨礦化減少骨基質形成減少轉化生長因子下降骨形成減少骨 折易跌倒29老年骨質疏松癥的發病機理戶外活動減少，紫外線照射減少維生素D繼發性骨質疏松癥內分泌疾病 柯興氏病、性腺機能減退、糖尿病、甲亢等血液系統疾病 多發性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、貧血等慢性疾病 慢性肝病、腎病、慢性多關節病等先天性疾病

13、 骨形成不全、高胱氨酸尿癥等廢用性 全身性（長期臥床、肢體癱瘓）、局部性藥物 抗驚厥病、類固醇藥、噻嗪類藥物等可由下列疾病或藥物引起30繼發性骨質疏松癥內分泌疾病 柯興氏病、性腺機能減退、糖臨床表現 腰背疼痛: 最常見、最主要 身長縮短，駝背: 主要是椎體前部 骨折： 其中以髖部骨折最為嚴重31臨床表現 腰背疼痛: 最常見、最主要33骨質疏松癥患者發生骨痛的情況58.4%41.6%32骨質疏松癥患者發生骨痛的情況58.4%41.6%343335骨質疏松癥患者發生骨折的情況79.8%20.2%34骨質疏松癥患者發生骨折的情況79.8%20.2%36主要的骨質疏松性骨折皮質骨小梁骨小梁骨主要骨骼類

14、型213141女男756555年齡（歲）髖部椎骨Colles骨 折 類 型35主要的骨質疏松性骨折皮質骨小梁骨小梁骨主要骨骼類型213絕經后骨量丟失年齡相關的骨量丟失低骨量峰值其它危險因素低骨量非骨骼因素（跌倒傾向）骨質量（結構）骨折骨質疏松骨折的決定因素36絕經后年齡相關的低骨量峰值其它危低骨量非骨骼因素骨質量骨折骨骨質疏松診斷方法 X線攝片測量 光子吸收儀 雙能量X線骨密度吸收儀 Q-CT（定量CT）測量法 定量超聲測量法 骨形態計量學測量法 MicroCT骨量測定法37骨質疏松診斷方法 X線攝片測量骨量測定法39缺乏雌激素婦女，決定是否進行治療放射學上椎骨異常和/或骨質減少的病人，為了證

15、實或排除骨質疏松癥正在治療的骨質疏松病人，為了監控骨量的變化長期接受糖皮質激素治療的病人患有無癥狀的原發性甲狀旁腺機能亢進或伴有高危的骨質 疏松或其他疾病的病人骨量測定的主要指征38缺乏雌激素婦女，決定是否進行治療骨量測定的主要指征40主要的骨量測定技術5-103-5300-100020-30分別測量椎體中的松質骨和皮質骨X線定量計算機斷層掃描（OCT ）91-255-10腰椎、股骨、近端、周圍骨雙能X線雙能X線吸收法（DXA）3133.5尺骨、橈骨、跟骨單能X射線單能X線吸收法（DXA）8-103-55局部20-45全身40-60腰椎、髖部及全身同位素（釓153）雙能射線雙光子吸收法（DPA

16、）21-255-10尺骨、橈骨同位素（1125）單能射線單光子吸收法（SPA）準確度（%）精確度（%）放射劑量（毫倫琴）掃描時間（分）測定部位照射源技術39主要的骨量測定技術5-103-5300-1000分別測量椎體4042骨質疏松診斷方法1）骨的合成代謝指標：PICP（I型原膠原羥基端延長肽），PINP（I型原膠原氨基端延長肽），bALP（骨堿性磷酸酶），BGP（血清骨鈣素）等2）骨的分解代謝指標：HOP（尿羥脯氨酸），PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿鈣/肌肝比值等生化診斷方法41骨質疏松診斷方法1）骨的合成代謝指標：PICP（I型原膠原羥

17、人口老齡化 我國大于60歲的老人達1億多，已超過總人口的10% 中國人均壽命延長至70歲，已進入老齡社會防治骨質疏松癥的必要性42 人口老齡化防治骨質疏松癥的必要性44防治骨質疏松性骨折骨質疏松性骨折的治療 骨折的外科處理 骨質疏松癥的治療骨質疏松性骨折的預防 骨質疏松癥的治療 增強老年人肌力和神經肌肉協調性，預放跌倒、損傷43防治骨質疏松性骨折骨質疏松性骨折的治療骨質疏松性骨折的預防4臨床目標 緩解疼痛 增加骨密度 降低骨折發生率骨質疏松治療目標根本目標根據骨轉換狀態，調節骨代謝，使骨形成 骨吸收44臨床目標骨質疏松治療目標根本目標46骨質疏松癥的治療原則1、預防性治療2、及早發現、及早治療

18、、減少骨折發生率3、減少傷殘、康復治療4、在鑒別診斷基礎上治療個體化5、目前尚無使骨質疏松骨骼恢復其最高骨量 和骨質量的治療45骨質疏松癥的治療原則1、預防性治療47骨質疏松治療藥物的分類抑制骨吸收的藥物 增加骨量的藥物 改善骨質量的藥物降鈣素 氟化物 降鈣素雌激素 同化類固醇激素 活性VD衍生物活性VitD衍生物 孕激素 PTH片段雙磷酸鹽 PTH片段 第2、3代雙磷酸鹽 生長激素 骨生長因子46骨質疏松治療藥物的分類抑制骨吸收的藥物 增加骨量的藥物 絕經60歲絕經期骨質疏松65歲骨吸收抑制劑骨形成促進劑原發性骨質疏松癥藥物選擇原則老年骨質疏松年齡Source: Osteoporosis a

19、nd Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle骨轉換率正常低下增高47絕經60歲絕經期骨質疏松65歲骨吸收抑制劑骨形成促進劑原發性原發性骨質疏松癥藥物選擇原則Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle 老年人骨質疏松是以低轉換為主的骨質疏松，骨形成和骨吸收均降低，但骨形成的降低大于骨吸收的降低，導致骨代謝負平衡，因此應該以促進骨形成藥物治療為主 絕經后骨質疏松是以高轉換為主的骨質疏松，骨形成和骨吸收均增高，但骨吸收的增加大于骨形成的增加，導

20、致骨代謝負平衡，因此應該以抑制骨吸收藥物治療為主48原發性骨質疏松癥藥物選擇原則Source: Osteopor骨質疏松癥的診斷和治療程序是否危險性識別骨量、骨質量測定是否存在危險選擇預防或治療飲食鍛煉藥物治療鈣制劑VD制劑鮭魚降鈣素其它藥物雌激素常規預防和再評價定期預防49骨質疏松癥的診斷和治療程序是否危險性識別骨量、骨質量測定是否骨質疏松療效的評估骨密度是一個必要、但局限的判斷標準骨密度降低可以提示骨折的危險，但提高骨密度并不意味就能減少骨折評估的最終和最精確的標準是骨折發生率，它受骨量和骨質量兩方面的影響50骨質疏松療效的評估骨密度是一個必要、但局限的判斷標準52骨 質 疏 松 的 預

21、防預防的關鍵是年輕時獲得一個高的峰值骨量合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D適量戶外運動以便提高維生素D的活化，并且增加肌力，增加骨骼負荷，維持骨量51骨 質 疏 松 的 預 防預防的關鍵是年輕時獲得抑制破骨細胞的藥物：雙磷酸鹽 降鈣素 雌激素 選擇性雌激素受體調節劑促進成骨細胞的藥物：氟制劑作用于骨礦化的藥物：活性維生素D 鈣劑等藥物按作用機理分類52抑制破骨細胞的藥物：雙磷酸鹽藥物按作用機理分類541、快速 -降低骨轉換率 -提高骨密度 -降低骨折發生率2、有效 -降低全身所有部位骨折發病率3、可靠 -長期應用療效可靠 -安全，副作用少理想的骨質疏松藥物531、快速理想的骨質疏松藥物55雙 磷

22、 酸 鹽54雙 磷 酸 鹽56選擇性結合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細胞的活性，從而減少骨量吸收二磷酸鹽的作用機制平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時當二磷酸鹽治療使骨量獲得持續的凈增加，使骨量趨于恢復正常。55選擇性結合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細胞的活性，從而減少骨-Q4，1995：10mg治療絕經后婦女骨質疏松癥-Q4，1995：40mg治療Pagets病-Q2，1997：5mg預防絕經后骨質疏松癥-Q3，1999：5mg/10mg預防及治療皮質激素引起的 骨質疏松癥-Q4，2000：10mg治療男性骨質疏松癥FDA已批準的適應癥（以福善美為例）56-Q4，1995：10mg治療絕經后婦

23、女骨質疏松癥FDA已批二磷酸鹽治療的新策略表現在兩個方面-其一是間歇用藥-其二是靜脈途徑用藥57二磷酸鹽治療的新策略表現在兩個方面-其一是間歇用藥59-2001年福善美70mg/周研究結果發布：其效果與安全性等同于10mg/日，極大提高了患者的依從性。-依本磷酸鈉是一個更強效，可口服及靜脈使用的含氮基團二磷酸鹽，展示了該類藥物臨床應用的新前景。二磷酸鹽治療新應用舉例58-2001年福善美70mg/周研究結果發布：其效果與安全性等-依本磷酸鈉是一種強效的含氮基團二磷酸鹽-依本磷酸鈉促進了： 1.長給藥間期抗骨質疏松用藥方案的發展 2. 快速靜脈注射用藥途徑在臨床的運用-目前有一項臨床研究課題正在

24、研發持續（每日）和間歇給藥的依本磷酸鈉口服制劑，同時亦觀察了間歇靜脈注射依本磷酸鈉在臨床的應用。依本磷酸鈉：介紹59-依本磷酸鈉是一種強效的含氮基團二磷酸鹽依本磷酸鈉：介紹61-依本磷酸鈉較既往的二磷酸鹽作用強2-500倍-即使使用很大的劑量也不會損害骨的礦化-劑量依賴性地保護骨量和骨強度,同時防止骨結構的脆弱-在代謝性骨病治療中保護骨強度和骨的完整性-增加骨量和骨密度的同時,維持或輕度提高骨質量-可用于間歇給藥治療方案-其療效取決于累積劑量,而不是給藥頻率.依本磷酸鈉：臨床前期總結60-依本磷酸鈉較既往的二磷酸鹽作用強2-500倍依本磷酸鈉：臨三、HRT 和 SERMS S elective

25、electiveEE strogenstrogenRR eceptoreceptorMM odulatorodulator非激素類藥物非激素類藥物與雌激素受體結合與雌激素受體結合對某些組織具有雌激素樣作用對某些組織具有雌激素樣作用阻斷雌激素對某些組織的作用阻斷雌激素對某些組織的作用S H electiveormoneER strogeneplacementRT eceptorreatment61三、HRT 和 SERMS S electiveelecti-HRT：雌激素、雌孕激素、雄激素-替代治療的詮釋：利弊爭議大-SERM：藥物本身不是激素類，但能與雌激素受體結合，具有組織特異性，在一些組織

26、有類雌激素作用。62-HRT：雌激素、雌孕激素、雄激素64從WHI研究結果中得到的警示-HRT不作為預防心血管疾病的措施-臨床上應用HRT一定要權衡利弊: 權衡利弊要全面 權衡利弊要個體化,針對每個婦女作出決策63從WHI研究結果中得到的警示-HRT不作為預防心血管疾病的措-對每位HRT的婦女要弄清：該患者需不需要,能不能用，用藥的目的是否恰當，用什么方式、藥品、劑量及給藥途徑，何時開始用，用多久以及如何制定監測計劃64-對每位HRT的婦女要弄清：該患者需不需要,能不能用，用藥的-對WHI結果各國專家在發出警示的同時均紛紛發表述評及指導性意見，我國為此召開北京專家研討會，得出以下建議。WHI是

27、眾多研究中的一個。WHI的設計是一大規模、雙盲、隨機對照的臨床實驗研究，主要目的是研究HRT與心血管疾病和乳腺癌發病風險的關系，并沒有全面總結HRT的益處。65-對WHI結果各國專家在發出警示的同時均紛紛發表述評及指導性WHI的研究中，ERT（單用倍美力0.625mg組）因沒有發現乳腺癌和心血管疾病的相對風險增加，實驗仍在進行中，只是停止了連續聯合雌孕激素組（倍美力0.625mg+安宮黃體酮2.5mg）。孕激素對乳腺和心血管的作用還有待深入研究。66WHI的研究中，ERT（單用倍美力0.625mg組）因應用HRT必須權衡利弊 益處：改善更年期癥狀，泌尿生殖道癥狀 ，骨質疏松預防等。 風險：長期

28、應用（4年）,須考慮相對風險67應用HRT必須權衡利弊69HRT從絕經早期開始使用,可能收益更大目前,HRT對改善絕經后婦女的絕經期癥狀 是其他藥物無法替代的,應在嚴格掌握適應 癥及禁忌癥下應用.68HRT從絕經早期開始使用,可能收益更大70使用任何HRT的藥物都應堅持規范化的監測.HRT應用要個體化.包括劑量,配伍方案,使用 時間等需遵循個體化的原則69使用任何HRT的藥物都應堅持規范化的監測.71雷洛昔芬：一種SERM雷洛昔芬的3維模式拮抗雌激素 子宮 乳腺苯駢噻吩結構雌激素激動劑 骨 血脂 血管內皮 中樞神經系統基本的側鏈70雷洛昔芬：一種SERM雷洛昔芬的3維模式拮抗雌激素苯駢噻吩結

29、總 結骨4年內使第一次椎體骨折的風險下降49%使即往有骨折的婦女再次發生椎體骨折的風險下降34%第1年時使新發臨床椎體骨折的風險下降68%BMD MORE試驗中浸潤性乳腺癌的風險下降72%乳腺心血管 改善心血管危險因素LDL HDL TG 不增加C反應蛋白子宮 不引起子宮內膜增生 不增加子宮內膜癌的風險 bleeding71 總 結骨4年內使第一次椎體骨折的風險下降49% MOR適應征Ettinger B. J Bone Miner Metab. 2000;18:299-304 患者375歲婦女有痛性椎體壓縮性骨折有跌倒史，即往有腕部骨折BMD降低身高縮短4 cm從未用過雌激素二膦酸鹽 65歲

30、婦女 絕經后 身體健康 無停經癥狀 BMD T-值為 -2.6 身高縮短3 cm 椎體契型變化 患者2雷洛昔芬患者150歲女性自然停經有血管舒縮癥狀由于乳腺痛和腹脹而停用HRT小劑量雌激素72適應征Ettinger B. J Bone Miner M三、降鈣素的治療 治療骨質疏松性骨痛起效快、療效好是其顯著的臨床特點。73三、降鈣素的治療 治療骨質疏松性骨痛起效快、療降鈣素的鎮痛作用機理作用于中樞神經抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素？調節神經細胞內鈣離子濃度？升高-內啡肽74降鈣素的鎮痛作用機理作用于中樞神經抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素疼痛導致骨質疏松的惡性循環 疼痛 骨折 骨

31、吸收 增加 病情 加重骨質疏松惡性循環 活動減少 臥床75疼痛導致骨質疏松的惡性循環 疼痛 骨吸收 病情密鈣息給藥途徑及推薦劑量1疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈注射靜滴經鼻吸入骨質疏松癥每日或 隔日50-100IU，具體按照疾病的嚴重性。每日或 隔日50-100IU，具體按照疾病的嚴重性。100-200IU/日，或隔日200IU經鼻吸入。(單次或分次給藥，具體根據病人的反應)急性胰腺炎300IU/24小時，靜滴，連續使用6天76密鈣息給藥途徑及推薦劑量1疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈密鈣息給藥途徑及推薦劑量2疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈注射靜滴經鼻吸入Pagets骨病每日或隔日1

32、00IU，(具體按照疾病的嚴重性和治療方案)至少連續使用3個月，如有必要可以延長使用時間。200IU/日，或隔日200IU經鼻吸入。(單次或分次給藥)至少連續使用3個月，如有需要可以延長使用時間。在某些患者治療開始時，可能需要每日分次給予400IU密鈣息每日或隔日100IU，(具體按照疾病的嚴重性和治療方案)至少連續使用3個月，如有必要可以延長使用時間。77密鈣息給藥途徑及推薦劑量2疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈密鈣息給藥途徑及推薦劑量3疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈注射靜滴經鼻吸入溶骨和或骨質缺乏相關的骨痛每日100-200IU，分次注射。直至取得滿意的療效。每日100-200IU，

33、分次注射。直至取得滿意的療效。200-400IU/日，分次經鼻吸入。100-200IU/日，緩慢靜滴痛性營養障礙開始100IU/日24周,然后根據臨床進程隔日100IU 6周開始100IU/日24周,然后根據臨床進程隔日100IU 6周200IU/日24周(單次用藥),然后根據臨床進程隔日給200IU 6周78密鈣息給藥途徑及推薦劑量3疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈密鈣息給藥途徑及推薦劑量4疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈注射靜滴經鼻吸入急性高鈣血癥5-10IU/公斤體重/日，緩慢靜注。全日劑量分24次給藥。5-10IU/公斤體重/日,靜滴時間不少于6小時慢性高鈣血癥5-10IU/公斤體

34、重/日，分12次給藥。5-10IU/公斤體重/日，分12次給藥。200-400IU/日，每次可以給藥200 IU經鼻吸入79密鈣息給藥途徑及推薦劑量4疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈密鈣息的副作用胃腸道癥狀頭暈、嘔吐、腹痛、腹瀉、血管癥狀注射部位癥狀腎臟癥狀過敏癥狀面部及手心的潮紅發熱，極度興奮注射部位紅斑及疼痛 尿頻、尿多罕見有患者出現過敏反應口腔金屬異味感80密鈣息的副作用胃腸道癥狀頭暈、嘔吐、腹痛、腹瀉、血管癥狀注射QUEST研究鮭魚降鈣素對骨質量的作用Quantitative Effects of Salmon Calcitonin TherapyOP研究的里程碑-HMRI研究鮭魚降

35、鈣素對微結構作用的先驅試驗81QUEST研究鮭魚降鈣素對骨質量的作用QuantitatiQUEST: 研究目的評價鮭魚降鈣素（密蓋息鼻噴劑）對骨質量的作用研究評價骨質量的方法學以驗證骨質量的假設82QUEST: 研究目的評價鮭魚降鈣素（密蓋息鼻噴劑）對骨質QUEST研究：相關參數骨質量： - 磁共振成像 (MRI)：腕部、髖部、跟骨 - 骨活檢：組織形態學檢查 - 活檢骨標本的顯微CT成像骨量： - DEXA 檢測腕部、椎體、髖部、跟骨四部位BMD骨轉換： - 血清 CTx, 血清 NTx, 尿 NTx, 血清 BSAPMRI: 磁共振成像; DEXA: 雙能X線吸收儀; CTx: I型膠原C

36、終端肽; NTx: I型膠原N終端肽, BSAP: 骨特異性堿性磷酸酶 83QUEST研究：相關參數骨質量：MRI: 磁共振成像; DEQUEST 研究: 椎骨 BMDDEXA 結果鮭魚降鈣素安慰劑與基線值比較的平均變化（%）84QUEST 研究: 椎骨 BMDDEXA 結果鮭魚降鈣素QUEST 研究: 血清骨生化標記物檢驗結果*p 0.05 與基線值比較-25.0-20.0-15.0-10.0-5.00.0CTxNTxBSAP*CTxNTxBSAP與基線值比較平均值的變化（%）85QUEST 研究: 血清骨生化標記物檢驗結果*p 0.骨質量橈骨遠端骨微結構區域 1 距遠端終板7mm每一區域層

37、厚為 2.5 mm, 符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區域 1區域 2區域 3區域 4MRI 橈骨遠端檢測86骨質量橈骨遠端骨微結構區域 1 距遠端終板7mm區域 1M橈骨遠端MRI:骨小梁骨容量24 個月時骨小梁骨容量的平均變化 (BV/TV)區域 1區域 2區域 3區域 4組間比較及各自基線值的比較: *p 0.05; *p 0.005 -14.0-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p = 0.03 p = 0.02 *鮭魚降鈣素安慰劑與基線值比較的平均變化（%）87橈骨遠端MRI:骨小梁骨容量24 個月時骨小梁骨容量的平均變橈骨遠端MRI:骨小

38、梁數量組間及各自基線值的比較: *p 0.01; *p 0.005-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p = 0.01 p = 0.01 p = 0.049 區域 1區域 2區域 3區域 4*鮭魚降鈣素安慰劑與基線值比較的平均變化（%）24 個月時骨小梁數量的平均變化88橈骨遠端MRI:骨小梁數量組間及各自基線值的比較: *p 橈骨遠端MRI: 骨小梁分離度24 個月時骨小梁分離度的平均變化-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.016.0 p = 0.01 p = 0.01 區域 1區域 2區域 3區域 4*鮭魚降

39、鈣素安慰劑與基線值比較的平均變化（%）組間比較（與各自基線值的變化）: *p 0.05; *p 0.005 89橈骨遠端MRI: 骨小梁分離度24 個月時骨小梁分離度的平均區域 1區域 2區域 3區域 4*-5.0-4.0-3.0-2.0-1.00.01.02.03.0鮭魚降鈣素安慰劑橈骨遠端MRI: 骨小梁厚度24 個月時骨小梁厚度的平均變化與基線值比較的平均變化（%）組間比較（與各自基線值的變化）: *p 0.05; 90區域 1區域 2區域 3區域 4*-5.0-4.0-3.0橈骨遠端MRI與腰椎BMD對比LS: 腰椎-0.50.00.51.01.52.02.53.0組1: 椎體 BMD

40、 降低組2: 椎體BMD 升高橈骨遠端區域 1骨小梁數目MRI檢測反映腰椎骨密度與基線值比較的平均變化（%）鮭魚降鈣素安慰劑91橈骨遠端MRI與腰椎BMD對比LS: 腰椎-0.50.00.橈骨遠端區域4骨小梁數目MRI檢測反映腰椎骨密度LS: 腰椎橈骨遠端MRI反映腰椎BMD與基線值比較的平均變化（%） 組1: 椎體 BMD 降低組2: 椎體BMD 升高-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.0鮭魚降鈣素安慰劑92橈骨遠端區域4骨小梁數目MRI檢測反映腰椎骨密度LS: 腰椎T2*延遲時間T2* 延遲時間是骨密度和微結構的綜合性檢測指標T2* 延遲時間受以下因素影響 - 骨小梁

41、密度（骨成分） - 骨小梁數量 , 分離度 及厚度 (空間分布) - 骨小梁定位T2* 延遲時間減少反映骨密度增加和/或微結構性狀改善93T2*延遲時間T2* 延遲時間是骨密度和微結構的綜合性檢測指髖部各區域 T2*分析股骨頸Wards 三角區轉子上區域轉子下區域94髖部各區域 T2*分析股骨頸Wards 三角區轉子上區域轉髖部MRI 檢測-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.0股骨頸Wards 三角轉子上區域轉子下區域*p = 0 .0049鮭魚降鈣素安慰劑24個月時T2*延遲時間的平均變化與基線值比較的平均變化（%）組間比較（與各自基線值的變化）: *

42、p 0.05; *p 0.005 95髖部MRI 檢測-6.0-4.0-2.00.02.04.06QUEST研究： 結論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結果：改善腕部骨質量 (與安慰劑對照) 。即： 腕部MRI體內檢測證實骨小梁骨容量、數量及分離度等的改善改善髖部骨質量 (與安慰劑對照) 。由T2*延遲時間顯示，股骨頸、轉子上下區域均獲改善，轉子下區域與安慰劑組比較具有統計學顯著差異MRI檢測顯示：無論BMD是否有變化，密蓋息均能夠改善骨質量 96QUEST研究： 結論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結果：QUEST研究： 結論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結果：腰椎BMD 增加0.8%（P=ns

43、）血清 CTx檢測顯示，骨吸收減少 24% (p0.05)與安慰劑組比較，骨形成指標沒有變化 (血清 BSAP)組織形態學檢查確認了密蓋息對骨的安全性，骨骼保持正常形態且無對骨生長和礦化不利的跡象97QUEST研究： 結論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結果：QUEST 研究: 結論本研究作為迄今第一個針對抗骨吸收藥物對于骨小梁微結構作用的人體試驗，可能部分地解釋了鮭魚降鈣素鼻噴劑對骨質量的作用機制MRI 可量化性檢測骨小梁的微結構， 該技術在因后骨質疏松癥的診斷和治療中可具有重要意義98QUEST 研究: 結論本研究作為迄今第一個針對抗骨吸收藥物QUEST研究的進一步探討: 橈骨遠端和髖部高分

44、辨率MRIMRI 數據解釋了同區域內和不同區域間骨微結構的異質性MRI 數據顯示了安慰劑組（單純補充鈣劑組）內骨微結構的退化和骨丟失現象 MRI 數據顯示了鮭魚降鈣素鼻噴劑可保護和改善骨小梁微結構（與安慰劑相比）今后將會出現更高分辨率的MRI，使我們在了解骨量的同時可以形象地觀測骨質量99QUEST研究的進一步探討: 橈骨遠端和髖部高分辨率MRI鮭魚降鈣素的安全性具有與安慰劑類似的安全性和安全性鮭魚降鈣素的順應性良好100鮭魚降鈣素的安全性具有與安慰劑類似的安全性和安全性102四、鈣與維生素D 鈣制劑：碳酸鈣、枸櫞酸鈣、牛奶中的鈣合稱三大鈣源鈣含量：碳酸鈣：40 磷酸鈣：2338氯化鈣：27

45、枸櫞酸鈣：21乳酸鈣：13 葡萄糖酸鈣：9101四、鈣與維生素D 鈣制劑：103鈣劑與胃腸功能-能在胃腸道自然溶解：如牛奶中鈣和枸櫞酸鈣等，老年人胃酸低較適合此類鈣劑。-溶解如需胃酸條件，則限制老年人及胃酸低的患者的利用，例如碳酸鈣等。-枸櫞酸鈣的服藥時間可以在胃排空時服用-碳酸鈣制劑最好餐中服用，胃酸和食物中酸可助其溶解102鈣劑與胃腸功能-能在胃腸道自然溶解：如牛奶中鈣和枸櫞酸鈣等，鈣劑與進餐-枸櫞酸鈣不受食物中草酸鹽、磷酸鹽等物質抑制鈣離子吸收的影響，也不存在鈣離子妨礙事物中鐵吸收的弊病。-需要胃酸溶解的碳酸鈣制劑最好不在空腹服藥，而應在餐中服用。103鈣劑與進餐-枸櫞酸鈣不受食物中草酸

46、鹽、磷酸鹽等物質抑制鈣離鈣劑結合酸根溶解后的作用-無機酸酸根中： 碳酸根可產生二氧化碳氣體 磷酸根提供磷 氯離子產酸-有機酸酸根中： 葡萄糖酸、乳酸、醋酸等的利害關系小 枸櫞酸酸根在尿中的濃度升高可以抑制 尿中鈣離子在腎實質內形成結石104鈣劑結合酸根溶解后的作用-無機酸酸根中：106鈣劑生物利用度-定義：含相同量元素鈣的不同制劑，口服后血鈣升高值大者，稱為鈣劑的生物利用度高。-枸櫞酸鈣和牛奶中的鈣優于碳酸鈣-服法：同一種鈣劑（如：600mg元素鈣的 碳酸鈣）一日兩次分服，比一次頓服的腸吸 收更佳。105鈣劑生物利用度-定義：含相同量元素鈣的不同制劑，口服后血鈣提倡牛奶中鈣-含鈣豐富，225ml牛奶中含元素鈣大約 300 mg-優良的生物利用度-早晨空腹或餐前服用不受食