1、高血壓病患者健康管理課件高血壓病患者健康管理課件 1. 人群分類 一般人群：健康促進(jìn) 高危人群：個(gè)性化的行為干預(yù) 患 者：行為干預(yù)和臨床治療2. 體質(zhì)指數(shù)(BMI) 體重(Kg)/身高(m2) 體重過低： 18.5 體重正常： 18.5-23.9 超 重： 24.0-27.9 肥 胖: 28一、相關(guān)知識(shí)2 1. 人群分類一、相關(guān)知識(shí)4 3.高危人群-高血壓 （1）年齡 35歲（2）正常高值血壓（SBP:130-139或DBP:85-89）（3）超重且中心型肥胖 BMI24(Kg/m2 腰圍男90cm，女85cm)（4）過量飲酒（每日飲白酒2兩者）（5）膳食高鹽（6）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬，

2、發(fā)病 50歲） 3.高危人群-高血壓高血壓患者的健康管理4高血壓患者的健康管理6健康管理 建立在對(duì)個(gè)體患某些慢性病的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，即針對(duì)個(gè)人的行為危險(xiǎn)因素和疾病狀況，進(jìn)行行為指導(dǎo)和臨床干預(yù)，對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防、治療和控制相結(jié)合的綜合措施。 優(yōu)點(diǎn)：調(diào)動(dòng)積極性、患者、醫(yī)生建立交流平臺(tái)5健康管理7 高血壓流行的一般規(guī)律（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；6 高血壓流行的一般規(guī)律8（5）飲食習(xí)慣 鹽、飽和脂肪攝入越高，

3、血壓水平越高 大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者（6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān) 經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；（7）患病率與肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān) 與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；（8）遺傳、種族、民族7（5）飲食習(xí)慣 9高血壓的危險(xiǎn)因素 國際公認(rèn)體重超重（BMI24）或腹型肥胖（男85cm、女80cm）飲酒膳食高鈉鹽其他研究： 高血脂、遺傳、缺乏體力活動(dòng)、鈣8高血壓的危險(xiǎn)因素 國際公認(rèn)10血壓水平的定義和分類9血壓水平的定義和分類11影響預(yù)后的因素心血管病危險(xiǎn)因素 1-3級(jí)高血壓、年齡55 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管病家族史、肥胖 缺乏運(yùn)動(dòng)靶器官損害: 左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、腎臟損害并

4、存的臨床情況： 腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變、糖尿病10影響預(yù)后的因素心血管病危險(xiǎn)因素12按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后11按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后13可歸因于高血壓的疾病高血壓主動(dòng)脈瘤破裂下肢壞疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血壓性腦病冠心病腦出血子癇、先兆子癇卒中失明慢性腎病12可歸因于高血壓的疾病高血壓主動(dòng)脈瘤破裂下肢壞疽心衰左室肥厚心高血壓治療危險(xiǎn)分層屬高危的，立即藥物治療屬中危的，則隨訪1個(gè)月內(nèi)，2次測量血壓 平均血壓140/90 開始藥物治療； 血壓140/90 繼續(xù)監(jiān)測血壓屬低危的，則隨訪3個(gè)月內(nèi)，多次測量血壓， 平均血壓140/90 考慮開始藥物治療 血壓140/9

5、0 繼續(xù)監(jiān)測血壓13高血壓治療危險(xiǎn)分層屬高危的，立即藥物治療15非藥物治療合理膳食：控制總熱量；減少膳食脂肪；低鹽 6g 多吃新鮮蔬菜和水果;增加膳食鈣攝入適量運(yùn)動(dòng)：35次/周，30分鐘/次 傍晚 適宜心率= 170 年齡控制體重：BMI（kg/m2）24 ； 腰圍：男性85cm；女性80cm戒煙限酒：限制飲酒，白酒1兩/日，葡萄酒2兩/日， 啤酒 5兩/日。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。14非藥物治療合理膳食：控制總熱量；減少膳食脂肪；低鹽 6g16高血壓非藥物治療的效果15高血壓非藥物治療的效果17一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查 1. 首診

6、測血壓： 35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診16一、服務(wù)對(duì)象182.（1）初步診斷 第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或） 舒張壓90mmHg 預(yù)約、復(fù)查 非同日3次 （2）確診：如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診 （3）納入管理： 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理 （4）轉(zhuǎn)診：可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。172.（1）初步診斷193. 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供 至少4次面對(duì)面的隨訪。183. 建議高危人群每半年至少測量1次

7、血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生（1）測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況收縮壓180和（或）舒張壓110；意識(shí)改變劇烈頭痛或頭暈惡心嘔吐視力模糊、眼痛心悸、胸悶喘憋不能平臥血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女 -處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況19（1）測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況21（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查（3）測量體重、心率，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）（4）詢問患者疾病情況和生活方式 心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況（5）了解患者服藥情況 20（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140

8、且 舒張壓90mmHg） 無藥物不良反應(yīng) 無新發(fā)并發(fā)癥 原有并發(fā)癥無加重的患者 -預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間21（三）分類干預(yù)23（2） 第一次血壓控制不滿意 收縮壓140 和（或）舒張壓90 藥物不良反應(yīng) 調(diào)整用藥-增加現(xiàn)用藥物劑量 - 更換或增加不同類的降壓藥物 -2周內(nèi)隨訪22（2） 第一次血壓控制不滿意24（3）轉(zhuǎn)診 連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意 藥物不良反應(yīng)難以控制 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 -2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 （4）有針對(duì)性的健康教育 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，下一次隨訪評(píng)估進(jìn)展 出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診23（3）轉(zhuǎn)診25（四）健康體檢 每年1次較全面的健康檢查，與隨訪相結(jié)

9、合 體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。-具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。24（四）健康體檢26三、服務(wù)流程-高血壓篩查流程圖25三、服務(wù)流程-高血壓篩查流程圖27三、服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖26三、服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖28 四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性（二）隨訪方式：門診、家訪、電話27 （三）發(fā)

10、現(xiàn)患者途徑就診發(fā)現(xiàn)：診療過程社區(qū)測量點(diǎn)：如藥店、醫(yī)院、居委會(huì)、 宣傳日高危人群篩查建立健康檔案收集社區(qū)確診患者信息 -有條件，參考中國高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理28（三）發(fā)現(xiàn)患者途徑30（四）發(fā)揮中醫(yī)藥作用（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案29（四）發(fā)揮中醫(yī)藥作用31五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血

11、壓患病率指標(biāo)）30五、考核指標(biāo)32（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。31（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的六、隨訪表填寫說明1隨訪服務(wù)-醫(yī)生填寫 健康體檢-健康體檢表2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2) 體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況 斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)超重或是肥胖 每次隨訪時(shí)測量體重 并指導(dǎo)患者控制體重正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?2六、隨訪表

12、填寫說明1隨訪服務(wù)-醫(yī)生填寫 健康體檢-健3生活方式指導(dǎo)日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0” 吸煙者寫出每天的吸煙量“支” 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0” 飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” 斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” 白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤， 啤酒1瓶，果酒4兩333生活方式指導(dǎo)35運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。 “次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃

13、“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。 34運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。 364輔助檢查 記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性 “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng) 服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。354輔助檢查377此次隨訪分類： 隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意” 血壓控制滿意，無其他異常“控制不滿意” 血壓控制不滿意，無其他異常“不良反應(yīng)” 存在藥物不良反應(yīng)“并發(fā)癥” 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。367此次